楊立芹，張志娜，安少紅

(定州市人民醫(yī)院 河北定州073000)

腦卒中屬于常見(jiàn)的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其以發(fā)病突然、局灶性神經(jīng)功能缺損為主要特征[1-2]。目前，對(duì)急診腦卒中患者而言最有效的治療方式之一為溶栓治療，但溶栓治療存在嚴(yán)格的時(shí)間窗限制。急診腦卒中溶栓綠色通道是根據(jù)我院科室情況制訂、展開(kāi)的綠色通道流程，以期在救治急診腦卒中患者時(shí)縮短救治時(shí)間。曾建平等[3]學(xué)者研究認(rèn)為，急診腦卒中溶栓綠色通道通過(guò)利用高效、快速的救治流程，有效改善急診腦卒中患者預(yù)后。但在急診腦卒中溶栓綠色通道的應(yīng)用中仍存在一定不足，可繼續(xù)優(yōu)化。組織協(xié)調(diào)管理模式是一種在采用各種管理理論和協(xié)調(diào)理論的基礎(chǔ)上，通過(guò)商談、約定、協(xié)議等方式，對(duì)參與目標(biāo)的各個(gè)部門、個(gè)體及周邊環(huán)境進(jìn)行合理協(xié)調(diào)，達(dá)到互相配合、保持一致的狀態(tài)，以提升目標(biāo)效率的管理方法[4]。本文旨在探討組織協(xié)調(diào)管理模式在急診腦卒中溶栓綠色通道中的應(yīng)用及效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年8月1日～2020年8月31日我院收治的80例急診腦卒中溶栓患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②行溶栓治療者；③年齡18～80歲者；④患者家屬充分知情同意，簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失者；②合并惡性腫瘤者；③合并嚴(yán)重精神疾病無(wú)法配合治療者；④昏迷或存在嚴(yán)重卒中癥狀者；⑤發(fā)病時(shí)間>4.5 h者；⑥近3個(gè)月存在腦梗死、心肌梗死病史者；⑦既往存在顱內(nèi)出血、頭顱外傷、頭顱手術(shù)史者；⑧妊娠期、哺乳期婦女；⑨凝血功能異常者。將2018年8月1日～2019年8月31日收治的40例患者作為對(duì)照組，男27例、女13例，年齡(58.79±8.78)歲；發(fā)病時(shí)間(21.15±3.48)min；受教育年限(11.72±2.82)年。將2019年9月1日～2020年8月31日收治的40例患者作為觀察組，男25例、女15例，年齡(57.84±8.45)歲；發(fā)病時(shí)間(19.82±3.14)min；受教育年限(11.45±2.77)年。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、受教育程度等一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組按照急診腦卒中溶栓綠色通道予以救治，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的治療。觀察在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取組織協(xié)調(diào)管理模式對(duì)急診腦卒中溶栓綠色通道進(jìn)行優(yōu)化，具體方法如下。①建立協(xié)調(diào)小組：組建急診腦卒中溶栓綠色通道的學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診內(nèi)科、檢驗(yàn)科、影像科，上述科室分別抽調(diào)2名工作年限≥5年的工作人員參與協(xié)調(diào)小組。②流程協(xié)調(diào)：協(xié)調(diào)小組根據(jù)急診腦卒中患者救治流程設(shè)置時(shí)間節(jié)點(diǎn)，規(guī)定每一時(shí)間節(jié)點(diǎn)相應(yīng)科室人員的任務(wù)。a.急診科護(hù)理人員任務(wù)協(xié)調(diào)。A急診接診：急診科接受疑似急性腦卒中患者后，即刻將患者轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行急救，將自行入院患者自入院5 min轉(zhuǎn)送入搶救室，將“120”接診的患者直接送入搶救室，記錄患者入院接診時(shí)間，與搶救室護(hù)理人員進(jìn)行患者交接。B預(yù)檢分診：針對(duì)自行入院的疑似急性腦卒中患者，在患者分診過(guò)程中進(jìn)行FAST快速評(píng)估[6]，“120”接診患者在“120”急救車中完成FAST快速評(píng)估，并在急救車上聯(lián)系在院同時(shí)進(jìn)行接診準(zhǔn)備。向家屬了解基本情況，如病史等，告知家屬可先搶救后繳費(fèi)，對(duì)家屬進(jìn)行安撫。b.搶救科室護(hù)理人員任務(wù)協(xié)調(diào)。搶救室護(hù)理人員在接收患者后，在5 min內(nèi)完成靜脈抽血、靜脈血標(biāo)本送檢，同時(shí)開(kāi)放患者靜脈通路，進(jìn)行監(jiān)護(hù)吸氧。在患者進(jìn)入搶救室內(nèi)的15 min內(nèi)，將患者送入CT檢查室進(jìn)行CT檢查。進(jìn)行頭顱CT、CTA準(zhǔn)備的同時(shí)電話通知神經(jīng)內(nèi)科及影像學(xué)醫(yī)生準(zhǔn)備進(jìn)行會(huì)診。搶救室內(nèi)由專門人員負(fù)責(zé)溶栓藥物存取和配置。c.神經(jīng)內(nèi)科、影像科協(xié)調(diào)。在接受搶救室干預(yù)人員的準(zhǔn)備通知后，準(zhǔn)備進(jìn)行閱片，醫(yī)生閱片結(jié)束后排除患者溶栓禁忌證后由高年資醫(yī)生告知家屬病情，此過(guò)程控制在10 min內(nèi)完成。家屬同意進(jìn)行溶栓治療后，即刻在搶救室內(nèi)為患者進(jìn)行溶栓治療及其他對(duì)癥治療?；颊呷芩ńY(jié)束后轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)腦卒中單元住院。③協(xié)調(diào)反思：每月組織急診腦卒中溶栓綠色通道涉及科室的負(fù)責(zé)人進(jìn)行本月情況總結(jié)、反思，在會(huì)議過(guò)程中對(duì)能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成救治過(guò)程中的參與人員進(jìn)行表?yè)P(yáng)，對(duì)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成自身所屬救治過(guò)程的參與人員進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，調(diào)節(jié)各科室人員之間的沖突，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，并進(jìn)行整改。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①神經(jīng)功能：采用我國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(CSS)[7]對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估。CSS包括意識(shí)、水平凝視功能、面癱、言語(yǔ)、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力8個(gè)維度、共10個(gè)條目，總分最高為45分，得分越高表示患者神經(jīng)功能越差。②肢體功能評(píng)：均采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)[8]進(jìn)行肢體功能評(píng)估。FMA分為上肢功能、下肢功能兩部分，上肢功能共10個(gè)項(xiàng)目，滿分66分，下肢功能共7個(gè)項(xiàng)目，滿分34分，得分越高表示患者肢體功能越好。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療流程用時(shí)[包括接診到溶栓時(shí)間(DNT)、接診到抽血時(shí)間、接診到完成影像學(xué)檢查時(shí)間、家屬完成決策時(shí)間]、溶栓后短期預(yù)后(包括住院時(shí)間、住院期間病死率、溶栓后出血率)，比較兩組入院時(shí)、溶栓3個(gè)月后神經(jīng)功能(CSS)、肢體功能(FMA)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療流程用時(shí)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療流程用時(shí)比較

2.2 兩組溶栓后短期預(yù)后比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組溶栓后短期預(yù)后比較

2.3 兩組不同時(shí)間CSS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間CSS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組不同時(shí)間FMA評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間FMA評(píng)分比較(分，

3 討論

急性腦卒中是危害我國(guó)中老年人生命安全的主要腦血管疾病，其治療遵循早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則[9]。溶栓治療屬于目前臨床治療急性缺血性腦卒中的有效治療措施，對(duì)改善腦卒中患者預(yù)后有較好的效果[10]。急性腦卒中進(jìn)行靜脈溶栓治療的黃金時(shí)間窗為患者發(fā)病后4.5 h內(nèi)，患者越早進(jìn)行溶栓治療，預(yù)后越好[11]。我國(guó)急性腦卒中患者溶栓延遲的原因主要有二，一是醫(yī)院外因素，包括患者及家屬對(duì)腦卒中知識(shí)缺乏而未能及時(shí)就醫(yī)、未就近選擇醫(yī)院、交通堵塞等，二是醫(yī)院內(nèi)因素，包括醫(yī)院內(nèi)救治流程不通常、各部門配合程度低下等[12]。因此，需對(duì)急診腦卒中溶栓綠色通道再次進(jìn)行優(yōu)化，對(duì)急診腦卒中溶栓綠色通道過(guò)程中幾個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行組織協(xié)調(diào)管理，以期縮短患者救治時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，觀察組DNT、接診到抽血時(shí)間、接診到完成影像學(xué)檢查時(shí)間、家屬完成決策時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，說(shuō)明組織協(xié)調(diào)管理模式對(duì)急診腦卒中溶栓綠色通道流程優(yōu)化效果較為顯著。其原因可能在于：組織協(xié)調(diào)管理模式通過(guò)以既往急診腦卒中溶栓綠色通道流程用時(shí)作為基礎(chǔ)，再進(jìn)行協(xié)調(diào)計(jì)劃制訂，對(duì)可能急診腦卒中溶栓綠色通道過(guò)程中可能發(fā)生的沖突事件及潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)避，如在“120”急救車上事前聯(lián)系急救人員進(jìn)行準(zhǔn)備，有利于縮短患者入院后轉(zhuǎn)送所用的時(shí)間，縮短患者救治流程用時(shí)。

本研究結(jié)果顯示，溶栓后，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，究其原因可能與觀察組DNT短于對(duì)照組、對(duì)患者預(yù)后效果更好有關(guān)。陳紅芳等[13]學(xué)者研究證實(shí)，DNT是影響腦卒中患者預(yù)后的影響因素。神經(jīng)功能、肢體功能損傷是腦卒中患者常見(jiàn)的后遺癥，其原因在于腦卒中發(fā)病后導(dǎo)致大腦相應(yīng)部位血流供應(yīng)障礙，從而引發(fā)局部缺血缺氧，造成神經(jīng)功能、肢體功能受損[14]。本研究結(jié)果顯示，溶栓3個(gè)月后，觀察組神經(jīng)功能、肢體功能水平均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明組織協(xié)調(diào)管理模式是通過(guò)協(xié)調(diào)多科人員進(jìn)行救治，為患者爭(zhēng)取治療時(shí)間窗，可有效改善患者院內(nèi)溶栓延遲情況，有利于患者溶栓效果的提升。楊莘等[15]學(xué)者研究證實(shí)，針對(duì)急診腦卒中溶栓綠色通道進(jìn)行改進(jìn)對(duì)提升急診腦卒中患者治療效果有一定作用，與本研究結(jié)果一致。

本研究亦存在不足之處，在實(shí)施急診腦卒中溶栓綠色通道中實(shí)施組織協(xié)調(diào)管理模式時(shí)，由于患者個(gè)體差異、醫(yī)生、家屬等影響，并非全部患者均嚴(yán)格依照流程進(jìn)行救治，故后期應(yīng)再現(xiàn)有條件的基礎(chǔ)上尋求減少延誤腦卒中治療的方法。

綜上所述，將組織協(xié)調(diào)管理模式應(yīng)用在急診腦卒中溶栓綠色通道中，可有效縮短急診腦卒中患者治療時(shí)間窗，對(duì)溶栓后短期預(yù)后有一定改善作用，對(duì)患者治療后神經(jīng)功能、肢體功能恢復(fù)有一定促進(jìn)作用。