李 靜,李曉格,郭曉燕

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

羊水栓塞為產(chǎn)科急危重癥，病死率較高。目前，疾病發(fā)生的因素尚不明確，可能與胎兒或羊水中的抗原物質(zhì)進入母體血液循環(huán)而引發(fā)的過敏反應(yīng)相關(guān)[1]。而宮縮過強、高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、前置胎盤等均是疾病發(fā)生的重要誘發(fā)因素。不典型羊水栓塞患者臨床癥狀并不顯著，僅表現(xiàn)為呼吸短促、低血壓、心律失常等，隨著病情進展，嚴(yán)重者表現(xiàn)突然的低血壓、低氧血癥及凝血功能障礙，最終導(dǎo)致組織、器官衰竭而死亡。由于羊水栓塞發(fā)病較急，病程進展迅速，且輕癥患者在疾病早期癥狀并不明顯，易被忽略，嚴(yán)重威脅其生命安全[2]。因此，明確導(dǎo)致羊水栓塞疾病發(fā)生的因素，并采用相應(yīng)的預(yù)防干預(yù)措施，對預(yù)防和控制疾病發(fā)生、發(fā)展，保證產(chǎn)婦和新生兒安全具有重要意義[3]。本次研究選取在本院生產(chǎn)孕婦87例作為研究對象，分析羊水栓塞發(fā)生的主要特點及發(fā)生獨立危險因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性納入2018年8月1日～2020年8月1日產(chǎn)婦87例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床各項檢查符合順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的各項指征者；②既往身體健康，無心臟病史，無血栓栓塞病室及無出血性疾病病史者；③精神認(rèn)知功能正常，能進行正常的溝通和交流者；④能較好的配合研究者；⑤患者和家屬對本次研究均知情同意，并簽訂知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的同意和批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在一定凝血功能障礙者；②合并栓塞病史和出血病史者；③意識障礙、精神異常、認(rèn)知功能障礙、語言障礙者。年齡30～47(39.62±3.26)歲，孕周36～39(37.56±1.24)周；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦65例；有人流史38例，無人流史49例。將發(fā)生羊水栓塞者分為實驗組，未發(fā)生羊水栓塞者分為對照組。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 以問卷和查閱病歷的方式對產(chǎn)婦的信息和資料進行收集，收集的主要內(nèi)容包括產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)檢情況、既往產(chǎn)次、合并妊娠高血壓、合并妊娠糖尿病、人工破膜、米索前列醇應(yīng)用、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)、胎膜早破及術(shù)中急產(chǎn)情況。問卷均有調(diào)查者根據(jù)調(diào)查的實際情況自制，并設(shè)計調(diào)查中的相應(yīng)問題，問卷調(diào)查前應(yīng)統(tǒng)一為產(chǎn)婦及家屬講解調(diào)查目的、意義及問卷填寫方法，使其能掌握問卷填寫方法。調(diào)查者在統(tǒng)一時間將問卷發(fā)放至每例患者手中，囑其應(yīng)在規(guī)定的時間的填寫完畢，完畢由調(diào)查者確認(rèn)無誤后，將問卷統(tǒng)一回收。若部分產(chǎn)婦不方便填寫問卷，可由家屬為其逐一敘述問卷條目，代其填寫。本次共發(fā)放有效問卷90份，剔除調(diào)查過程中損壞和填寫錯誤的問卷，共回收有效問卷87份，回收有效率為96.67%。

1.2.2 疾病診斷方法 ①誘因判斷：在產(chǎn)婦生前伴有不同程度的陰道流血，并出現(xiàn)胎膜早破；產(chǎn)程中出現(xiàn)急產(chǎn)，需進行助產(chǎn)，出現(xiàn)上述等誘發(fā)癥狀，應(yīng)高度警惕羊水栓塞的發(fā)生。②表現(xiàn)診斷：在手術(shù)過程中或術(shù)后突然出現(xiàn)的憋氣、胸悶、大汗、煩躁不安等，同時出現(xiàn)血壓降低、心臟驟停、休克等較嚴(yán)重并發(fā)癥；觀察陰道持續(xù)流血不止、不凝固。③輔助實驗室診斷：積極搶救患者的同時，完善相應(yīng)的實驗室診斷，機體內(nèi)血小板計數(shù)進行性下降；凝血常規(guī)各項指標(biāo)均處于異常水平；檢測到破碎的紅細(xì)胞存在外周血圖片中；檢查靜脈血主要成分發(fā)現(xiàn)羊水成分[4]。

2 結(jié)果

2.1 本組羊水栓塞發(fā)生情況 納入的87例產(chǎn)婦中，有10例發(fā)生羊水栓塞，發(fā)生率為11.49%。

2.2 兩組羊水栓塞發(fā)生的相關(guān)因素比較 見表1。

表1 兩組羊水栓塞發(fā)生的相關(guān)因素比較[例(%)]

2.3 單因素變量賦值 見表2。

表2 單因素變量賦值

2.4 羊水栓塞發(fā)生的獨立危險因素 見表3。

表3 羊水栓塞發(fā)生的獨立危險因素

3 討論

羊水栓塞在臨床的發(fā)病率較低，但其相對妊娠高血壓、產(chǎn)后出血的風(fēng)險高，病死率也高，是造成產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。有研究顯示，產(chǎn)婦為多胎妊娠，在生產(chǎn)中出現(xiàn)過強的子宮收縮，胎膜早破、術(shù)中助產(chǎn)等異常狀況發(fā)生，增加羊水栓塞的發(fā)生率[5]。納入的87例產(chǎn)婦中，有10例發(fā)生羊水栓塞，發(fā)生率為11.49%。臨床特點：典型癥狀為突然出現(xiàn)的低氧血癥。并伴有憋氣、乏力、頭暈、心悸、麻木、胸痛、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、針刺樣感覺、呼吸急促等。單因素結(jié)果顯示，年齡、未按時產(chǎn)檢、合并妊娠高血壓、合并妊娠糖尿病、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)≥2次、胎膜早破、術(shù)中急產(chǎn)等均是羊水栓塞發(fā)生的相關(guān)因素；經(jīng)多因素Logistic 回歸分析法顯示，產(chǎn)次≥2次、人工破膜及米索前列醇應(yīng)用均是導(dǎo)致羊水栓塞的獨立危險因素。

3.1 分析羊水栓塞發(fā)生獨立危險因素發(fā)生機制

3.1.1 產(chǎn)次≥2次 隨著產(chǎn)次的增加，產(chǎn)婦子宮及相應(yīng)組織受到創(chuàng)傷次數(shù)增加，部分組織仍無法完全康復(fù)。部分產(chǎn)婦產(chǎn)后仍存在多種并發(fā)癥，加上家屬對產(chǎn)后康復(fù)相關(guān)知識和方法認(rèn)識不足，若在多次生產(chǎn)后，未進行充分的準(zhǔn)備和檢查再次妊娠，圍生期易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)各種合并癥，增加羊水栓塞的發(fā)生[6]。

3.1.2 人工破膜 人工破膜為產(chǎn)婦生產(chǎn)中人為干預(yù)撕破宮口處羊膜的方式，人工破膜的實施便于醫(yī)護人員對羊水顏色進行觀察，判斷宮縮強度，促進產(chǎn)程的加快，避免生產(chǎn)中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床常用的引產(chǎn)方法。但人工破膜時間不準(zhǔn)確，癥狀評估不準(zhǔn)確，易造成穿刺胎膜后血腫，血腫破裂后，羊水在破損位置進入血液循環(huán)，導(dǎo)致羊水栓塞的發(fā)生[7-8]。

3.1.3 米索前列醇應(yīng)用 米索前列醇為臨床常用的縮宮素，主要應(yīng)用在催產(chǎn)、引產(chǎn)、產(chǎn)后宮縮乏力引發(fā)的子宮出血。若藥物應(yīng)用時間、時機及劑量不準(zhǔn)確，易導(dǎo)致子宮肌肉在短時間內(nèi)強烈收縮，導(dǎo)致羊水自靜脈循環(huán)進入血液循環(huán)中，導(dǎo)致羊水栓塞的發(fā)生[9-10]。

3.2 羊水栓塞預(yù)防干預(yù)措施

3.2.1 產(chǎn)前預(yù)防干預(yù) 建立完善、針對產(chǎn)前羊水栓塞危險較高產(chǎn)婦的生育檔案，囑產(chǎn)婦定期進行產(chǎn)檢，并對其產(chǎn)檢情況進行詳細(xì)、仔細(xì)的記錄、制作孕產(chǎn)期保健手冊，強化產(chǎn)婦對圍生期相關(guān)知識的認(rèn)識。對符合自然分娩指征產(chǎn)婦，應(yīng)耐心為其講解自然分娩的優(yōu)點，鼓勵其進行順產(chǎn)。

3.2.2 產(chǎn)中預(yù)防干預(yù) 護理人員應(yīng)掌握羊水栓塞發(fā)生早期特點和體征，強化自身觀察產(chǎn)程的能力[11]。密切監(jiān)測產(chǎn)前、產(chǎn)中及產(chǎn)后各項生命體征指標(biāo)的水平，準(zhǔn)確記錄。遵醫(yī)囑規(guī)范、準(zhǔn)確、嚴(yán)格地使用縮宮素，并評估患者人工破膜的相應(yīng)指征，實施人工破膜前應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦當(dāng)前宮縮情況、宮頸擴張速度進行實施，并排除胎位不正和胎兒頭盆不正。在破膜前評估患者是否處于宮縮強烈期，若其宮縮較強烈，則嚴(yán)禁實施破膜[12]。而產(chǎn)婦在分娩中子宮收縮會增加羊膜腔的壓力，分娩中應(yīng)注意避免對產(chǎn)婦子宮和腹部位置進行強力按壓，避免靜脈血管破損，導(dǎo)致羊水進入血液循環(huán)[13]。

3.2.3 搶救護理干預(yù) 密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征變化，同時觀察臨床表現(xiàn)、體征，若出現(xiàn)心律加快、血壓下降、呼吸急促等反應(yīng)，應(yīng)及時報告醫(yī)生，協(xié)助其建立靜脈通路、用藥、氣管插管、抗休克護理等，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的監(jiān)測指標(biāo)，及時糾正產(chǎn)婦不良癥狀[14]。

綜上所述，羊水栓塞在發(fā)病后具有典型的臨床癥狀和特點，其中產(chǎn)次≥2次、人工破膜、米索前列醇的應(yīng)用等均是羊水栓塞發(fā)生的重要因素，臨床護理應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)，重視疾病發(fā)生主要因素，采取相應(yīng)預(yù)防干預(yù)措施同時，減少羊水栓塞的發(fā)生。