張福霞，李玉玲，任相峰

(濰坊市人民醫(yī)院 山東濰坊261041)

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)十分常見的急性腦血管病，具有起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高、致殘率高和致死率高等特點，已成為人類病死率最高的三大疾病之一，且發(fā)病人數(shù)每年都有不同程度的增長。吞咽障礙是此病患者最常見的臨床癥狀和主要后遺癥，臨床表現(xiàn)為飲食困難與飲水嗆咳。腦卒中吞咽障礙在前3 d內(nèi)為42%～67%的發(fā)生率，而其中50%導(dǎo)致誤吸，甚至發(fā)展為肺炎[1]，而誤吸嚴(yán)重時可導(dǎo)致窒息，甚至可直接導(dǎo)致死亡[2]。長期的吞咽障礙會導(dǎo)致反復(fù)的肺部感染、營養(yǎng)物質(zhì)及水的攝取不足，易發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水，或在原來營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)上加重病情。營養(yǎng)不良、脫水同時也會導(dǎo)致機體免疫功能低下，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，延緩患者全身功能的恢復(fù)，使住院時間延長。根據(jù)每年統(tǒng)計的數(shù)據(jù)說明，我國在腦卒中的治療及康復(fù)上大約花費524億[3]，給整個家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟壓力。由于病程長、并發(fā)癥多、康復(fù)進(jìn)程漫長及飲食嗆咳給患者帶來的沮喪、挫敗感，會使患者出現(xiàn)不同程度的無用感、自卑感等，且吞咽障礙會加重患者的痛苦、焦慮、抑郁等不良情緒，從而造成患者存在感缺失，社會活動能力降低，給患者帶來嚴(yán)重的身心痛苦[4-5]。因此，對腦卒中后吞咽障礙的患者采取及時有效的護(hù)理評估和護(hù)理干預(yù)措施具有非常重要的意義。目前，臨床中多數(shù)護(hù)士在改變食物性狀時多憑主觀感覺判斷食物的稠度及食物流速，在實施護(hù)理干預(yù)時不夠精確。本研究通過增稠劑來對食物的稠度進(jìn)行客觀的定性，采取正確的護(hù)理干預(yù)措施指導(dǎo)患者食物的稠度、食物種類及進(jìn)食方法來促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)、改善營養(yǎng)不良和降低誤吸發(fā)生率，且通過良好的進(jìn)食吞咽過程使吞咽功能得到極大鍛煉，促進(jìn)其吞咽功能的康復(fù)，并評價其對減少腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生誤吸的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年2月1日～2020年9月30日我院收治的100例腦卒中后伴吞咽功能障礙患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查符合國家腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②飲水試驗篩查屬于2、3級者；③生命體征穩(wěn)定，營養(yǎng)狀態(tài)良好者；④患者無意識障礙、認(rèn)知功能良好，能用語言或?qū)懽直磉_(dá)自己的病情且配合治療，家屬依從性良好；⑤家屬與患者熟知本研究的方式、方法及注意事項、主要內(nèi)容及本研究過程中可能存在的不足及風(fēng)險，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生腦出血或腦梗死3 d內(nèi)的患者；②病情危重隨時有生命危險，意識不清楚，認(rèn)知障礙、語言障礙及精神異常不能配合指令或依從性差的患者；③入院時已存在肺部感染或入院時有發(fā)熱咳嗽等癥狀者；④口腔器質(zhì)性疾病者；⑤頭部外傷或非腦卒中性質(zhì)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等所引起的吞咽功能受損的患者。根據(jù)入院先后順序?qū)⒒颊叻譃閷嶒灲M和對照組各50例。實驗組男30例、女20例，年齡(64.32±12.53)歲；吞咽功能分級：2級19例，3級31例。對照組男28例、女22例，年齡(61.83±12.53)歲；吞咽功能分級：2級18例，3級32例。兩組性別、年齡、吞咽功能分級等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得患者或家屬的知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)飲食干預(yù)，以高營養(yǎng)、清淡、易消化為主。實驗組在吞咽功能評估后給予個體化食物稠度飲食干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①吞糊試驗：a.制備不同糊狀食物。食物制備根據(jù)增稠劑說明書，做出不同稠度食物，確?；颊咄萄适澄飼r不因食物散開而進(jìn)入氣管，出現(xiàn)噎嗆。根據(jù)吞咽障礙患者膳食指南的指導(dǎo)，將食物分為類布丁黏度、類蛋羹黏度、類糖漿黏度3種類型。類布丁黏度食物：飲用水140 ml+增稠劑2袋，攪拌后備用。類蛋羹黏度食物：飲用水140 ml+增稠劑1.5袋，攪拌后備用。類糖漿黏度食物：飲用水140 ml+增稠劑1袋，攪拌后備用。b.試驗步驟。依次給予患者類布丁黏度食物、類蛋羹黏度食物、類糖漿黏度食物各5 ml、10 ml、20 ml，讓患者一口咽下后記下是否發(fā)生刺激性咳嗽、誤吸等異常情況。如果出現(xiàn)以上任何一種臨床癥狀均診斷為存在誤吸的風(fēng)險，立即終止試驗。紀(jì)錄發(fā)生誤吸的食物稠度為吞糊試驗的前一級[6]。②飲食指導(dǎo)：a.制訂患者飲食的原則。第一，用破壁機將硬的食物制成泥狀或糊狀；第二，用增稠劑將水或食物等流質(zhì)變得具有一定稠度；第三，避免液體與固體放在一起食用，給予充分?jǐn)囁榛靹?。b.食譜制訂。神經(jīng)科醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)師根據(jù)吞糊試驗結(jié)果結(jié)合患者年齡、營養(yǎng)狀況、飲食特點制訂食譜。對固體類食物(如魚類肉類、蔬菜、谷類)先用破壁機打碎，使之變得松軟，然后根據(jù)吞糊試驗篩查加入適量水，從而配制成適合吞咽障礙患者的個體化稠度食物。c.吞咽體位。進(jìn)食時，患者采用端坐位或抬高床頭30°～45°，頭朝前或頭向健側(cè)偏30°，可用枕頭將偏癱側(cè)肩膀墊起。進(jìn)餐時避免說話、看電視等，按合適的一口量緩慢進(jìn)食。照顧者站在患者健側(cè)[7]。進(jìn)餐或喂餐時從健側(cè)口腔喂入，密切觀察其生命體征和進(jìn)食情況。告知患者健側(cè)吞咽和低頭進(jìn)食，以保護(hù)好氣道，擴大咽腔，清除梨狀隱窩及會厭食物殘留的食物，防止誤吸[8]。教會患者自己進(jìn)食并予以鼓勵，需要時給予幫助。吞咽后告知患者再做2次空咽動作，保持坐位或半坐臥位10～20 min，防止誤吸。30 min內(nèi)盡量不進(jìn)行翻身、吸痰等操作。d.進(jìn)食速度。進(jìn)食要慢，進(jìn)食時間控制在30～40 min為宜，避免因進(jìn)食過快而使口腔內(nèi)的食物殘渣進(jìn)入氣管內(nèi)。若發(fā)生刺激性嗆咳、氣急、發(fā)音異常時應(yīng)立刻停止進(jìn)食，囑患者咳嗽，盡力清除落入喉前庭的食物，予以充分休息后再次進(jìn)食。e.口腔護(hù)理。進(jìn)食前，護(hù)士鼓勵和協(xié)助患者進(jìn)行口腔濕潤，以促進(jìn)其口腔舒適度。進(jìn)餐后，幫助患者進(jìn)行有效的口腔護(hù)理，如刷牙或漱口。保障口腔內(nèi)清潔，避免有食物殘渣引起細(xì)菌滋生，增加肺部感染的概率。

1.3 評價指標(biāo) ①觀察患者3 d內(nèi)的飲食情況，密切觀察生命體征及患者在進(jìn)餐中是否出現(xiàn)窒息、發(fā)紺等不良反應(yīng)，出現(xiàn)一次異常癥狀即可判斷為發(fā)生誤吸。②比較兩組住院后3周的吞咽障礙分級，用洼田飲水試驗評定患者的吞咽功能?；颊? s內(nèi)能不停頓地一次將水咽下，不噎嗆，說話清晰為優(yōu)(1級)；患者在5 s內(nèi)不停頓地分2口以上咽下，不噎嗆并且說話清楚為良(2級)；患者在5 s內(nèi)可以1口咽下，但噎嗆，說話不清楚為中(3級)；患者在5～10 s內(nèi)多于2次咽下，還有噎嗆，說話不清楚，有濕啰音為可(4級)；患者頻繁噎嗆，不能完全吞咽，聽診有明顯的濕啰音為差(5級)。評估吞咽功能障礙改善情況及用飲水試驗篩查評估患者吞咽功能的標(biāo)準(zhǔn)：明顯好轉(zhuǎn)為飲水試驗評估提高2級或吞咽障礙明顯改善，好轉(zhuǎn)為洼田飲水試驗評估提高1級或吞咽障礙改善，無效為治療前后沒有變化。有效率(%)=(好轉(zhuǎn)例數(shù)+明顯好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組誤吸發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組誤吸發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組吞咽功能恢復(fù)情況比較 見表2。

表2 兩組吞咽功能恢復(fù)情況比較

3 討論

腦卒中是發(fā)病急驟的一種腦血管疾病，指由于腦組織內(nèi)的血管突然破裂出血或因為各種原因引起的腦內(nèi)血管堵塞所導(dǎo)致的血液不能流入大腦而使局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧而引起的功能障礙。在我國，腦卒中呈井噴狀態(tài)，不僅在發(fā)病率上逐年上升，發(fā)病年齡也趨于年輕化。盡管醫(yī)療水平不斷提升，但腦卒中所帶來的高病死率和高致殘率一直困擾著醫(yī)務(wù)人員。腦卒中后由于神經(jīng)傳導(dǎo)異常使神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)能力下降所導(dǎo)致的吞咽功能障礙也日益引起關(guān)注。

吞咽功能障礙是由于軟腭、舌等處的肌肉功能受損或支配吞咽活動的相關(guān)神經(jīng)出現(xiàn)損傷。讓患者無法使食物和水從口腔運送到胃內(nèi)，身體無法取得所必須的水和營養(yǎng)物質(zhì)[9]。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生和程度加重會引起更多的并發(fā)癥。輕者影響營養(yǎng)的攝入，使人消瘦、乏力等，降低生活質(zhì)量，重者會導(dǎo)致嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、窒息，甚至危及患者生命[10]。吞咽障礙還會引起患者對進(jìn)食噎嗆而產(chǎn)生進(jìn)食恐懼感，并加重患者腦卒中后的無用感、自卑感，誘發(fā)或加重焦慮、抑郁等不良情緒，產(chǎn)生對進(jìn)食的抵觸心理，使進(jìn)食成為患者和家屬的一項耗費心力、體力的艱難任務(wù)，延長患者的康復(fù)進(jìn)程與住院時間，嚴(yán)重影響生命安全和生活質(zhì)量，給患者和家庭帶來很大的精神壓力和經(jīng)濟壓力。本研究結(jié)果顯示，實驗組咳嗽、發(fā)紺、發(fā)音異常等誤吸發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，證明個體化定量食物稠度飲食干預(yù)能有效降低腦卒中后吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率。住院后3周，實驗組吞咽障礙恢復(fù)有效率高于對照組(P<0.05)，提示本研究可以有效鍛煉患者的吞咽功能，加速患者的吞咽康復(fù)進(jìn)程。分析原因為吞咽的動作與口咽部的神經(jīng)、肌肉的支配活動有關(guān)，也與食物的黏稠度有關(guān)。腦卒中后伴吞咽障礙的患者在進(jìn)餐稀薄的流質(zhì)食物時發(fā)生誤吸的可能性高達(dá)93%[11]，食用稀薄的流質(zhì)食物比固體食物更加艱難，食用稀薄的流質(zhì)食物時，流質(zhì)從口腔進(jìn)入咽喉部的速度快，而吞咽功能障礙的患者神經(jīng)與肌肉的協(xié)調(diào)能力都會有所下降，會厭軟骨關(guān)閉氣管的能力也會減弱，容易使食物直接進(jìn)入氣管而引起誤吸。吞咽障礙的患者應(yīng)該給予容易吞咽、質(zhì)地均勻細(xì)膩、有黏度且不容易松散的食物，在經(jīng)過口咽部和食管時不會在黏膜上有食物殘渣。本研究在經(jīng)洼田飲水試驗篩查后再進(jìn)行吞糊試驗，能更準(zhǔn)確地了解到每例患者的吞咽障礙級別及適合的食物性狀，再給予患者以個體化食物稠度飲食，能有效防止因食物過稀而引起的誤吸，減少吸入性肺炎的發(fā)生。向患者進(jìn)行個性化、有針對性的飲食指導(dǎo)和健康教育，能有效緩解患者的緊張、焦慮及恐懼感，增加患者的安全感，使其保持穩(wěn)定的情緒。個體化食物稠度飲食干預(yù)還可以縮短患者的用餐時間，增強患者的進(jìn)食欲望、進(jìn)食量及康復(fù)信心，不僅滿足了患者機體所需要的營養(yǎng)物質(zhì)和水，在進(jìn)食過程中還能有效鍛煉咀嚼肌和舌的運動功能，避免因飲食嗆咳而長期留置鼻胃管造成的患者咽喉、舌肌等肌肉的萎縮及協(xié)調(diào)性降低等費用綜合征。經(jīng)口進(jìn)食可以刺激吞咽反射，促進(jìn)吞咽功能的重建，提高與吞咽有關(guān)的肌肉協(xié)調(diào)性，加強吞咽功能的靈活性。

綜上所述，給予腦卒中后伴吞咽障礙患者個體化食物稠度飲食干預(yù)，可以使飲食指導(dǎo)更加精確、客觀，可以有效減少因進(jìn)食過度稀薄的食物而導(dǎo)致的誤吸，增加患者的進(jìn)食樂趣，鍛煉患者咽喉部的肌肉神經(jīng)。在明顯降低患者誤吸風(fēng)險的同時，增加患者的進(jìn)食量，縮短患者的吞咽康復(fù)時間，對提高患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量具有積極影響，為腦卒中后伴吞咽障礙患者提供飲食指導(dǎo)意見。