牛一淳 周佳卉 張雪純

摘要：近年來(lái)醫(yī)?；鹈媾R支出壓力，面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)?；鹨矐?yīng)提供支持。以新冠肺炎作為思考，從收支和管理角度分析影響醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)的因素。結(jié)合當(dāng)前基金運(yùn)行面臨的問(wèn)題，提出應(yīng)繼續(xù)完善醫(yī)保制度，醫(yī)保支付加以引導(dǎo)，增強(qiáng)基金監(jiān)管。

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)保支付

當(dāng)前人口老齡化高齡化、疾病族譜的變化、預(yù)期壽命延長(zhǎng)、醫(yī)療技術(shù)的提高、生活水平提高等因素使得醫(yī)療需求增加，再加上醫(yī)療體系間主體利益關(guān)系的復(fù)雜性和信息不對(duì)稱加劇了控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的難度?；诖舜涡鹿谝咔榈乃伎?，面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出壓力，關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)支出的影響因素和控制醫(yī)療費(fèi)用變得尤為重要，這不僅保障了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展，而且有助于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的高效管理，對(duì)于保障全民健康、實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)2030具有現(xiàn)實(shí)意義。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)影響因素

（一）基金收入影響因素

1、參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)與繳費(fèi)比例

從醫(yī)保基金籌集上來(lái)看，直接受繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比率的影響。職工醫(yī)保覆蓋范圍更廣，隨之帶來(lái)基金籌資總額的增加;繳費(fèi)基數(shù)的主要影響因素為職工工資，工資水平越高，繳費(fèi)基數(shù)越大，基金收入越高。

2、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平

經(jīng)濟(jì)發(fā)展會(huì)使得財(cái)政收入增加，企業(yè)盈利能力增強(qiáng)，職工收入水平相應(yīng)提高，增強(qiáng)職工醫(yī)?；鸬幕I資能力。此外，不同地區(qū)和不同發(fā)展時(shí)期的經(jīng)濟(jì)水平會(huì)影響財(cái)政能力、資本市場(chǎng)的利率水平和基金運(yùn)營(yíng)投資，進(jìn)一步影響基金收入水平。

3、城鎮(zhèn)人口數(shù)量與結(jié)構(gòu)

城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，使得多農(nóng)村人口進(jìn)入城市中就業(yè)，越來(lái)越多的農(nóng)村人口被納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范圍中。人口的機(jī)械增長(zhǎng)使得人口年齡結(jié)構(gòu)也存在差異，也會(huì)影響基金收入。

（二）基金支出影響因素

1、醫(yī)保補(bǔ)償

基本醫(yī)療支出直接受制度中享受待遇人數(shù)、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)范圍、起付線、封頂線等具體補(bǔ)償規(guī)定影響。

2、醫(yī)療服務(wù)與藥械價(jià)格

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲會(huì)帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的增加，增加醫(yī)?；鹬Ц秹毫Αａt(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格直接體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的價(jià)值，是推進(jìn)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的重要內(nèi)容，關(guān)系到患者經(jīng)濟(jì)承受力和醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展能力。

3、疾病譜結(jié)構(gòu)與醫(yī)療技術(shù)

隨著人民生活質(zhì)量改善，疾病譜結(jié)構(gòu)由逐漸由傳染性疾病向慢性非傳染性疾病轉(zhuǎn)變。慢性非傳染性疾病的治療周期更長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期的藥物控制，醫(yī)療費(fèi)用不比重大疾病的治療費(fèi)用低。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步也是關(guān)系到醫(yī)?；鹗罩胶獾闹匾蛩亍?/p>

4、人口年齡結(jié)構(gòu)

醫(yī)療水平與生活質(zhì)量的提高使得人均壽命延長(zhǎng)，同時(shí)出生率的降低。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上也有著與養(yǎng)老保險(xiǎn)相同的代際轉(zhuǎn)移特征，這導(dǎo)致繳費(fèi)人口與享受待遇的人口數(shù)規(guī)模不相匹配。

5、重大突發(fā)性公共衛(wèi)生事件

在抗擊新冠肺炎中，在堅(jiān)持 “兩個(gè)確?！币笙拢瑸榫徑忉t(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還專(zhuān)門(mén)預(yù)付專(zhuān)項(xiàng)資金用于患者救治。突發(fā)性公共衛(wèi)生事件產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)中發(fā)揮了重要作用。

（三）基金管理因素

1、醫(yī)保支付方式

醫(yī)保基金的支付方式一般通過(guò)影響醫(yī)療服務(wù)提供方的行為來(lái)合理控制醫(yī)?；鸬闹С?。不同的支付方式對(duì)于基金支出的激勵(lì)作用不同，會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式，進(jìn)而影響醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

2、醫(yī)保監(jiān)管

醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及參保人之間是一種長(zhǎng)期的博弈關(guān)系，在理性人的假設(shè)下，道德風(fēng)險(xiǎn)時(shí)有發(fā)生。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)在于盈利，醫(yī)?；鸬漠a(chǎn)權(quán)又存在復(fù)雜性，醫(yī)保部門(mén)信息的不完全，監(jiān)管不到位導(dǎo)致醫(yī)?；鸬托蕮p失。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展政策建議

（一）進(jìn)一步改革完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1、拓寬籌資渠道

籌資標(biāo)準(zhǔn)和比重方面，可以在基金精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平與各相關(guān)方承受能力相適應(yīng)、相關(guān)聯(lián)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。拓寬基金籌資渠道，醫(yī)療相關(guān)行業(yè)設(shè)置一些特殊稅種作為醫(yī)?；鸬幕I資來(lái)源。

2、發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的是人們基本的醫(yī)療服務(wù)需求，可以通過(guò)建立完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)緩解醫(yī)?；鹬Ц秹毫?，滿足人們更高層次的醫(yī)療需求。商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，是健全社會(huì)保障體系的重要制度安排。

3、提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次

當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍然是市縣級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次低，需要加快步伐建立省級(jí)統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，探索職工醫(yī)保省級(jí)調(diào)劑金制度，充分發(fā)揮資金的規(guī)模效應(yīng)。

（二）醫(yī)保支付引導(dǎo)調(diào)節(jié)醫(yī)?；鸷侠碇С?/p>

1、建立科學(xué)的支付標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率和醫(yī)療服務(wù)行為，設(shè)立時(shí)要綜合考慮醫(yī)藥交易價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)成本、供需雙方利益和醫(yī)?；饍敻赌芰?，形成動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制由各方團(tuán)體集體協(xié)商談判共同制定。

2、采取合理的支付方式

支付方式改革依舊任重道遠(yuǎn)，沒(méi)有放之四海而皆準(zhǔn)的支付方式，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該針對(duì)各地區(qū)不同層級(jí)規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，有針對(duì)性的制定差異化的混合式支付方式。

3、提供充足的付費(fèi)補(bǔ)償

報(bào)銷(xiāo)比例應(yīng)該不斷精細(xì)預(yù)算，跟蹤研判，在保證基金支出可控的情況下，及時(shí)進(jìn)行小幅調(diào)整。針對(duì)不同人群采取不同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。重視公共衛(wèi)生服務(wù)的完善，將保障健康的端口前移，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在整合部分公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，探索在預(yù)防和保健方面允許醫(yī)?；鹬Ц?。

（三）提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理能力

1、優(yōu)化醫(yī)保監(jiān)管模式

采取科學(xué)的監(jiān)管措施，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績(jī)效評(píng)估制度，多方面建立評(píng)估指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估。優(yōu)化懲罰機(jī)制，依托公開(kāi)信息對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)報(bào)銷(xiāo)額度超過(guò)預(yù)算的機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)察，嚴(yán)格審核費(fèi)用單據(jù)，對(duì)騙保行為精準(zhǔn)識(shí)別，對(duì)騙保行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊。

2、構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)一體化共享信息平臺(tái)

通過(guò)信息的公開(kāi)與共享，減少醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)察成本，提高監(jiān)察成功概率，同時(shí)降低患者的搜尋與就醫(yī)成本。通過(guò)改變信息不對(duì)稱格局。完善財(cái)務(wù)信息披露和基金可持續(xù)性動(dòng)態(tài)監(jiān)控制度。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期公開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金情況，科學(xué)預(yù)測(cè)基金。

3、建立常態(tài)化高效應(yīng)急管理機(jī)制

面對(duì)非常態(tài)化的重大衛(wèi)生公共事件，潛態(tài)期應(yīng)該做到未雨綢繆，建立相對(duì)完善的應(yīng)急管理機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)建立規(guī)范的長(zhǎng)效的統(tǒng)一應(yīng)急機(jī)制，設(shè)定不同等級(jí)的響應(yīng)機(jī)制。建立醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)急基金儲(chǔ)備，常態(tài)期按照一定比例提取儲(chǔ)備，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率應(yīng)適時(shí)作出調(diào)整，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)能力。

參考文獻(xiàn)：

[1]曾益.中國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展研究[J].財(cái)經(jīng)論叢，2012（05）：57-63.

[2] 馮莉，楊晶.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)性評(píng)估[J].財(cái)經(jīng)問(wèn)題研究，2019（08）：122-129.

山西財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院