齊文菊，向 杰

(安吉第二醫(yī)院 麻醉科，浙江 安吉 313306)

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)及產(chǎn)科合并癥的有效手段[1]，但術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛，并對(duì)產(chǎn)婦呼吸及循環(huán)系統(tǒng)造成一定的影響，進(jìn)而刺激機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)分泌激素釋放，造成產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)及炎癥因子水平的變化[2-3]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗興奮等特點(diǎn)，可抑制炎癥因子的釋放，保護(hù)腦部神經(jīng)[4-5]，對(duì)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減輕手術(shù)后心血管反應(yīng)具有重要作用[6]。舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，達(dá)峰快，半衰期短等特點(diǎn)而被廣泛用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛。本研究觀察右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)剖宮產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，旨在為臨床選用有效的鎮(zhèn)痛方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2019年10月于我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～35歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)為Ⅰ/Ⅱ級(jí)，排除神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病史、近期服用激素類藥物、腦卒中后遺癥、右美托咪定不耐受者及合并嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)性疾病者。將入組對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各100例，2組年齡、ASA分級(jí)、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、孕周、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)中麻醉 2組產(chǎn)婦術(shù)前均未用藥，入室后進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測，采用腰硬聯(lián)合麻醉，取產(chǎn)婦L2-3間隙，使用25G腰穿針進(jìn)針，穿刺成功后，從蛛網(wǎng)膜下腔抽取腦脊液，注入1～2 mg羅哌卡因(AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊證號(hào)H20100106)及200 mL葡萄糖注射液，通過硬膜外導(dǎo)管端頭置入1.5 cm的腰麻針，注入濃度2%的利多卡因250 mg，術(shù)中追加0.75%的耐樂品5 mL。待手術(shù)完成后，采用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，觀察組采用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20054171)1.0 μg/kg+右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20090248)1.0 μg/kg，對(duì)照組采用舒芬太尼1.0 μg/kg，2組均加入0.9%的生理鹽水配制成120 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為持續(xù)量2 mL/h，鎖定時(shí)間間隔15 min，單次負(fù)荷劑量2 mL，并向產(chǎn)婦介紹PCIA的使用方法和注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo) 在手術(shù)結(jié)束后4 h(T0)、12 h(T1)、24 h(T2)和48 h(T3)，分別記錄2組產(chǎn)婦的視覺模擬評(píng)分(VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、血清炎癥因子白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平及收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)；觀察產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、躁動(dòng)、咳嗽、聲音嘶啞和咽喉疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用IBM SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間產(chǎn)婦VAS、Ramsay評(píng)分 T0時(shí)，2組產(chǎn)婦VAS、Ramsay評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2和T3時(shí)，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組、Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后不同時(shí)間產(chǎn)婦VAS、Ramsay評(píng)分比較

2.2 術(shù)后不同時(shí)間產(chǎn)婦炎性因子水平比較 T0時(shí)，2組產(chǎn)婦IL-6、CRP和TNF-α水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2和T3時(shí)，觀察組各炎癥因子水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后不同時(shí)間產(chǎn)婦炎性因子水平比較

2.3 產(chǎn)婦術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)及不良反應(yīng)情況 術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)，2組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(SBP、DBP、HR、SpO2)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、躁動(dòng)、咳嗽等不良反應(yīng)的總發(fā)生率(16.0%)低于對(duì)照組(29.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

目前，在產(chǎn)科麻醉中多采用腰硬聯(lián)合麻醉，其優(yōu)點(diǎn)在于麻醉起效迅速、鎮(zhèn)痛和肌松效果明顯，且便于手術(shù)操作，減少術(shù)中用藥，對(duì)母嬰影響較少[7]。但在剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦易出現(xiàn)惡心、焦慮不安、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。此外，手術(shù)過程中機(jī)械性刺激也容易導(dǎo)致產(chǎn)婦一系列的病理生理變化，引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[8-9]。右美托咪定是目前用于臨床麻醉的一類高選擇性腎上腺素受體激動(dòng)劑，可激活α2腎上腺素受體，抑制交感神經(jīng)活性，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，采用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼的產(chǎn)婦在術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分明顯高于對(duì)照組，與張曉明等[10]研究結(jié)果較為一致?？梢?，術(shù)后采用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果顯著。此外，右美托咪定半衰期短、藥代動(dòng)力學(xué)可控性強(qiáng)，安全性較好，對(duì)于改善產(chǎn)婦麻醉后的炎癥反應(yīng)及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)具有較好的應(yīng)用前景。

有研究指出，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等刺激性操作會(huì)導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)，造成炎性因子大量釋放，同樣還會(huì)造成機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)紊亂[11]。TNF-α是一種促炎因子，可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，參與炎癥反應(yīng)。IL-6同樣是一種急性促炎因子，可反映早期組織損傷程度，因手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)可造成IL-6過度表達(dá)。CRP是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的常用指標(biāo)，其隨著炎癥反應(yīng)程度的加重，表達(dá)水平逐漸升高。黃珍[12]觀察右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)剖宮產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響，認(rèn)為右美托咪定可明顯減輕產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)。高靜等[13]研究發(fā)現(xiàn)維持劑量的右美托咪定可有效降低產(chǎn)婦術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，采用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼的產(chǎn)婦在T1、T2和T3時(shí)，IL-6、CRP和TNF-α水平顯著低于對(duì)照組；而2組間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無明顯差異，均較為穩(wěn)定?？梢?，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)降低炎癥反應(yīng)具有重要作用，且能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。此外，觀察組惡心嘔吐、躁動(dòng)、咳嗽等術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與錢怡玲等[14]研究結(jié)果一致。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用明顯，可顯著減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，安全性較好。但因本研究觀察時(shí)間較短，可能存在偏差，在今后的研究中應(yīng)加大樣本量做更加詳細(xì)的研究。