高 峰,何若男,莫偉棟,張士更,虞旗旗,黃亞勝

(1.杭州市中醫(yī)院 泌尿外科，浙江 杭州 310007; 2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 泌尿外科,浙江 杭州 310009)

腎囊腫是泌尿外科常見疾病之一，以單純性腎囊腫多見[1]。文獻(xiàn)[2]報道，腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)后復(fù)發(fā)率約為5.2%。1986年，美國紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Bosniak依據(jù)腎臟囊性占位的CT表現(xiàn)首次提出Bosniak分級系統(tǒng)[3]，對腎囊性占位的診斷和治療具有重要意義。本研究選取經(jīng)后腹膜去頂減壓術(shù)治療腎囊腫后復(fù)發(fā)的患者，旨在探討腎囊腫去頂減壓術(shù)治療復(fù)發(fā)后的Bosniak分級變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取杭州市中醫(yī)院2013年7月—2019年7月門診隨訪發(fā)現(xiàn)的去頂減壓術(shù)治療腎囊腫后復(fù)發(fā)的患者10例，其中男6例，女4例；年齡35～73歲，平均(56.3±11.6)歲；囊腫數(shù)為1～4個，腎上級、腎中級、腎下級囊腫分別為3、5、2例，囊腫直徑5.0～8.6 cm，平均(6.3±1.8)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均行經(jīng)后腹膜腹腔鏡下單側(cè)腎囊腫去頂減壓術(shù)；(2)術(shù)前由B超、增強CT尿路造影(CT urography, CTU)確認(rèn)囊腫大小、數(shù)目及部位，影像學(xué)已初步排除囊性腎癌、腎盂源性囊腫；(3)患者首次手術(shù)后病理均提示囊壁單層上皮細(xì)胞，未見惡性或惡性傾向組織；(4)患者術(shù)后門診隨訪次數(shù)≥2次，隨訪中影像學(xué)檢查≥1次。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥，氣插全麻后改健側(cè)臥位。于腋中線髂棘上2 cm，鈍性分離至腹膜后腔，置入腹膜后擴張器擴張腹膜后腔，于肋緣下腋前線及腋后線做小切口，置入trocar，充入二氧化碳造腹膜后氣腹。插入腹腔鏡，游離腹膜外脂肪，打開腎周筋膜，游離暴露腎臟表面，沿腎臟表面分離腎臟。發(fā)現(xiàn)囊腫后游離、切開囊腫，吸出囊液，沿囊壁與腎實質(zhì)交界處5 mm切除囊壁組織，創(chuàng)面止血，留置腹膜后引流管。標(biāo)本送病理檢查。

1.3 復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)后B超或CT檢查提示囊腫消失或較前明顯縮小提示治療有效，術(shù)后任何1次影像學(xué)表現(xiàn)較前1次直徑變大或出現(xiàn)分隔、鈣化、囊壁增厚、出血等現(xiàn)象判定為囊腫復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 10例患者于術(shù)后45天～5年復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后囊腫直徑為1.6～6.4 cm(隨訪至2019年8月)，其中4例患者在復(fù)發(fā)后出現(xiàn)不同程度的分級升高，主要表現(xiàn)為囊液密度值偏高、囊壁出現(xiàn)分隔以及細(xì)小鈣化；1例復(fù)發(fā)后確診為腎癌；1例ⅡF級患者復(fù)發(fā)后分級下降至Ⅰ級，囊腫大小為1.6 cm(隨訪至2017年11月)；余5例患者復(fù)發(fā)前后分級無明顯變化，見表1。

表1 10例患者手術(shù)前后腎囊腫影像學(xué)檢查結(jié)果

2.2 最早復(fù)發(fā)患者情況 術(shù)后復(fù)發(fā)時間最短患者為女性，58歲，因“右側(cè)腰部脹痛3天”于2016年2月23日入院，術(shù)前CTU提示右腎盂旁囊腫、右腎結(jié)石。入院后一期行經(jīng)后腹膜腹腔鏡右腎囊腫去頂減壓術(shù)+右輸尿管支架置入術(shù)。2周后，二期行右輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)+輸尿管支架置入術(shù)。患者二期手術(shù)前CT提示右側(cè)雙J管置入術(shù)后改變，右腎多發(fā)結(jié)石，未見囊腫復(fù)發(fā)。二期手術(shù)1個月后因再次右側(cè)腰部酸脹入院，復(fù)查CT及MRI提示囊腫復(fù)發(fā)，影像學(xué)提示Bosniak Ⅱ級，見封三圖2。

2.3 惡性腫瘤患者情況 1例確診為腎癌，患者女性，68歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎囊腫7天”于2013年9月2日入院。術(shù)前CT及術(shù)后病理均提示單純性囊腫。手術(shù)治療30個月后，門診隨訪B超發(fā)現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)，再次入院行CT檢查提示Bosniak分級至少為Ⅲ級，有囊實性占位可能，遂行CT血管成像，提示右腎中級原囊腫處一囊實性低密度腫塊，分葉狀，增強可見輕微強化，后行腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理提示透明細(xì)胞癌，免疫組化結(jié)果：CD10-，CK7+，P504s-，CD117-，TFE3-，Vimentin+，PAX-8+，E-Cadherin弱+，CK(AE1/AE3)+，P63-，HMB45+。見封三圖3。

3 討論

單純性腎囊腫的發(fā)病率隨年齡增加而增加，其占所有無癥狀腎腫物發(fā)病率的70%以上，男女比例約為1.8∶1[1,4]。單純性腎囊腫影像學(xué)主要表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則的圓形或橢圓形，邊緣光滑；囊壁薄不能顯示；囊液密度均勻，接近水的密度，CT值為10～20 HU，MRI呈均勻的長T1、長T2信號，無強化；若囊腫不完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)則為復(fù)雜囊腫[5]。Bosniak分級：單純性囊腫，表現(xiàn)為邊緣清晰，密度均勻且無強化為Ⅰ級；輕微復(fù)雜囊腫，表現(xiàn)為微小鈣化，囊壁少量分隔及輕微強化為Ⅱ級；較復(fù)雜囊腫，鈣化、分隔及強化明顯增加，不排除惡性可能為Ⅲ級；明確的惡性囊性腫物為IV級；其中II、Ⅲ級難以區(qū)分的劃為ⅡF級[3]。臨床上將Bosniak等級作為囊腫治療原則和方法的重要參考依據(jù)。

腎囊腫一般采取保守治療，只有在囊腫直徑>5 cm、患者癥狀明顯或考慮惡性病變時才考慮手術(shù)治療[4]。臨床上常見的手術(shù)方式有開放去頂減壓術(shù)、B超或CT引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)以及腹腔鏡下去頂減壓術(shù)。本研究10例復(fù)發(fā)患者中，有4例患者表現(xiàn)出等級變高，原因可能為：⑴手術(shù)中未吸凈的囊液濃縮、鈣鹽沉積；⑵手術(shù)破壞組織后出現(xiàn)變性壞死，由于炎性反應(yīng)引起鈣化灶；⑶與手術(shù)無直接關(guān)系，系內(nèi)分泌等原因使鈣和磷新陳代謝異常從而鈣鹽自骨組織移入組織內(nèi)；⑷不能排除細(xì)小結(jié)石的可能；⑸囊液出現(xiàn)感染、或伴有少量出血從而CT值表現(xiàn)密度偏高；⑹周圍脂肪組織影響，長入囊腔內(nèi)可能；⑺復(fù)發(fā)后原囊壁或周圍組織出現(xiàn)惡變。本研究中，出現(xiàn)惡變的患者復(fù)發(fā)前影像學(xué)及病理資料均充分顯示為良性病變，且鑒于復(fù)發(fā)間隔時間較長(30個月)，基本排除原囊腫為惡性可能，歸因為原發(fā)腎癌。

綜上，腎囊腫經(jīng)后腹膜腹腔鏡下去頂減壓術(shù)治療在復(fù)發(fā)后Bosniak分級可能會改變，且存在惡變可能，必須定期隨訪。