余丹華，陳薇薇，俞偉飛，宋金輝，王 欣，毛蓉嫣，吳湘靚

(義烏市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 義烏 322000)

腦梗死是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病率高、致死率高的特點(diǎn)，是引起癥狀性癲癇的常見原因，60歲以上新發(fā)癲癇患者45%以上與腦血管病相關(guān)[1-2]。癲癇是持久性致癇傾向的疾病，具體可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)、行為、意識(shí)水平、意識(shí)內(nèi)容的異常，急性腦梗死繼發(fā)癲癇發(fā)病率約為5%～15%，梗死造成病灶區(qū)域缺血缺氧或腦組織水腫，周圍神經(jīng)元結(jié)構(gòu)紊亂后發(fā)生電位改變，出現(xiàn)高頻重復(fù)放電而誘發(fā)癲癇[3-5]。既往研究指出，腦梗死繼發(fā)癲癇的發(fā)病機(jī)制與星形膠質(zhì)細(xì)胞、細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)等方面密切相關(guān)，癲癇發(fā)作會(huì)影響患者治療進(jìn)度及預(yù)后[6-8]。本研究統(tǒng)計(jì)急性腦梗死后繼發(fā)癲癇患者的臨床癥狀，分析其相關(guān)影響因素，以期為預(yù)防和治療癲癇提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年5月—2020年2月我院收治的急性腦梗死患者80例的臨床資料，包括21例繼發(fā)癲癇的患者(病例組)和59例未繼發(fā)癲癇者(對(duì)照組)。其中男42例，女38例；年齡35～69歲，平均(53.28±5.13)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭部CT和MRI檢查確診為急性腦梗死；(2)僅有1次腦梗死病史；(3)在首次腦梗死后即刻形成、住院期間或出院隨訪期出現(xiàn)≥2次癲癇發(fā)作，并排除其他原因所致的癲癇，并且需要抗癲癇藥物來控制發(fā)作，即可診斷為急性腦梗死后癲癇；(4)病歷及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)合并原發(fā)性癲癇或其他精神疾病，不能判斷自身癥狀者；(4)合并慢性腎衰竭、嚴(yán)重貧血和出血傾向；(5)合并肝、腎器質(zhì)性病變；(6)合并頭部外傷史。

1.2 危險(xiǎn)因素調(diào)查 參與調(diào)查的人員均在調(diào)查開始前1周進(jìn)行專門培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后參與調(diào)查。自制急性腦梗死繼發(fā)癲癇情況調(diào)查表，內(nèi)容包括患者的基本資料：性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、生活方式(吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)等)、服藥情況、病史(高血壓、2型糖尿病、高脂血、相關(guān)心臟疾患史)、腦梗死TOAST分型(大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性腦栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他型)、影像學(xué)檢查結(jié)果(卒中的部位、大小)、癲癇發(fā)作次數(shù)、時(shí)間和分類等。吸煙定義為：每日吸煙≥10支，連續(xù)1年以上，分為吸煙和不吸煙兩種；飲酒定義為：女20 g/d、男30 g/d。癲癇發(fā)作時(shí)間：≤2周為早發(fā)性，>2周為遲發(fā)性；癲癇發(fā)作次數(shù)：1次為單發(fā)，≥2次為反復(fù)發(fā)作；癲癇分類：失神發(fā)作、全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作、局限運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、植物神經(jīng)性發(fā)作。

1.3 神經(jīng)功能評(píng)分 患者入院8 h內(nèi)，利用國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale, NIHSS)對(duì)患者意識(shí)、四肢肌力、視野、語言、感覺等11項(xiàng)卒中相關(guān)癥狀進(jìn)行評(píng)分，總分42分，得分越高表示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。NIHSS評(píng)分≤4分為輕度神經(jīng)功能缺損，5～15分為中度，≥15分為重度。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死后繼發(fā)癲癇患者的臨床特點(diǎn) 本研究納入的21例急性腦梗死后繼發(fā)癲癇患者中，中、重度神經(jīng)功能缺損患者占85.71%(18/21)，單次癲癇發(fā)作占66.67%(14/21)，癲癇分類以全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作為主，占52.38%(11/21)，病灶部位在皮層上的占61.90%(13/21)，見表1。

表1 急性腦梗死后繼發(fā)癲癇患者的臨床特點(diǎn)(n=21)

2.2 影響急性腦梗死繼發(fā)癲癇的單因素分析 病例組和對(duì)照組中不同NIHSS評(píng)分、病灶部位、病灶大小、受累動(dòng)脈系統(tǒng)的人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組年齡、性別、BMI、吸煙飲酒史、糖尿病、高血壓和TOAST分型的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 影響急性腦梗死繼發(fā)癲癇的單因素分析

2.3 影響急性腦梗死繼發(fā)癲癇的多因素分析 以急性腦梗死患者是否繼發(fā)癲癇作為因變量，以上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量并進(jìn)行賦值，NIHSS評(píng)分(<15分=0，≥15分=1)、病灶部位(皮層下=0，皮層上=1)、病灶大小(<5 cm=0，≥5 cm=1)、受累動(dòng)脈系統(tǒng)(基底動(dòng)脈循環(huán)=0，頸動(dòng)脈循環(huán)=1)，納入Logisitic回歸模型后，發(fā)現(xiàn)患者NIHSS評(píng)分≥15分、病灶位于皮層上、病灶≥5 cm、頸動(dòng)脈循環(huán)受累是急性腦梗死繼發(fā)癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響急性腦梗死繼發(fā)癲癇的多因素分析

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，抗血小板聚集、溶栓藥物得到了規(guī)范化的應(yīng)用，挽救了更多腦梗死患者的生命，但是急性腦梗死所致的并發(fā)癥尚未改善，其中包括癡呆、深靜脈血栓、繼發(fā)癲癇等。癲癇的反復(fù)發(fā)作不僅增加患者的致殘率，還加重了患者的精神壓力，直接導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[9-10]。惲鴻博等[11]的研究推測(cè)腦梗死患者血清炎性因子表達(dá)異常，反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)增殖，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)紊亂，最終誘發(fā)癲癇。目前急性腦梗死后繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素尚未定論。

本研究80例急性腦梗死患者中21例繼發(fā)癲癇，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這類患者一般會(huì)出現(xiàn)中度及以上神經(jīng)功能缺損，病灶位于皮層上，以全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作、單次、早發(fā)性癲癇為主，說明急性腦梗死繼發(fā)癲癇與腦部缺血缺氧程度、微循環(huán)障礙有一定聯(lián)系，甚至?xí)又厣窠?jīng)功能缺損情況，患者在癲癇發(fā)作次數(shù)、類型、時(shí)間上有共性。本研究通過單因素和多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，NIHSS評(píng)分≥15分、病灶位于皮層上、病灶≥5 cm、頸動(dòng)脈循環(huán)受累是急性腦梗死繼發(fā)癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推測(cè)原因是：①NIHSS評(píng)分反映了患者神經(jīng)功能，評(píng)分≥15分屬于重度神經(jīng)功能損傷，表示腦梗死病情嚴(yán)重，腦部多種炎性因子和神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)異常，更容易發(fā)生癲癇；②皮層受累是腦出血、腦卒中后繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素之一，推測(cè)是因?yàn)槠べ|(zhì)神經(jīng)元受缺血缺氧刺激后，過度釋放神經(jīng)遞質(zhì)，更易誘發(fā)癲癇[12]；③病灶≥5 cm會(huì)加大患者繼發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)，推測(cè)是因?yàn)槟X部動(dòng)脈主干阻塞導(dǎo)致大面積梗死，累及部位更多，更容易誘發(fā)癲癇；④頸動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)即前循環(huán)系統(tǒng)受累，會(huì)影響額、頂葉、顳部位的血供，導(dǎo)致肢體抽搐；同時(shí)前循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜，腦梗引發(fā)組織重構(gòu)導(dǎo)致異常放電，會(huì)誘發(fā)癲癇。汪迪飛等[13]的研究指出腦梗死類型也是影響癲癇發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，與本研究結(jié)論不一致，這可能是與本研究樣本較少、回顧性研究存在選例偏倚相關(guān)。

曹建等[14]認(rèn)為中醫(yī)療法結(jié)合西藥治療，可顯著改善急性腦梗死繼發(fā)癲癇患者的腦電圖情況，可有效控制癲癇發(fā)作。所以，對(duì)于早期急性腦梗死患者，醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注NIHSS評(píng)分的同時(shí)，也要注重觀察其臨床癥狀，進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理；另一方面，加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬相關(guān)知識(shí)的普及，叮囑其及時(shí)就醫(yī)，減少漏診，盡早幫助癲癇患者穩(wěn)定病情。

綜上所述，癲癇是急性腦梗死患者的常見并發(fā)癥之一，針對(duì)NIHSS評(píng)分高、病灶位于皮層上、大面積的病灶、前循環(huán)系統(tǒng)受累的腦?；颊?，應(yīng)給予高度重視，須做好預(yù)防性護(hù)理，以減少癲癇的發(fā)生率。