朱水蓮,何煉英
(浙江省人民醫(yī)院 全科意識障礙康復(fù)病區(qū),浙江 杭州 311402)
冠心病是目前全球發(fā)病率最高的疾病之一,社會、心理等因素在其發(fā)病、進(jìn)展、康復(fù)等各個環(huán)節(jié)均有重要作用。我國冠心病抑郁發(fā)生率約為9.2%,患者普遍存在行為癥狀或軀體化癥狀為主訴的表現(xiàn),抑郁情緒嚴(yán)重影響治療和患者生活質(zhì)量[1-2]。對于該類患者單獨(dú)給予藥物治療效果并不令人滿意,需結(jié)合非藥物干預(yù)和護(hù)理改善癥狀。非藥物干預(yù)方法包括心理類(心理治療、認(rèn)知行為治療、中醫(yī)情志心理療法)、有氧運(yùn)動類(放松訓(xùn)練、中醫(yī)引導(dǎo)療法等)、針灸療法、腦電生物反饋療法[4]。近年來,中醫(yī)心理療法低阻抗意念導(dǎo)入法(thought imprint psychotherapy,TIP)被發(fā)現(xiàn)在改善抑郁癥患者人格易感性、緩解抑郁情緒上效果良好。此外康復(fù)路徑管理在骨科、腫瘤科、婦產(chǎn)科等諸多科室有應(yīng)用,能有效提高患者生活質(zhì)量。本研究將二者聯(lián)合用于高齡冠心病伴抑郁患者中,分析其對患者生活質(zhì)量的影響。
1.1 一般資料 2017年4月—2019年1月納入筆者醫(yī)院94例高齡冠心病伴抑郁的患者,隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各47例,分別接受常規(guī)護(hù)理(對照組)和康復(fù)路徑管理聯(lián)合TIP(觀察組)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合抑郁[5]和冠心病[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡≥70歲,患者及其家屬簽署知情同意書,NYHA心功能分級在Ⅱ級以上;排除標(biāo)準(zhǔn)[7-8]:合并腦、肝、肺等重大疾病,急性心力衰竭,休克,房顫,感染,造血系統(tǒng)疾病,腫瘤,研究期間服用非研究規(guī)定的抗抑郁藥物或接受其他治療,精神疾病史。病例剔除標(biāo)準(zhǔn):中途因任何原因主動提出退出研究,未完成隨訪或資料缺失。觀察組中男26例,女21例;平均年齡(78.21±3.14)歲;心絞痛者共11例,急性或陳舊性心梗共13例;合并高血壓15例,合并糖尿病8例。對照組中男28例,女19例;平均年齡(76.79±5.03)歲;心絞痛者共10例,急性或陳舊性心梗共11例;合并高血壓17例,合并糖尿病6例。2組患者上述資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 常規(guī)護(hù)理 對照組接受常規(guī)心理護(hù)理,主要包括傾聽、解釋、指導(dǎo)、保證、鼓勵、宣泄、支持等,每次20~30 min,每周1次,使其建立良好心理狀態(tài)。指導(dǎo)患者及其家屬加強(qiáng)冠心病癥狀觀察,包括突然氣喘、瀕死感、恐懼感、唇指紫紺、口腔泡沫痰、咯血等,并采取正確方式應(yīng)對;病情穩(wěn)定時(shí)通過微信平臺和健康知識宣傳冊學(xué)習(xí)自護(hù)方法;改善飲食和運(yùn)動習(xí)慣,堅(jiān)持正確用藥。
1.3 康復(fù)路徑管理
1.3.1 組建護(hù)理小組 由護(hù)理主任、護(hù)士長、護(hù)師、責(zé)任護(hù)士組成小組,護(hù)理主任為小組長,對小組成員培訓(xùn)TIP相關(guān)知識和操作技巧,使組員充分掌握并熟練應(yīng)用該技術(shù)。
1.3.2 促進(jìn)患者康復(fù) 入院后至出院當(dāng)天,主要內(nèi)容為健康教育(使患者掌握冠心病和抑郁康復(fù)知識)和TIP干預(yù)(緩解抑郁情緒技巧),其中健康教育包括全面評估患者病情、心理狀態(tài)、疾病知識掌握程度,之后針對其需求和現(xiàn)狀制定個人健康教育方案并給予一對一健康教育。
1.3.3 隨訪 出院后1 d~4周,通過微信、電話隨訪,宣傳抑郁、冠心病知識和自護(hù)知識,家屬觀察患者冠心病影響因素(低密度脂蛋白膽固醇濃度、糖化血紅蛋白、體質(zhì)量、吸煙情況)控制情況,改善患者抑郁情緒。
1.3.4 再次干預(yù) 出院4周以后,對抑郁情緒無明顯改善的患者,由小組會議制定個人干預(yù)方案,通過微信和患者來院復(fù)查再次給予TIP干預(yù)、健康教育,提高二級預(yù)防能力。
1.4 TIP干預(yù) 每周1次,40 min/次:①掌握患者信息,包括生活經(jīng)歷、病情等;②將患者誘導(dǎo)至低阻抗入靜狀態(tài),患者進(jìn)入狀態(tài)后開展其他各項(xiàng)治療;③憶溯性共情。為患者布置提綱式作業(yè),根據(jù)其完成程度對其個人負(fù)性經(jīng)歷進(jìn)行追憶和共情,引導(dǎo)患者合理宣泄負(fù)性情緒,建立良好護(hù)患關(guān)系;④憶溯性病史分析和再成長。引導(dǎo)患者對缺失或偏移的異常人格要素進(jìn)行再成長;⑤引導(dǎo)患者重視抑郁和正確服藥治療的正確性。
1.5 觀察指標(biāo) 2組均干預(yù)至患者出院后2個月。干預(yù)前后使用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)評估患者自我效能感:共10個項(xiàng)目,給予0~4分,分值越高則患者自我效能感越強(qiáng)[9];使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評估患者抑郁嚴(yán)重程度,<7分提示無抑郁癥狀,17~24分提示輕度或中度抑郁,>24分提示可能為重度抑郁[10];使用憶溯性人格發(fā)展量表(WMPI)[11],其中膽氣分量表最具代表性,共29道題目,4個維度,分值越低越好;使用GQOLI-74評估患者生活質(zhì)量:包括社會功能、軀體功能、心理健康、物質(zhì)生活4個維度,共有74個條目,分值越高則生活質(zhì)量越好[12]。使用院內(nèi)專家自制護(hù)理滿意度調(diào)查表,7~8分為基本滿意,9~10分為非常滿意,<7分為不滿意,護(hù)理總滿意率=(滿意例+基本滿意例)/組例數(shù)×100%。
2.1 干預(yù)前后患者自我效能感、抑郁評分情況 干預(yù)前,2組自我效能感、HAMD評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,2組自我效能感分值均提高,且觀察組高于對照組,2組HAMD分值降低,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 干預(yù)前后2組自我效能及抑郁評分對比分)
2.2 憶溯性人格中膽氣量表評分 干預(yù)前,2組患者WMPI各項(xiàng)分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,對照組各項(xiàng)指標(biāo)無明顯變化(P>0.05);觀察組各項(xiàng)分值降低且低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 干預(yù)前后2組WMPI膽氣量評分對比(分)
2.3 患者生活質(zhì)量及滿意度比較 干預(yù)前,2組GQOLI-74量表各項(xiàng)評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,2組GQOLI-74量表各項(xiàng)分值均提高且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。觀察組護(hù)理總滿意度(91.49%,43/47)高于對照組(78.72%,37/47),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.52,P=0.0020)。
表3 干預(yù)前后2組生活質(zhì)量比較分)
中醫(yī)學(xué)對抑郁的病因、病機(jī)認(rèn)知尚無定論,最早可追溯至先秦時(shí)期和春秋戰(zhàn)國時(shí)間。《金匱要略》中描述的“梅核氣”、“臟躁”、“百合病”與現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上的抑郁癥十分相似,根據(jù)其描述的主要癥狀及理法方中可推斷其病機(jī)為:臟躁表現(xiàn)為數(shù)欠伸、情緒低落,方藥以甘麥大棗湯為主,全方需滋養(yǎng)脾胃,寧神養(yǎng)心,由此可見臟躁基本病機(jī)是臟陰虧虛,虛火擾心?,F(xiàn)代中醫(yī)普遍認(rèn)為抑郁癥與腎虛、脾虛、肝郁、氣機(jī)升降失調(diào),與腦和其他臟腑功能虛衰有關(guān),病在腦、肝、心,可累及其他臟腑[13];膽氣虛怯引起“膽主決斷”功能失職,是抑郁癥發(fā)病重要機(jī)制,膽氣怯、膽氣虛是抑郁癥狀產(chǎn)生的重要原因[14]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病與抑郁在多個方面有共同的病理生理改變,其中以血小板活性增高、炎癥反應(yīng)、心律失常最為常見,患者出現(xiàn)持續(xù)或強(qiáng)烈的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能亢進(jìn),并直接形成生理變化[15]。
本研究在常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上,采用康復(fù)路徑管理聯(lián)合TIP干預(yù)冠心病伴抑郁患者,發(fā)現(xiàn)患者WMPI膽氣量表各維度分值均顯著降低且低于接受常規(guī)護(hù)理的患者,與趙振海[16]研究結(jié)果一致。TIP技術(shù)是汪衛(wèi)東教授結(jié)合多年臨床實(shí)踐、中國人心理特點(diǎn)、異常心理形成與發(fā)展理論,集催眠學(xué)、中醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、行為醫(yī)學(xué)為一體,研發(fā)的心理治療技術(shù)體系,將氣功狀態(tài)及催眠狀態(tài)作為特殊低阻抗?fàn)顟B(tài),在這種狀態(tài)下根據(jù)需求將治療內(nèi)容導(dǎo)入患者的“接受系統(tǒng)”,從而干預(yù)患者心理和行為;TIP建立在憶溯性方法基礎(chǔ)上,使用病史追溯、對比分析領(lǐng)悟技術(shù)、認(rèn)知技術(shù)、意象脫敏技術(shù)、想想技術(shù)、再成長等完成患者的人格再成長;訓(xùn)練的主要內(nèi)容包括沖突恐懼、人際恐懼、自然恐懼、適應(yīng)力、莫名恐懼。該技術(shù)改善WMPI膽氣量各項(xiàng)分值的機(jī)制可能是:①將患者引導(dǎo)至低阻抗?fàn)顟B(tài)下(睡眠與清醒之間),對患者既往記憶進(jìn)行重現(xiàn),或?qū)⒒颊咧糜谶^去某個時(shí)期、某個具體場景中,通過對患者過去某些記憶進(jìn)行更改,糾正其錯覺記憶,或向患者導(dǎo)入心理健康的人該有的而該患者缺失的記憶,從而修補(bǔ)過去錯覺記憶造成的心理創(chuàng)傷,促使不完整人格的再造,促使患者的認(rèn)知、意志、情感、行為和心理底層結(jié)構(gòu)向好的方面轉(zhuǎn)變[17]。雖然以上導(dǎo)入最佳年齡段在18歲前,但一些研究報(bào)道對成人采用TIP技術(shù)也有效果,尤其以結(jié)合藥物治療和心理護(hù)理效果最理想[18]。②對于冠心病伴抑郁癥患者,通過修改其不好的錯覺記憶(對疾病、藥物治療的錯誤認(rèn)知等),補(bǔ)充其確實(shí)的記憶(例如正確應(yīng)對冠心病、抑郁情緒的方法,他人對自己的關(guān)愛等),實(shí)現(xiàn)對患者認(rèn)知和行為的改善,擯棄消極應(yīng)對態(tài)度,提高自我效能感,緩解抑郁。
康復(fù)路徑管理是近年來護(hù)理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的護(hù)理方式。本研究中康復(fù)路徑實(shí)施前準(zhǔn)備工作為組建護(hù)理小組和培訓(xùn),經(jīng)此明確學(xué)習(xí)目標(biāo)為TIP技術(shù)的熟練應(yīng)用,護(hù)理目標(biāo)為緩解患者抑郁癥狀,提高生活質(zhì)量。結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組的自我效能感分值、GQOLI-74量表各項(xiàng)分值均顯著高于對照組,考慮是因?yàn)椋孩倏祻?fù)路徑的三個階段,明確各個階段的主要目標(biāo),提高護(hù)理質(zhì)量,第一階段完成健康教育和TIP干預(yù),能引導(dǎo)患者掌握新的自護(hù)知識、冠心病知識、抑郁知識,改善其對疾病的不良認(rèn)知;第二階段通過持續(xù)隨訪和冠心病危險(xiǎn)因素監(jiān)測管控,穩(wěn)定病情,同時(shí)引入家庭關(guān)懷,改善患者不良情緒;第三階段根據(jù)患者病情緩解程度,針對性給予干預(yù),提高干預(yù)效果。②小組式護(hù)理結(jié)合延續(xù)護(hù)理,能及時(shí)反饋患者信息,集思廣益,解決護(hù)理問題。
綜上所述,康復(fù)路徑管理結(jié)合TIP技術(shù)能有效緩解高齡冠心病伴抑郁患者抑郁癥狀,提高自我效能和生活質(zhì)量,值得推廣。