鄧華

【摘要】目的：探討冠心病非梗阻性心肌梗死（minoca）的臨床特點(diǎn)、治療現(xiàn)狀及院內(nèi)預(yù)后。方法：收集我院2014年1月至2017年6月收治的1520例急性心肌梗死患者，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死（mi-cad）組和minoca組。結(jié)果：minoca的發(fā)生率為7.0%。與mi-cad組相比，minoca組起病年齡小（P<0.001），女性多（P=0.009），有吸煙史（P=0.045），高脂血癥（P=0.040）028，有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）史（P<0.01）。001）. minoca組LDL-C（P=0.019）、血清總膽固醇（P=0.003）、空腹血糖（P<0.001）、肌鈣蛋白I（P<0.001）和血清肌酸激酶同工酶（P<0.001）水平較低，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較高（P<0.001）。minoca患者ST段壓低更常見(jiàn)（P=0.028），ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者完全性左束支傳導(dǎo)阻滯更常見(jiàn)（P=0.016）。與mi-cad組相比，minoca組的他汀類藥物水平顯著升高（P=0.021）β 受體阻滯劑（P=0.009）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素的利用率Ⅱ 受體拮抗劑（P=0.023）低于心肌梗死組，阿司匹林（P=0.362）和氯吡格雷（P=0.388）的利用率與心肌梗死組無(wú)顯著性差異。與mi-cad組相比，minoca組住院時(shí)間短（P<0.001），心力衰竭發(fā)生率低（P=0.023），院內(nèi)心血管死亡率低（P=0.363），全因死亡率低（P=0.745），心衰發(fā)生率低（P=0.023）、惡性心律失常發(fā)生率（P=0.914）和靶病變血運(yùn)重建率（P=0.896）兩組間無(wú)顯著性差異。結(jié)論：minoca多見(jiàn)于臨床，發(fā)病年齡小，女性多見(jiàn)，危險(xiǎn)因素少。與mi-cad相比，minoca患者住院期間心力衰竭的發(fā)生率更為罕見(jiàn)，但心血管死亡率、全因死亡率、惡性心律失常的發(fā)生率和靶病變的血運(yùn)重建率沒(méi)有明顯降低，提示基于病因的特異性治療相對(duì)不足。

【關(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈;非阻塞性心肌梗死;院內(nèi)預(yù)后分析

急性心肌梗死（AMI）通常由冠狀動(dòng)脈（coronary artery）閉塞引起，但部分AMI患者冠狀動(dòng)脈（coronary artery）閉塞不明顯（直徑狹窄<50%），稱為冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（coronary non-obstructive myocardial infarction，minoca）。2016年5月，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布了minoca的診斷和治療建議[2]，進(jìn)一步提高了minoca的臨床認(rèn)知度，minoca的重要性與日俱增。與冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死（mi-cad）不同，minoca的病理機(jī)制是多種多樣的。斑塊破裂、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈微血管栓塞和冠狀動(dòng)脈夾層可導(dǎo)致minoca的發(fā)生，其具體的臨床特征和診斷治療策略也不盡相同[2-4]。雖然相關(guān)研究已有報(bào)道，但minoca的病理機(jī)制、臨床特點(diǎn)、治療策略及預(yù)后有待進(jìn)一步探討。此外，我國(guó)尚無(wú)minoca患者資料。本研究總結(jié)了我院近3年來(lái)MIOCA患者的臨床資料，初步分析了MIOCA的臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后，為進(jìn)一步提高M(jìn)IOCA的診斷和治療能力奠定了基礎(chǔ)。

1目的和方法

1.1研究對(duì)象

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。收集我院2014年1月至2017年6月收治的急性心肌梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）3、4、5型心肌梗死（2）冠狀動(dòng)脈造影前溶栓治療（3）妊娠或哺乳期婦女（4）合并嚴(yán)重肝腎疾?。?）惡性腫瘤，預(yù)期生存時(shí)間小于1年。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）血清心肌損傷標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）水平升高（至少超過(guò)參考值上限的99%），并有動(dòng)態(tài)變化（2）至少有下列一項(xiàng)臨床指標(biāo)。① 缺血癥狀;② 新的缺血性心電圖改變（新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯）;③ 新病機(jī)中Q波的形成;④ 影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活動(dòng)喪失或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。排除非缺血性肌鈣蛋白升高的因素，如全身因素（腎功能衰竭、肺栓塞、嚴(yán)重感染和中度腦卒中）和心臟因素（心力衰竭）。minoca的診斷依據(jù)ESC推薦標(biāo)準(zhǔn)：（1）AMI按上述標(biāo)準(zhǔn)診斷;（2）冠狀動(dòng)脈造影顯示狹窄小于50%（3）造影后心肌損傷原因不明。

1.3研究分組

根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為minoca組（冠狀動(dòng)脈造影顯示血管狹窄<50%）和mi-cad組（冠狀動(dòng)脈造影顯示血管狹窄）≥ 50%）. 根據(jù)心電圖該圖將患者分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

2結(jié)果

共收集1520例AMI患者，其中minoca患者107例（7.0%）。1001例STEMI患者中，minoca患者56例（5.6%）;在519例NSTEMI患者中，51例（9.8%）有minoca。minoca組STEMI和NSTEMI分別占52.3%和47.7%。與mi-cad組相比，minoca組患者年齡較輕（P<0.001），女性比例較高（P<0.05），吸煙史、高脂血癥史、冠心病史及既往PCI史比例較低（均P<0.05），其他危險(xiǎn)因素相似。

minoca組LDL-C、TC、FPG及心肌損傷標(biāo)志物（cTnI、CK-MB）水平均低于mi-cad組（均P<0.05）。超聲心動(dòng)圖顯示minoca組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯高于對(duì)照組（P<0.001）。與mi-cad組比較，minoca組ST段壓低更為常見(jiàn)，STEMI組完全性左束支傳導(dǎo)阻滯更為常見(jiàn)，ST段抬高比例較低（均P<0.05）;minoca組前壁梗死更為常見(jiàn)（P<0.05）。

三。討論

盡管minoca越來(lái)越受到關(guān)注，但ESC工作組甚至在2016年發(fā)布了minoca的診斷和治療建議。但minoca的臨床特點(diǎn)、病理機(jī)制及診斷治療尚不清楚預(yù)后有待進(jìn)一步研究。本研究的目的是調(diào)查和分析中國(guó)minoca患者。

本研究采用2012年出版的《心肌梗死新定義》（第3版），以肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化為主要標(biāo)準(zhǔn)，納入過(guò)程中排除非缺血因素引起的肌鈣蛋白升高。觀察肌鈣蛋白的動(dòng)態(tài)變化。如果相鄰兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)肌鈣蛋白變化小于20%，則基本排除AMI，并考慮心力衰竭、腎功能衰竭等非缺血性因素引起的慢性升高;如果變化超過(guò)20%，結(jié)合臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮AMI的診斷。1型和2型AMI無(wú)明顯冠狀動(dòng)脈狹窄（MINOCA）; 然而，所有3型、4型和5型AMI患者都有明確的器質(zhì)性或手術(shù)性病因，本研究將其排除在外。

先前的研究表明，minoca的患病率在2.6%到12%之間[7-10]。最近的meta分析顯示minoca的患病率為6%（95%CI：5%-7%），這意味著1/10的AMI患者在急診血管造影時(shí)沒(méi)有明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄。在本研究中，minoca的發(fā)生率為7.0%，STEMI患者為5.6%，NSTEMI患者為9.8%，提示minoca在NSTEMI患者中所占比例較高。值得注意的是，本研究未能排除極少數(shù)冠狀動(dòng)脈溶栓病變，存在一定的假陰性，但結(jié)果仍顯示minoca在我國(guó)AMI患者中較為常見(jiàn)。

參考文獻(xiàn)

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