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        杭州市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”居家養(yǎng)老的現(xiàn)狀與體系構(gòu)建的思考

        2021-12-02 07:15:08任桑桑葛起偉姚夢琦
        健康研究 2021年4期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)養(yǎng)結(jié)合杭州市居家

        任桑桑,岑 棟,葛起偉,洪 萌,姚夢琦,陳 智

        (1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 衛(wèi)生政策與醫(yī)院管理研究中心,浙江 杭州 310058;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江 杭州310020)

        根據(jù)《中華人民共和國 2019 年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》,截至2019年底,我國60周歲以上人口比例達(dá)18.1%,65周歲以上達(dá)到12.6%[1]。 “老有所養(yǎng)”已成為我國社會的重要需求,而現(xiàn)階段我國家庭和社會的養(yǎng)老服務(wù)能力尚較薄弱,養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)不夠健全??v觀世界各國的養(yǎng)老體系,英國、美國、日本等國家已逐步由家庭養(yǎng)老轉(zhuǎn)為社會養(yǎng)老,養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)相對發(fā)達(dá)。我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)起步較晚,有待進(jìn)一步發(fā)展,且各地養(yǎng)老政策不同,養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)布局差異較大。杭州市是我國較早進(jìn)入老齡化社會的地區(qū)之一,在養(yǎng)老工作方面做出許多有益的探索,尤其在居家養(yǎng)老服務(wù)方面取得較好成效,值得總結(jié)研究。

        1 杭州市老齡化現(xiàn)狀

        根據(jù)杭州市老齡工作委員會辦公室發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,杭州市戶籍60歲以上老年人口數(shù)由2003年底89.6萬人,占戶籍總?cè)丝?3.94%,增長到2019年底的179.57萬人,占戶籍總?cè)丝?2.55%[2]。杭州市人口老齡化進(jìn)展迅速:截至2018年底,70歲以上的老年人口73.93萬人,80歲及以上高齡老年人約27.9萬,全市失能老年人3.14萬,半失能老年人6.92萬,分別占老年人口的42.4%、16.0%、1.8%、3.97%;高齡化趨勢明顯,失能、半失能老年人口比重加大;總體呈現(xiàn)出老齡化、高齡化、失能化、空巢化“四化疊加”的趨勢。

        2 杭州市居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)情況

        2.1 養(yǎng)老相關(guān)政策 2014年,杭州市成為全國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點和浙江省養(yǎng)老服務(wù)業(yè)改革試點城市。杭州市政府充分發(fā)揮市場配置養(yǎng)老資源的決定性作用,發(fā)布了一系列的意見和辦法:2014年1月頒布了《關(guān)于鼓勵社會力量興辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的實施意見》,鼓勵政府以外的法人、公民個人以及其他社會組織以多種方式舉辦社區(qū)居家養(yǎng)老等養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu);充分考慮農(nóng)村和城市居家養(yǎng)老的實施情況不同,2014年6月公布《深化農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的實施辦法》,推行“三位一體”居家養(yǎng)老服務(wù)體系,建設(shè)農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施;2015年4月公布《杭州市醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務(wù)促進(jìn)辦法》,鼓勵由醫(yī)療機構(gòu)與符合條件的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)建立合作關(guān)系;2016年12月,杭州市民政局公布《關(guān)于進(jìn)一步提升我市居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心建設(shè)和服務(wù)水平的指導(dǎo)意見》,從硬件建設(shè)、服務(wù)水平、運行機制、管理制度、服務(wù)質(zhì)量等方面提升居家養(yǎng)老服務(wù)中心的質(zhì)量和條件;2017年,公布《關(guān)于印發(fā)“數(shù)字杭州”(“新型智慧杭州”一期)發(fā)展規(guī)劃》,明確提出整合優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)資源,利用新一代信息技術(shù),提供安防看護、精神慰藉、生活照料等居家養(yǎng)老服務(wù),從而滿足老人的不同服務(wù)需求;2019年1月公布《杭州市“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”服務(wù)工作實施方案》,指出把互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)有效地融入到傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)中,為老齡化群體提供多樣的養(yǎng)老產(chǎn)品和服務(wù),滿足老年人多元化的養(yǎng)老需要。

        2.2 社區(qū)居家養(yǎng)老設(shè)施建設(shè) 截至2019年,杭州市區(qū)已有2 000多個社區(qū)建有居家養(yǎng)老設(shè)施,配建率達(dá)到了97%以上,上城、下城、拱墅、濱江、余杭、富陽、臨安、西湖風(fēng)景名勝區(qū)等達(dá)到了配建率100%[3]。居家養(yǎng)老服務(wù)中心可提供生活、托養(yǎng)、康復(fù)護理、心理疏導(dǎo)、文化娛樂等“一站式”服務(wù)。目前杭州每百戶配建居家養(yǎng)老服務(wù)用房30平方米,每個街道按6 000~8 000戶配建1處養(yǎng)老用房。截至2019年底,杭州市已累計建成141家示范型居家養(yǎng)老服務(wù)中心,鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)覆蓋率實現(xiàn)65%以上;到2021年,全市每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)有望均建成1家示范型居家養(yǎng)老服務(wù)中心。

        2.3 小區(qū)適老化改造 杭州市以拱墅區(qū)和睦新村為優(yōu)秀案例,完善小區(qū)無障礙設(shè)施建設(shè)、優(yōu)化小區(qū)服務(wù)系統(tǒng)、美化小區(qū)生活環(huán)境,為老年人提供精細(xì)化的養(yǎng)老服務(wù)保障[4]。同時為有效改善老年人居住環(huán)境、降低安全隱患,2019年杭州市率先實施202戶困難老年人家庭適老化改造試點,效果卓然。2020年改造面向全市推開,為1 070戶60周歲以上的生活困難老年人的家進(jìn)行改造服務(wù),從如廁洗澡安全、室內(nèi)行走便利、居家環(huán)境、智能監(jiān)測、輔助器具等多方面降低老年人的安全隱患。

        2.4 居家養(yǎng)老服務(wù)供給 鼓勵年輕人進(jìn)入居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè),不僅能充實老年人的生活,同時也能加大年輕人對居家養(yǎng)老服務(wù)的重視程度。杭州進(jìn)一步打造梯次分明的人才隊伍體系,推行養(yǎng)老護理人員全市統(tǒng)一登記和信用評價管理。另外,杭州市成立了“銀齡互助”老年志愿者隊伍。西湖區(qū)試點“幸福云”公益惠老平臺建設(shè)、拱墅區(qū)探索建立“時間銀行”機制推動形成互助養(yǎng)老新格局。

        2.5 目前存在問題 雖然,目前杭州市在養(yǎng)老政策、設(shè)施、服務(wù)等方面已有較好的謀劃和布局,但是在實踐過程中還存在一些突出的問題,例如:政府部門對養(yǎng)老服務(wù)管理部門及相關(guān)職責(zé)不夠明確,養(yǎng)老服務(wù)的政策制度還待進(jìn)一步完善,市場監(jiān)管還不夠到位,養(yǎng)老的資金保障尚不完善、用房配備不夠充分、養(yǎng)老護理人員配置還需提高、養(yǎng)老人才培訓(xùn)制度有待建立。

        3 日本居家養(yǎng)老模式的借鑒

        3.1 老齡化現(xiàn)狀 根據(jù)《令和元年版高齡社會白書》,目前日本65歲及以上老年人口已達(dá)3 558萬人,占總?cè)丝诘?8.1%。在2019年發(fā)布的數(shù)據(jù)中,日本男女人均壽命均創(chuàng)新高,分別是81.25歲和87.32歲,位列全球第三和第二。日本人口老齡化形勢日趨嚴(yán)峻,人均壽命延長,嬰兒出生率走低,使得年輕人占總?cè)丝诒壤掷m(xù)下降。為應(yīng)對日漸嚴(yán)峻的老齡化形勢,日本建立了“特別養(yǎng)護老人之家”。

        3.2 長期介護保險 2000年通過了《護理保險制度》的法律,長期介護保險正式加入其他社會保險體系。長期護理保險制度是一種強制性制度 ,具有覆蓋面廣、保險水平高、能力強的特點。長期介護保險的繳費主體包括雇主、政府、參保人三方。65歲及以上被保險者繳納的保險費占介護保險費用的17%,40~65歲被保險者繳納的保險費占介護保險費用的33%;剩余50%由中央政府負(fù)擔(dān)25%,都道府縣和市町村各負(fù)擔(dān)12.5%。所有年滿40歲的公民必須繳納長期介護保險費。其中65歲以上的公民由于介護服務(wù)需求量較大,被歸為一類被保險人,他們的個人繳費部分從養(yǎng)老金中直接扣除;40~65歲的公民被歸為二類被保險人,他們的個人繳費部分涵蓋于醫(yī)療保險費中。對于養(yǎng)老產(chǎn)生的費用,由介護保險和護理服務(wù)的使用者共同承擔(dān)。介護保險承擔(dān)總護理費用的90%,剩余的10%由介護服務(wù)的使用者承擔(dān)[5]。

        3.3 整合照護體系 以社區(qū)為基礎(chǔ)的整合照護體系——“整合型護理”是將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、護理等相關(guān)服務(wù)的投入、分配、管理和組織整合在一起的概念[6]。通過醫(yī)療部門和福利部門內(nèi)部及兩部門之間的相互聯(lián)結(jié)和協(xié)作,提供綜合服務(wù),以提高人們的整體生活質(zhì)量,降低長期住院或入住養(yǎng)老機構(gòu)的高額費用。照護服務(wù)體系包括:①設(shè)立夜間上門照護;②癡呆癥日托照護;③小規(guī)模多功能型居家照護;④癡呆癥應(yīng)對型共同生活住宅;⑤社區(qū)內(nèi)定員29人的老年照護專用住宅;⑥社區(qū)內(nèi)定員29人的特別養(yǎng)護老人之家;⑦聯(lián)結(jié)調(diào)整醫(yī)療保健與福利服務(wù)的社區(qū)整合支援中心。

        3.4 政府支持養(yǎng)老服務(wù) 政府大力扶持是日本養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的首要保證;完善的養(yǎng)老服務(wù)政策及法律體系為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)提供支持;多層次養(yǎng)老保險制度保證了老年人的消費能力;引入市場力量共同完善居家養(yǎng)老服務(wù)體系;培育專業(yè)人才,規(guī)范職業(yè)資格制度,為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)提供人力資源保障等。

        4 對養(yǎng)老服務(wù)體系和模式發(fā)展的建議與思考

        4.1 試點長期護理保險體系 在我國,居家養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展的資金支持主要來源于政府醫(yī)療保障基金。隨著養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展,需要專門的養(yǎng)老保障基金。借鑒目前發(fā)達(dá)國家的養(yǎng)老相關(guān)保險制度,建議有條件的地區(qū)積極試行照護險或者將目前國內(nèi)部分地區(qū)正在試行的長護險擴大使用范圍到部分必需的生活照料項目,將養(yǎng)老保障基金與保險機制有機結(jié)合,與傳統(tǒng)醫(yī)療保障基金分離,用于專門支付養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)費用。

        4.2 強化以社區(qū)為核心的居家養(yǎng)老體系 根據(jù)我國國情及傳統(tǒng)文化,老年人更傾向于居家養(yǎng)老。2020年初的抗疫經(jīng)驗充分證明,社區(qū)作為社會治理的最小單元,是最可依賴的力量之一[7]。應(yīng)依托現(xiàn)有基層體系,進(jìn)一步發(fā)揮社區(qū)在養(yǎng)老服務(wù)中的核心作用。改善老年人的居住環(huán)境,加快社區(qū)環(huán)境和建筑內(nèi)部的適老化改造。優(yōu)化老年人居住社區(qū)的醫(yī)療體系布局,在老年人聚集的社區(qū)增強醫(yī)療救助能力。整合家庭、政府、社會組織的護理人力資源,為社區(qū)居民提供居家護理服務(wù)。強化社區(qū)的預(yù)防保健和慢病管理功能,使預(yù)防服務(wù)和護理服務(wù)有效結(jié)合,降低國家長期護理保險運行成本。進(jìn)一步建設(shè)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站、老年人文體活動中心等基層機構(gòu),提供助餐、助浴、日托、康復(fù)、文娛、休閑等養(yǎng)老服務(wù)。

        4.3 整合養(yǎng)老服務(wù)與慢病管理體系 隨著老年人口中失能、半失能老人比重上升,慢病發(fā)病率增高,老齡人口慢性病管理的方式需要關(guān)口不斷前移。政府部門和疾控機構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)及引導(dǎo)作用,將慢性病的管理重點,從關(guān)注早發(fā)現(xiàn)、早治療的二級預(yù)防和以疾病康復(fù)、社會回歸為目的的三級預(yù)防,前移到注重個人生活方式與健康促進(jìn)的一級預(yù)防。行業(yè)及社會各方資源支持協(xié)作,共同推進(jìn)慢性病管理體系的構(gòu)建,不僅提高老年人群的健康水平,同時也可有效降低慢性疾病負(fù)擔(dān)。

        4.4 規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) 穩(wěn)步推進(jìn)立法保障。統(tǒng)籌制定相關(guān)法律法規(guī),對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系所需的社會保障體系、保險制度、保險市場運行機制加以規(guī)范,制定醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)資格準(zhǔn)入、保險相關(guān)行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)等。另外,法律法規(guī)的出臺應(yīng)突出重點,抓住主要矛盾和切實需求來推進(jìn)立法工作;在具體實踐中不斷探索新的模式,并反饋給立法部門。

        4.5 引導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化 老年人口不斷增長、養(yǎng)老需求多元化,對養(yǎng)老相關(guān)人才隊伍提出了更高的要求。增設(shè)老年護理專業(yè),建設(shè)契合老年護理的理論知識和技能訓(xùn)練體系,為養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)定點定向輸送老年護理相關(guān)人才[8];委托具有相關(guān)學(xué)科的高校擴大相關(guān)職業(yè)培訓(xùn)的規(guī)模,培訓(xùn)合格者發(fā)給相關(guān)證書,通過加強培訓(xùn)、憑證上崗、過程管理、終身學(xué)習(xí)、階段考核、劣質(zhì)淘汰等機制,提升服務(wù)質(zhì)量和水平。充分發(fā)揮高校高層次人才的優(yōu)勢,培養(yǎng)養(yǎng)老行業(yè)研究者和管理者,提升養(yǎng)老服務(wù)業(yè)研究的廣度和深度,為后續(xù)的總體綱領(lǐng)規(guī)劃、政策制定實施、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的建設(shè)分析奠定基礎(chǔ)。

        4.6 推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)智慧化 通過康復(fù)輔具、智能照護機器人、新型材料、可穿戴設(shè)備等技術(shù)與物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)結(jié)合,解決家庭養(yǎng)老功能弱化與家庭照護需求增加、養(yǎng)老服務(wù)人力資源短缺與失能老年人余壽健康生活保障等方面的矛盾[9]。依托“城市大腦”,搭建養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺,整合醫(yī)療、護理、購物、餐飲等各方面的資源滿足老年人口的服務(wù)需求,同時根據(jù)老年人文化、能力、疾病、衰老等不同的程度提供精準(zhǔn)服務(wù),滿足老年人的精神需求,提升其社會存在感和價值認(rèn)同感,充分促動一部分可釋放的社會生產(chǎn)力[10]。

        4.7 試點養(yǎng)老服務(wù)多元化 養(yǎng)老服務(wù)既要體現(xiàn)政府公益性的服務(wù)特征,也需要鼓勵資本市場的介入。現(xiàn)有的傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)基數(shù)龐大,但質(zhì)量參差不齊,難以滿足日益增長的養(yǎng)老需求。推行養(yǎng)老服務(wù)的市場化改革,利用政府的宏觀政策以及市場運營資本介入,將原有養(yǎng)老機構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量提升,適應(yīng)社會發(fā)展的需求。政府也可適時引導(dǎo)社會力量,給予政策支持,促進(jìn)醫(yī)療資源與社會資本有效重組,創(chuàng)辦滿足需求的養(yǎng)老機構(gòu)。

        4.8 提升老年人群健康意識 老年疾病往往是由個人行為、生活方式、經(jīng)濟狀況和社會環(huán)境等因素誘發(fā)。健康知識的匱乏和不良情緒的疏導(dǎo)不及時,常給居家老年人帶來生理和心理的不良影響。健康教育是居家養(yǎng)老的重要環(huán)節(jié),將養(yǎng)老健康融入生活,提高老年人的健康意識,增強老年人居家健康生活的行為能力。

        4.9 發(fā)展家政行業(yè)以利于養(yǎng)老服務(wù) 近年來,我國家政服務(wù)業(yè)發(fā)展迅速,對促進(jìn)就業(yè)、精準(zhǔn)脫貧、保障民生具有重要作用,也為居家養(yǎng)老提供了重要的人力支撐。然而當(dāng)前家政服務(wù)業(yè)屬于粗放型發(fā)展,存在供給不足、發(fā)展不規(guī)范、滿意度不高等問題[11],應(yīng)進(jìn)一步健全家政服務(wù)相關(guān)法規(guī)和制度體系建設(shè),推動家政服務(wù)業(yè)管理條例出臺;加強人員培訓(xùn),推行家政服務(wù)持證上崗模式;進(jìn)一步重視家政服務(wù)業(yè)良好市場環(huán)境的營造,通過主流媒體的宣傳改變傳統(tǒng)觀念,提升家政服務(wù)行業(yè)的良好形象;引導(dǎo)社會就業(yè)觀念的轉(zhuǎn)變,提升其社會地位和保障水平,增進(jìn)從業(yè)人員的認(rèn)同感。

        4.10 優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)的管理模式 切實做好養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)政策的頂層設(shè)計,建立健全促進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的工作制度,加強統(tǒng)籌協(xié)同和監(jiān)管實施。明確牽頭管理機構(gòu),加強組織領(lǐng)導(dǎo),制定總體規(guī)劃,協(xié)調(diào)各部門管理職能,強化各細(xì)分領(lǐng)域間的協(xié)同發(fā)展和交叉融合。此外,推廣“最多跑一次”改革的經(jīng)驗,簡化機構(gòu)流程、減少審批環(huán)節(jié)等以始終保持高效的運轉(zhuǎn)機制。

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