金勝楠，尹曉華，李 賢，劉美霞，李 偉，周 策，趙紅梅，王 閃

(1.河北省中醫(yī)院 河北石家莊050000；2.河北省人民醫(yī)院；3.石家莊市東焦衛(wèi)生服務(wù)中心)

慢性心力衰竭是心力衰竭的持續(xù)狀態(tài)，是一種復(fù)雜的臨床綜合征，隨著病情的進(jìn)展，患者心肺功能會(huì)逐漸下降，呼吸困難和疲勞是慢性心力衰竭患者最常見(jiàn)的癥狀，而這些癥狀會(huì)另外加重患者心肺功能，隨之導(dǎo)致嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)不耐受，影響疾病預(yù)后[1]。有研究顯示，在我國(guó)成年人心力衰竭發(fā)病率為0.9%，約400萬(wàn)患者，住院率占同期心血管病的20%，病死率為40%，已成為我國(guó)心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[2-4]。目前，臨床使用藥物和手術(shù)等方式能有效控制疾病，而對(duì)慢性心力衰竭患者后期康復(fù)方面的需求不斷上升。近年來(lái)，對(duì)心臟疾病患者的康復(fù)訓(xùn)練越來(lái)越受到人們的關(guān)注，如游泳、慢跑等運(yùn)動(dòng)方法，但尚未形成統(tǒng)一規(guī)范。而作為具有我國(guó)特色且最先提出“心臟導(dǎo)引法”的中醫(yī)運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)領(lǐng)域發(fā)揮重要的作用[4]。2018年11月1日～2019年7月1日，我們對(duì)收治的40例慢性心力衰竭穩(wěn)定期患者給予簡(jiǎn)式太極訓(xùn)練，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例慢性心力衰竭穩(wěn)定期患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②NYHA心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，且有明確冠心病史者；③年齡≤75周歲且本市居住者；④病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，臥位安靜心率<100次/min者；⑤經(jīng)心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)測(cè)試最大代謝當(dāng)量(METs)≥3 min或6 min步行試驗(yàn)(6MWT)距離>150 m者；⑥認(rèn)知功能及神經(jīng)功能正常、能理解、長(zhǎng)期堅(jiān)持、自愿參加本研究且均簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙、無(wú)法進(jìn)行正常溝通者；②近期有慢性心力衰竭癥狀加重者；③骨折、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或其他影響自主運(yùn)動(dòng)的疾病者；④?chē)?yán)重心律失常、伴有嚴(yán)重心瓣膜病者。為避免研究對(duì)象沾染，以居住地分組法將患者為對(duì)照組和干預(yù)組各40例，在隨訪過(guò)程中對(duì)照組脫落1例，干預(yù)組脫落3例。其中對(duì)照組男23例、女16例，年齡(62.74±6.35)歲；心力衰竭：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)30例。干預(yù)組男27例、女10例，年齡(60.14±7.05)歲；心力衰竭：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)26例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)華北理工大學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(審批號(hào)：2019007)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 每個(gè)月給予1次常規(guī)社區(qū)慢性病健康教育。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予簡(jiǎn)式太極訓(xùn)練，在干預(yù)前成立心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)小組，包括研究者(資深太極拳練習(xí)者)、心臟康復(fù)專(zhuān)家、康復(fù)醫(yī)生、社區(qū)內(nèi)科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士，且對(duì)所有患者進(jìn)行心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估及運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以保證安全。①第一階段(前4周)：給予30 min的太極訓(xùn)練，每周2次，包括熱身運(yùn)動(dòng)5 min+簡(jiǎn)式太極20 min+放松運(yùn)動(dòng)5 min。此階段，建議患者和家屬共同進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)。在運(yùn)動(dòng)中患者佩戴心率監(jiān)測(cè)設(shè)備，由心臟康復(fù)小組成員監(jiān)護(hù)且備應(yīng)急設(shè)施，向其發(fā)放心力衰竭運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)，告知患者手冊(cè)使用方法，在每次訓(xùn)練后認(rèn)真填寫(xiě)附在手冊(cè)內(nèi)的運(yùn)動(dòng)記錄單，于12周末交回。②第二階段(5～12周)：給予60 min的簡(jiǎn)式太極循環(huán)訓(xùn)練，每周3次，包括熱身運(yùn)動(dòng)5 min+簡(jiǎn)式太極50 min+放松運(yùn)動(dòng)5 min。指導(dǎo)患者正確使用Borg自我勞累評(píng)分評(píng)估自身耐受，保持評(píng)分為11～13分[5]，要求佩戴便攜式心率監(jiān)測(cè)手表，根據(jù)心率進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)后心率<110次/min。同時(shí)建議家屬共同進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)外監(jiān)督患者，以提高依從性和保證安全。在每次訓(xùn)練后向患者提供小禮物以示鼓勵(lì)。

1.3 測(cè)評(píng)方法

1.3.1 心肺功能 測(cè)量?jī)山M干預(yù)前、干預(yù)4周后和干預(yù)12周后6MWT，在30 m的直行走廊兩頭各放置1把椅子，囑患者在此走廊上盡力行走，計(jì)時(shí)6 min，在6 min中內(nèi)行走的最長(zhǎng)距離為試驗(yàn)結(jié)果[6]。在干預(yù)前后進(jìn)行彩色超聲心動(dòng)圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)并提供報(bào)告；使用6MWT儀器測(cè)量METs。

1.3.2 肺功能 使用便攜式肺功能監(jiān)測(cè)儀測(cè)量，測(cè)量指標(biāo)為第1秒用力呼氣容積(FEV1)和最大肺活量(FVC)。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)6MWT、METs、LVEF、FEV1、FVC比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)6MWT、METs、LVEF、

2.2 兩組心肺功能重復(fù)測(cè)量方差分析 見(jiàn)表2。

表2 兩組心肺功能重復(fù)測(cè)量方差分析

3 討論

3.1 提高6MWT、MTEs、LVEF指標(biāo) 慢性心力衰竭患者因?yàn)樾呐K泵血功能減退、心功能下降繼而出現(xiàn)身體乏力、難以承受一般的體育運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受限，繼而反復(fù)住院，增加經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[5]。造成慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)不耐受的病理生理機(jī)制，包括由于心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重等情況造成的心臟儲(chǔ)備下降，以及外周和呼吸骨骼肌灌注和功能的降低。本研究采用楊氏二十四式簡(jiǎn)式太極拳，在充分評(píng)估患者心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力和體力基礎(chǔ)上，嚴(yán)格劃分適宜心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)的頻率、頻次、時(shí)間與招式。由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度中、低等的簡(jiǎn)式太極訓(xùn)練，使患者由乏力運(yùn)動(dòng)、不愿運(yùn)動(dòng)到逐漸接受并自我掌握，在訓(xùn)練過(guò)程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征，以保證運(yùn)動(dòng)安全。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后、干預(yù)12周后，干預(yù)組6MWT、METs、LVEF指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明簡(jiǎn)式太極訓(xùn)練能改善慢性心力衰竭患者的心功能情況，且隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，干預(yù)效果越好。在練習(xí)簡(jiǎn)式太極過(guò)程中，患者通過(guò)跟隨不同的招式進(jìn)行類(lèi)似于圓周的運(yùn)動(dòng)，機(jī)體皮下血管得到類(lèi)似按摩的良性物理刺激，攣縮的血管能夠得到舒張，使心臟供血充分且不會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，不僅有類(lèi)似有氧運(yùn)動(dòng)的作用，還能幫助患者增加肌肉含量，提高肌力水平，起到抗阻運(yùn)動(dòng)的鍛煉效果[6-7]。太極拳運(yùn)動(dòng)量適宜，在運(yùn)動(dòng)時(shí)可以打開(kāi)體內(nèi)儲(chǔ)備的毛細(xì)血管，改善機(jī)體代謝、脂肪代謝，加速低密度脂蛋白的分解，消除高密度脂蛋白的抑制作用[8]；還可改善內(nèi)皮功能、增強(qiáng)血管的舒張、緩解動(dòng)脈血管的硬化程度，從而增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐受，提高心功能[9-14]。

3.2 提高FEV1、FVC指標(biāo) 在慢性心力衰竭患者心功能減弱時(shí)，伴有肺功能儲(chǔ)備的下降。患者會(huì)因心排血量不足導(dǎo)致全身各器官和組織供血不足，引起不同程度的肺循環(huán)淤血、肺水腫和(或)肺靜脈高壓等狀態(tài)，這些狀態(tài)則嚴(yán)重影響患者肺泡內(nèi)正常的氣體交換功能，導(dǎo)致肺通氣功能障礙，而機(jī)體由于彌補(bǔ)此階段出現(xiàn)的呼吸異常，則會(huì)出現(xiàn)過(guò)度使用其他呼吸肌群進(jìn)行輔助呼吸，最后出現(xiàn)不正確的呼吸方式，加速患者機(jī)體缺氧和肺功能儲(chǔ)備的下降[15-16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組FEV1和FVC指標(biāo)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在干預(yù)組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較和重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果中看出，簡(jiǎn)式太極訓(xùn)練能在一定程度上改善慢性心力衰竭穩(wěn)定期肺功能，并隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，改善效果越好。在簡(jiǎn)式太極練習(xí)時(shí)，要求患者配合太極招式進(jìn)行深而長(zhǎng)的呼吸擴(kuò)展胸腔運(yùn)動(dòng)，將腹式呼吸融入其緩慢、循環(huán)和有節(jié)奏的動(dòng)作中，以達(dá)到鍛煉呼吸肌的目的，在一定程度上增加患者吸氣、呼氣量延長(zhǎng)呼吸時(shí)間，提高機(jī)體肺功能換氣功能，保證機(jī)體內(nèi)含氧量和輸氧量，從而改善慢性心力衰竭患者肺功能降低的臨床癥狀。

綜上所述，作為我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)的太極在心臟康復(fù)領(lǐng)域是可行且安全有效的，其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不僅可使慢性心力衰竭患者接受、適應(yīng)，更能調(diào)節(jié)患者心血濡養(yǎng)、疏通經(jīng)絡(luò)氣血、增強(qiáng)心肺功能，是適宜心力衰竭患者的、具有我國(guó)特色的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)[17]。但在運(yùn)動(dòng)前仍需專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行心肺功能的評(píng)估，制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方并進(jìn)行指導(dǎo)。本研究選取社區(qū)內(nèi)慢性心力衰竭病情較穩(wěn)定患者，難免出現(xiàn)相關(guān)偏移，建議今后納入住院患者并擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間，從具體訓(xùn)練頻率等方面進(jìn)行研究。