趙 壯，陳 燕，張海燕

(中山市中醫(yī)院 廣東中山528400)

絕大多數(shù)晚期癌癥患者具有癌痛的癥狀，其中部分患者癌痛劇烈，難以忍受[1]。疼痛較為嚴(yán)重的惡性腫瘤患者常使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，其中鹽酸羥考酮緩釋片的應(yīng)用最為廣泛[2]。但阿片類藥物會導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)阿片類藥物相關(guān)性便秘，并且此不良反應(yīng)貫穿整個(gè)用藥過程，便秘會影響患者腸道對鎮(zhèn)痛藥物的吸收，進(jìn)而加大阿片藥物的用量，同時(shí)便秘處理不及時(shí)可能會出現(xiàn)麻痹性腸梗阻進(jìn)而危及患者生命，影響臨床正常用藥[3]。穴位敷貼是結(jié)合中醫(yī)外科的中醫(yī)特色療法，能夠利用藥物的藥理功效及穴位的刺激發(fā)揮相應(yīng)效果，其具有療效顯著、安全有效、無痛無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。大黃可蕩滌腸胃，是治療便秘的藥物[4]。本研究將大黃穴位敷貼神闕穴應(yīng)用于惡性腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘的預(yù)防中，取得滿意結(jié)果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月1日～2020年5月1日我院收治的首次口服鹽酸羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛的80例腫瘤患者作為研究對象，男46例、女34例，年齡36～68(55.36±8.21)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)及其他特殊檢查明確診斷為惡性腫瘤，伴有中、重度疼痛(NRS疼痛評分≥4分)，首次服用鹽酸羥考酮者；②便秘辨證為實(shí)熱積滯型者；③預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月者；④距離下次化療時(shí)間≥15 d者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸道器質(zhì)性病變者；②慢性便秘病史者；③有消化道手術(shù)史者；④過敏體質(zhì)，穴位皮膚有潰爛無法使用穴位貼敷者；⑤妊娠及哺乳期者；⑥精神異常者。采用系統(tǒng)隨機(jī)化法將患者分為研究組和對照組各40例。研究組男25例(62.50%)、女15例(37.50%)，年齡(55.72±8.01)歲；腫瘤類型：肺癌19例(47.50%)，乳腺癌6例(15.00%)，肝癌12例(30.00%)，胰腺癌3例(7.50%)。對照組男21例(52.50%)、女15例(47.50%)，年齡(55.18±8.64)歲;腫瘤類型：肺癌21例(52.50%)，乳腺癌7例(17.50%)，肝癌10例(25.00%)，胰腺癌2例(5.00%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)規(guī)定，患者簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組遵醫(yī)囑口服鹽酸羥考酮緩釋片進(jìn)行鎮(zhèn)痛，然后均給予常規(guī)護(hù)理。①飲食干預(yù)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高纖維、易消化的食物，多食新鮮蔬菜及水果，保持每日飲水量≥1500 ml，防止大便干燥；②運(yùn)動干預(yù)：指導(dǎo)患者每日適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動，運(yùn)動強(qiáng)度以不出現(xiàn)氣促、心悸為宜，主要以散步、太極拳等舒緩的運(yùn)動為主；③腹部按摩：按照環(huán)形順序按摩腹部，加速腸蠕動，促進(jìn)排便；④建立良好的排便習(xí)慣：在早餐前或早餐后如廁排便1次，同時(shí)日常中感覺到便意就立刻排便。對照組同時(shí)給予面粉溫水調(diào)成糊狀，放置于醫(yī)用臍貼中間位置，取神闕穴外敷，每日換藥1次。研究組給予大黃穴位敷貼，將大黃研磨成粉，加姜汁調(diào)成糊狀，放置于醫(yī)用臍貼中間位置，取神闕穴外敷，每日換藥1次。兩組均連用10 d。兩組用藥前1周停服治療便秘藥物及通便類中藥。在用藥期間，當(dāng)患者出現(xiàn)大便次數(shù)>3次/d，或出現(xiàn)大便性狀為稀水樣便時(shí)應(yīng)停藥，當(dāng)患者超過72 h未排便時(shí)給予0.9%氯化鈉500 ml清潔灌腸1次。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①便秘發(fā)生情況：參照便秘羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[5]，包括以下2種及以上癥狀可確診：a.排便感到費(fèi)力(每4次排便中有1次及以上)；b.糞便偏硬或成塊狀(每4次排便中有1次及以上)；c.有排便不盡感(每4次排便中有1次及以上)；d.有肛門直腸的阻塞感(每4次排便中有1次及以上)；e.需要人工方法輔助，如盆底支持、指摳等(每4次排便中有1次及以上)；f.每周排便次數(shù)<3次。②便秘癥狀評分：根據(jù)《便秘癥狀及療效評估》制定便秘癥狀評分表，主要包括6個(gè)方面，排便困難，排尿不盡、下墜、脹感，腹脹這3個(gè)方面，“無”計(jì)為0分，“偶爾有”計(jì)為1分，“有時(shí)有”計(jì)為2分，“經(jīng)常有”計(jì)為3分；排便時(shí)間<10 min計(jì)為0分，10～15 min計(jì)為1分，16～25 min計(jì)為2分，>25 min計(jì)為3分；糞便性狀(Bristol評分)≥4分計(jì)為0分，Bristol評分為3分計(jì)為1分，2分時(shí)計(jì)為2分，1分時(shí)計(jì)為3分；排便頻率1～2 d 1次計(jì)為0分，3 d 1次計(jì)為1分，4～5 d 1次計(jì)為2分，>5 d 1次計(jì)為3分。③腸功能指數(shù)(BFI)：采用劉秋霞等[6]修訂的BFI量表，該量表包括排便費(fèi)力程度、排便不盡感、便秘的總體滿意程度3個(gè)條目，每個(gè)條目評分范圍為0～100分，患者根據(jù)自身情況選擇對應(yīng)的分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高表示腸道功能越差。④生活質(zhì)量：采用便秘患者生存質(zhì)量自評量表(PAC-QOL)[7]進(jìn)行評價(jià)，該量表包括軀體不適、心理社會不適、擔(dān)心和焦慮、滿意度4個(gè)維度，共28個(gè)條目，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。⑤阿片類藥物作用影響：采用阿片類戒斷量表(COWS)[8]進(jìn)行評價(jià)，主要包括阿片類藥物戒斷的11種體征，分?jǐn)?shù)≥5分表示有戒斷不良反應(yīng)，分?jǐn)?shù)越低表示戒斷嚴(yán)重程度較輕。

2 結(jié)果

2.1 兩組便秘發(fā)生率比較 干預(yù)10 d后，研究組便秘發(fā)生率為55.00%(22/40)，對照組便秘發(fā)生率77.50%(31/40)。兩組便秘發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.528，P=0.033)。

2.2 兩組便秘癥狀評分比較 見表1。

表1 兩組便秘癥狀評分比較(分，

2.3 兩組BFI評分比較 見表2。

表2 兩組BFI評分比較(分，

2.4 兩組PAC-QOL評分比較 見表3。

表3 兩組PAC-QOL評分比較(分，

2.5 兩組干預(yù)前后COWS評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后COWS評分比較(分，

3 討論

疼痛是癌癥患者常見的癥狀之一，會給患者生活質(zhì)量帶來較大影響。給予阿片類藥物是緩解癌痛的主要方法，但其在緩解疼痛的同時(shí)可能導(dǎo)致患者便秘。便秘是大便秘結(jié)、排便周期延長、便而不暢的病癥，給患者帶來諸多痛苦和不便，影響生活及正常治療過程。因此，探尋安全有效的干預(yù)方法預(yù)防阿片類藥物相關(guān)性便秘的發(fā)生對惡性腫瘤患者具有重要意義。

阿片類藥物鹽酸羥考酮緩釋片可通過激活中樞μ受體來發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用，但其同樣可作用于胃腸道的μ受體，抑制大小腸的蠕動，延長胃排空。便秘作為阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)，伴隨患者整個(gè)用藥過程，且不隨時(shí)間延長而耐受。通常采用的高滲性瀉劑及刺激性瀉劑雖可對癥治療，但長期使用會使腸道失去張力，腸蠕動反應(yīng)進(jìn)一步降低，更加減弱主動排便反應(yīng)，增加便秘的頑固性及復(fù)雜性。而開塞露通便插入部位淺，導(dǎo)瀉效果不明顯，同時(shí)易損傷直腸黏膜。穴位敷貼屬于中醫(yī)內(nèi)病外治法，能夠通過經(jīng)絡(luò)穴位和生物波效應(yīng)發(fā)揮相應(yīng)功效。本研究結(jié)果顯示，研究組便秘發(fā)生率、便秘癥狀評分(除糞便性狀)均低于對照組(P<0.05，P<0.01)，提示大黃敷貼神闕穴對預(yù)防阿片類藥物相關(guān)性便秘具有良好的應(yīng)用效果。分析其原因，神闕是任脈至穴，也稱為肚臍、氣舍、命蒂、維會等，神闕穴是先天之結(jié)蒂，后天之氣舍，其位于中下焦之間，臍下腎間的動氣之處，與身體十二經(jīng)脈聯(lián)系緊密，是五臟六腑之本[9]。神闕穴刺激能夠調(diào)節(jié)腸胃、健脾強(qiáng)腎、溫陽益氣、化瘀散結(jié)，具有調(diào)節(jié)患者陰陽、促進(jìn)消化道蠕動的效果，進(jìn)而改善便秘?，F(xiàn)代解剖學(xué)顯示，神闕穴部位的表皮角質(zhì)層較薄，皮下無脂肪，因此，皮膚與腹膜及筋膜直接連接，該位置血管豐富，能夠有效吸收藥物進(jìn)而發(fā)揮作用，且其凹陷部位易于藥物存儲，利于藥物經(jīng)皮吸收[10]。大黃是瀉下通便的藥物，其性寒味苦，具有良好的清熱瀉火、化瘀通絡(luò)、導(dǎo)滯通便作用?，F(xiàn)代藥理顯示，大黃中主要活性成分是蒽醌類衍生物，大黃蒽醌類衍生物能夠與葡萄糖結(jié)合生成具有較好瀉下作用的蒽醌類化合物，如番瀉苷[11]。穴位敷貼是藥物經(jīng)由皮膚穴位直接滲透入體，進(jìn)而發(fā)揮穴位刺激及藥物作用的方法[12]。穴位敷貼能夠彌補(bǔ)內(nèi)治法的不足，藥物直接經(jīng)過局部皮膚吸收，避免肝臟首過效應(yīng)。穴位敷貼在作用于體表穴位的時(shí)候發(fā)揮生物共振效應(yīng)，改善機(jī)體新陳代謝，持續(xù)作用于穴位，經(jīng)過人體經(jīng)絡(luò)對應(yīng)的機(jī)體效果對疾病發(fā)揮相應(yīng)作用。因此，大黃穴位敷貼神闕穴能夠發(fā)揮藥物及穴位刺激的雙重作用，產(chǎn)生良好的通便效果，改善患者便秘。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組BFI低于對照組(P<0.01)，提示大黃穴位敷貼神闕穴能夠改善患者腸道功能。究其原因，大黃中蒽醌類衍生物與葡萄糖結(jié)合生成的番瀉苷水解后能夠生成大黃酸蒽酮，大黃酸蒽酮具有膽堿樣作用，能夠興奮腸道平滑肌上的M受體，促進(jìn)腸蠕動，同時(shí)可抑制腸細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶，增加腸內(nèi)滲透壓，保留腸內(nèi)水分，并且促進(jìn)腸蠕動，改善腸道功能[13]。穴位敷貼不經(jīng)過口服，胃腸道癥狀較少，對機(jī)體幾乎不造成損傷，不增加患者用藥負(fù)擔(dān)。同時(shí)加上良好的預(yù)防及改善便秘效果，因而患者生活質(zhì)量顯著提升。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前后COWS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示大黃穴位敷貼神闕穴并未對患者用藥情況產(chǎn)生影響，不促進(jìn)阿片類戒斷綜合征。

綜上所述，大黃穴位貼敷神闕穴能夠有效預(yù)防惡性腫瘤患者出現(xiàn)阿片類藥物相關(guān)性便秘，降低患者便秘程度，改善腸道功能及生活質(zhì)量。