摘要：老年人健康管理工作的組織開展水平，是深刻影響我國老年人口群體綜合性生存質量的代表性因素，針對農村老年人健康現(xiàn)狀特點進行分析，發(fā)現(xiàn)通過加強家庭成員對老年人的健康管理重視的提高、加強對老年人的健康管理的認識、加強對老年人的健康指導和健康狀況的分析，可以使農村老年人提高生活質量，減少各種常見病和多高發(fā)病的困擾，減少因此給老年人帶來的經(jīng)濟負擔。該文圍繞老年人健康管理現(xiàn)狀及發(fā)展方向，展開了簡要的分析論述。

關鍵詞：老年人;健康管理;基本現(xiàn)狀;發(fā)展方向

世界衛(wèi)生組織將年齡超過65歲以上的人定義為老年人。我國通常界定60歲以上的公民為老年人。在我國城鎮(zhèn)民眾群體的平均壽命和持續(xù)工作時間的不斷延長背景下，我國老年人健康管理工作的年齡下限，正在逐步被調整為65歲。從20世紀末期的1999年時間節(jié)點開始，我國已經(jīng)逐步進入了老齡化社會的歷史發(fā)展階段，并且在60周歲以上老年人口群體中的基礎性臨床慢性疾病患病率，以及死亡率不斷上升問題，逐步引起了我國臨床醫(yī)務工作人員，以及基礎性人口學相關研究學者群體的密切深入關注。在這一實踐歷史背景之下，扎實做好農村老年人的健康管理工作，其不僅可以提高農村老年人的生活質量，同時也因此會減輕患者的經(jīng)濟負擔。由于對農村老年人健康管理的認識不足、道路交通不便和經(jīng)濟收入低等諸多原因，我國一些農村老年人就診率和治療效果并不理想。鑒于此，該文圍繞老年人健康管理現(xiàn)狀及發(fā)展方向問題展開簡要闡釋。

1 健康管理基礎理論概述

1.1 社區(qū)老年人健康管理的界定

所謂社區(qū)老年人健康管理就是針對社區(qū)內部所有年齡在65歲之上的居民，在完全充分知情自愿條件下為其展開老年人管理工作，且其具體內容包含：①采集獲取老年居民的基礎性健康信息;②系統(tǒng)評估老年居民的健康狀態(tài);③定期針對老年居民展開健康指導。實施社區(qū)老年居民健康管理工作的主要目標，在于有效保障全體老年人都能夠平等地享受國家基本公共衛(wèi)生服務均等化，確保我國老年人的基礎健康水平實現(xiàn)顯著的改善和優(yōu)化。

1.2 老年人健康管理的服務工作對象和服務工作范圍

1.2.1老年人健康管理的服務工作對象 社區(qū)內部現(xiàn)有的全體常住老年居民。

1.2.2老年人健康管理工作的具體工作內容 以年度為單位為老年居民至少實施一次健康管理服務，其具體內容包含多個方面。

①基礎性日常生活活動方式和健康狀況評價。借由基礎問診和健康狀態(tài)自主評價等方式，全面了解社區(qū)老年居民的基礎健康狀態(tài)、日常生活行為習慣、既往病史，以及生活自理能力。

②基礎性體格指標檢查。針對社區(qū)老年居民的基礎性體格生理指標項目展開粗略性的測量和判斷，實現(xiàn)對基礎體格指標表現(xiàn)狀態(tài)的全面清晰認識。

③輔助性生理指標項目檢查。要針對社區(qū)內部現(xiàn)有老年居民的的血常規(guī)指標、尿常規(guī)指標、肝功能指標、腎功能指標、空腹血糖指標、以及血脂指標展開全面系統(tǒng)的檢查分析。

1.2.3老年人健康狀況評估

老年人健康管理重點在于借由對老年社區(qū)居民基礎健康水平的綜合性評價和動態(tài)監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年居民群體中存在的，與常見種類慢性疾病、腫瘤疾病，以及損傷疾病相關的危險因素，盡早發(fā)現(xiàn)和診斷老年居民群體中出現(xiàn)的慢性疾病和腫瘤疾病，針對老年居民展開系統(tǒng)性的健康教育干預，改善提升社區(qū)老年居民的生存質量。因此，將參加管理的老年居民按以上目的具體劃分為4種基本情形。

①存在能夠引致常見種類慢性疾病以及損傷性疾病的危險因素（通常是能夠借由適當手段加以干預的因素）：吸煙習慣、飲酒習慣、肥胖習慣、不合理性日常飲食習慣、不合理性日常生活習慣，以及視覺感知能力和身體運動能力缺陷等。

②最新發(fā)現(xiàn)的慢性疾病患者：泛指在某一次健康管理服務過程中最新診斷確診的高血壓，糖尿病等慢性疾病患者，該類患者通常需要經(jīng)歷進一步的診斷確診。

③已經(jīng)獲取到明確確診的慢性老年疾病患者：其中包含處于一切治療處置狀態(tài)的，經(jīng)由明確臨床診斷確診的社區(qū)老年慢性疾病患者。

④在具體組織開展的基礎健康狀態(tài)評估過程中未發(fā)現(xiàn)明顯異常的老年居民：泛指排除上述3種基本情況的其他社區(qū)居民。

1.2.4基礎性健康教育指導

社區(qū)內部設置和正在運行狀態(tài)之下的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，通常不承擔針對現(xiàn)有社區(qū)居民群體所患慢性疾病的診斷工作任務，主要承擔社區(qū)基本醫(yī)療服務及慢性病管理、疾病預防性教育干預等基礎性公共衛(wèi)生服務項目。針對全部的目前已經(jīng)加入到社區(qū)健康管理的老年居民，應當督導相關居民定期參與健康體檢活動，發(fā)生身體不適下應當及時尋求醫(yī)生的幫助，同時還要結合社區(qū)老年居民群體實際具備的基本情況，為其展開針對性的健康教育指導。

①針對已經(jīng)臨床確診的原發(fā)性高血壓患者，以及2型糖尿病患者組織開展系統(tǒng)性的社區(qū)性健康管理干預。針對具體情況進行健康教育及疾病危險因素干預。每3個月隨訪1次（每年提供至少4次面對面隨訪）。②對患有其他疾病的（非高血壓或糖尿病），應及時治療或轉診。③以已經(jīng)發(fā)生健康異常狀態(tài)的老年患者群體，要督導建議其定期參與疾病復查，或者督導其及時前往上級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構接受轉診處置。④組織社區(qū)老年居民開展健康生活方式學習，并督導相關居民積極參與基礎性的基本預防實踐行為活動。⑤向實際參與社區(qū)性健康管理的老年期社區(qū)居民全面系統(tǒng)講解參與社區(qū)健康管理活動的多元化實踐價值。⑥鼓勵居民保持良好的心理狀態(tài)，促進心理健康。⑦對生活自理能力明顯下降的老年居民要幫助尋找原因，提出改善與輔助的建議與措施。⑧建議老年居民每年檢查1次，預約下一次健康管理服務的時間。

2 我國基層農村老年人管理工作的未來發(fā)展趨勢

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對老年人個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估，提供健康咨詢，并對健康危險因素進行干預。健康管理的宗旨是調動個體和群體及整個社會的積極性，對資源的利用盡可能充分，以期達到最大的健康效果。健康管理在經(jīng)濟發(fā)達的美國興起，主要原因在于即使是美國這樣的衛(wèi)生資源較為富裕的國家，也難以承受瘋狂增長的醫(yī)療費用。而健康管理改變重治療、輕預防”的模式，更多地通過對居民的健康教育和控制疾病的危險因素，達到預防疾病發(fā)生及控制疾病發(fā)展，有效減少老年人的失能或推遲失能的出現(xiàn)。雖然從健康理念的發(fā)展來看，在人群中實施健康管理在社區(qū)衛(wèi)生服務內容上有所涉及，如強調預防為主、防治結合的理念，但在實踐中，遠遠沒有達到健康管理應有的效果。目前我國老年社區(qū)健康管理從其服務理念、服務項目到服務管理與老齡化趨勢所帶來的健康管理要求，以及日益增長的老年社區(qū)健康管理服務需求間存在著較大的差距，在管理效果、服務水平、服務過程科學性、服務態(tài)度、費用分擔、健康價值觀及心理疏導等方面尚待完善，致使居民對老年人健康管理服務的利用率不高。

結合筆者所在單位的基本情況，以及實際面對的老年人健康管理對象的具體情況，應當為實際組織開展的基層農村老年人健康管理工作制定形成具備充分針對性，以及可操作性的管理控制制度，從而發(fā)現(xiàn)一些慢性疾病如“高血壓和糖尿病”對老年人的影響，要遵照國家公共衛(wèi)生服務規(guī)范的要求對這兩類慢性病患者4次/年的定期隨訪。

而從整體性視角展開分析，想要在未來一段歷史時期之內確保我國基層農村老年人健康管理工作能夠順利組織開展，并且獲取到最佳預期效果，應當嚴格遵循如下所述的基礎性管理控制規(guī)則。

①組織開展社區(qū)老年人健康管理服務活動的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構和社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作機構，應當具備在組織開展社區(qū)性老年健康管理過程中需要運用的基礎性設備設施支持條件，以及人員性支持條件。

②切實強化與所在村（居）委會、派出所等相關部門機構之間的基礎業(yè)務聯(lián)系，加強宣傳力度，全面系統(tǒng)宣傳普及服務內容。

③每次健康檢查服務環(huán)節(jié)結束后應當及時將檢查過程中獲取的相關信息記入對應的健康檔案。傳統(tǒng)的信息化管理容易使數(shù)據(jù)不全或出現(xiàn)錯誤，給醫(yī)生造成誤診，讓病人錯失最好的治療時期。農村衛(wèi)生服務計算機網(wǎng)絡可以和醫(yī)院的醫(yī)療服務進行分工，基本醫(yī)療歸社區(qū)，重大疑難雜癥歸醫(yī)院負責。這就從根本上解決了醫(yī)生誤診延診的問題。在農村社區(qū)醫(yī)院治療時查出不在治療范圍之內的疾病時，可以轉到醫(yī)院進行治療，當然，在醫(yī)院查出是小病時或者需要康復治療時，可轉到農村社區(qū)醫(yī)院。這樣的互相轉診， 該網(wǎng)絡把患者的健康資料儲存起來，給醫(yī)生提供長期有效的醫(yī)療數(shù)據(jù)，加強農村社區(qū)與醫(yī)院之間的信息傳輸，達到資源共享的目的。

④積極引入運用中醫(yī)藥方法為社區(qū)老年人群體提供基礎性養(yǎng)生保健服務支持、基礎慢性疾病防治等健康指導服務支持，并將中醫(yī)體質辨識記錄到健康體檢表中。

⑤建構形成基礎性電子檔案。每次健康體檢之后將老年人的健康體檢表、老年人生活自理能力評估表等相關內容及時地錄入電子檔案中;電子檔案內容與紙質檔案內容要保持一致。構建健康檔案可以了解一個人一生的身體健康變化情況，它詳細記載了居民從出生到死亡的過程和各項衛(wèi)生的服務情況，所以建立健康檔案是信息化建設的核心內容。它的實行體現(xiàn)了“以人為本”，實現(xiàn)健康檔案與臨床信息一體化，積極響應了2003年衛(wèi)生部在《全國衛(wèi)生信息發(fā)展摘要》中提出的要求。全科醫(yī)師通過健康檔案了解居民的身體狀況及家庭資料，準確地判斷病情，為病人排憂解難，提高醫(yī)療服務的綜合質量。

從現(xiàn)階段我國基層農村老年人健康管理工作的組織開展過程角度展開分析，只有切實做好老年人健康管理工作，才能夠順暢有序地獲取到最佳的預期實踐效果，促進我國基層農村老年人健康管理工作組織開展水平不斷改善優(yōu)化。

3 結語

針對老年人健康管理現(xiàn)狀及發(fā)展方向問題，該文從健康管理基礎理論概述，以及我國基層農村老年人管理工作的未來發(fā)展趨勢兩個方面展開簡要的分析論述，旨為相關領域的研究人員提供借鑒。

參考文獻：

[1] 趙惠芬，李紅.老年人健康管理現(xiàn)狀及發(fā)展方向[J].國外醫(yī)學：老年醫(yī)學分冊，2008，29（4）：187-189.

[2] 周心馳，王悅，牛虹懿，等.浙江省基本公共衛(wèi)生服務老年人健康管理服務現(xiàn)狀[J].中國老年學雜志，2015，35（9）：2528-2529.

[3] 牛虹懿，王悅，倪榮，等.浙江省部分老年人健康管理服務需求與利用現(xiàn)狀分析[J].健康研究，2015，35（5）：481-483，486.

[4] 李春玉，劉姝，陳宏吉.試論我國老年護理現(xiàn)狀和發(fā)展方向[J].護理學雜志，2014，29（3）：1-3.

作者簡介：曹佳，1983年10月5日出生，女，2008年本科畢業(yè)于承德醫(yī)學院英語護理專業(yè)，籍貫：河北省石家莊市深澤縣，現(xiàn)居北京。在職研究生專業(yè)是社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理。工作單位：合商科技有限公司養(yǎng)老事業(yè)部。

（合商科技有限公司養(yǎng)老事業(yè)部 ?北京 ?100020）