劉 欣，陳 姬，姚 露，汪夢鑫，陳雪萍

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 杭州310006；2杭州師范大學(xué) 醫(yī)學(xué)部，浙江 杭州311121)

浙江省是全國老齡化程度較高的省份之一。截至2019年底，全省60周歲以上老年人達(dá)1 162萬，占戶籍人口總數(shù)的23.05%，預(yù)計到2025年將達(dá)到1 550萬，占總?cè)丝诘?5%[1]。與此同時，老年人慢性病患病率與致殘率將分別以2.5%和3.2%的速度增長[2]。隨著城市化和人口老齡化的加速發(fā)展，未來失能半失能老年人數(shù)量將進(jìn)一步增加，老年人對于養(yǎng)老服務(wù)需求的形式和數(shù)量也急劇增加。為積極開展應(yīng)對老齡化行動，推動老齡事業(yè)全面可持續(xù)發(fā)展，健全養(yǎng)老體系，國務(wù)院印發(fā)“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃[3]。本研究旨在了解浙江省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人能力評估現(xiàn)狀及其影響因素，以期為后續(xù)浙江省養(yǎng)老服務(wù)等級評定體系建立及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)提供現(xiàn)實依據(jù)，為提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)品質(zhì)提供建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究采用分層隨機(jī)抽樣法，按照各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)不同養(yǎng)老服務(wù)等級進(jìn)行分層，按比例分配，并逐層隨機(jī)抽取以確定研究的樣本地區(qū)。于2018年7—8月選取浙江省杭州市和寧波市兩地共6所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的370名老年人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60周歲；②在本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)入住時間≥1個月；③了解調(diào)查目的，自行或自愿參與調(diào)查或經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意后由照護(hù)者協(xié)助參與調(diào)查。實際共發(fā)放問卷370份，回收有效問卷365份，有效回收率為98.6%。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況問卷 包括人口學(xué)特征(年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)來源、退休前職業(yè)、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前的居住情況及入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)原因等)、慢性病患病情況、吞咽障礙情況、心理認(rèn)知情況(老年癡呆、焦慮癥、疑病癥、抑郁癥、神經(jīng)衰弱等患病情況)。

1.2.2 老年人能力評估問卷 以國家民政部2013年8月頒布并實施的《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)》[5](MZ/T093-2013)為參考依據(jù)，涵蓋日常生活活動(包含進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣等共10條目，其中“獨立完成”計10分，“部分幫助”計5分，“完全依賴他人”計0分，總分0～100分)、精神狀態(tài)(包含認(rèn)知功能、攻擊行為、抑郁癥狀共3條目，各條目按嚴(yán)重程度劃分為0～2分，總分0～6分)、感知覺與溝通(包含意識水平、視力、聽力、溝通交流共4條目，各條目按嚴(yán)重程度劃分為0～3分，其中視力為0～4分，總分共計0～13分)、社會參與(包含生活能力、工作能力、人物定向、時間與空間定向、社會交往能力共5個條目，各條目按嚴(yán)重程度劃分為0～4分，總分0～20分)4大維度，共22項條目?？偨Y(jié)果則根據(jù)四級簡易判定卡依次將老年人能力劃分為“能力完好”、“輕度失能”、“中度失能”及“重度失能”4個等級。預(yù)調(diào)查顯示問卷各維度Cronbach’s α系數(shù)0.441～0.920。

1.2.3 中文版Morse跌倒風(fēng)險評估量表 包括6個條目，即跌倒史(無為0分，有則計25分)、超過1個醫(yī)學(xué)診斷(無為0分，有計15分)、使用行走輔助用具情況(臥床休息為0分，使用輔助用具為15分，扶靠家具計30分)、靜脈輸液治療情況(無為0分，有計20分)，步態(tài)(正常或臥床休息為0分，軟弱乏力為10分，殘疾為20分)與認(rèn)知狀態(tài)(量力而行為0分，高估自己計15分)?？偡?25分，得分越高表示跌倒風(fēng)險越大。文獻(xiàn)回顧顯示該量表具有良好測試者間信度及區(qū)分效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.891[6]。

1.2.4 Braden壓瘡風(fēng)險量表 包括感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)及摩擦力和剪切力等6個條目。各條目按其嚴(yán)重情況劃分為1～4分，總分6～23分，分值越低表示形成壓瘡的風(fēng)險越大，以18分為臨界值，≤12分表示高度壓瘡風(fēng)險。文獻(xiàn)回顧顯示該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.876[7-9]。

1.3 質(zhì)量控制 ①成立評估小組，評估小組由4名成員組成，均具有醫(yī)學(xué)或護(hù)理學(xué)相關(guān)學(xué)歷背景或工作經(jīng)驗；②調(diào)查開始之前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確調(diào)查目的、意義和內(nèi)容，統(tǒng)一問卷各項內(nèi)容定義；③在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員的引導(dǎo)下對調(diào)查對象逐一展開問卷調(diào)查，以調(diào)查人員填寫為主，對于自理老人可由其自行填寫，調(diào)查問卷完成后，由調(diào)查人員逐項審核，有疑問及時復(fù)核，以確保問卷質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，非參數(shù)資料比較時選用秩和或卡方檢驗，單向有序資料比較時采用Kruskal-WallisH檢驗，采用多元線性回歸分析探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)老年人一般情況，跌倒及壓瘡風(fēng)險評估對老年人能力評估結(jié)果的影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年人年齡、性別及能力評估情況 365名老年人中，男性126人(34.5%)，女性239人(65.5%)；60～69歲23人(6.3%)，70～79歲37人(10.1%)，80～89歲222人(60.8%)，90歲及以上83人(22.8%)。老年人中能力完好者27人(7.4%)，輕度失能者268人(73.4%)，中度失能者25人(6.9%)，重度失能者45人(12.3%)，具體見表1。

表1 各年齡段養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人能力評估等級構(gòu)成情況[n(%)]

2.2 老年人能力評估影響因素 單因素分析結(jié)果顯示，老年人退休前職業(yè)、慢性病患病情況(如糖尿病、帕金森病和其他疾病中的中風(fēng)與惡性腫瘤)、心理認(rèn)知疾病患病情況(如老年癡呆)、吞咽障礙情況、跌倒風(fēng)險及壓瘡風(fēng)險，對機(jī)構(gòu)老年人的能力評估結(jié)果有影響(P<0.05)。具體見表2。

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人能力評估結(jié)果影響因素的單因素分析[n(%)]

表2(續(xù))

2.3 老年人能力的影響因素 將老年人能力評估等級作為因變量，上述單因素統(tǒng)計分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明老年癡呆、吞咽障礙情況、跌倒和壓瘡風(fēng)險是老年人能力評估結(jié)果的危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同能力等級機(jī)構(gòu)老年人影響因素的有序多分類Logistic回歸分析結(jié)果(n=365)

3 討論

依靠科學(xué)的老年人能力評估工具，通過規(guī)范化的評估程序有效區(qū)分老年人的能力水平，是提供切實合理的養(yǎng)老服務(wù)等級劃分的基礎(chǔ)，可促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升[10]。為推進(jìn)老年人規(guī)范化評估，為后續(xù)的養(yǎng)老服務(wù)等級評定提供依據(jù)，國家民政部于2013年8月頒布由中國社會福利與養(yǎng)老服務(wù)協(xié)會等多家單位共同起草的《老年人能力評估》(MZ/T039-2013)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，目前浙江省內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以80～89歲高齡、女性、喪偶、輕度失能老年人為主，其入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的原因大多為子女或親戚無時間照顧，由結(jié)果可知養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老年人能力受損率約為92.6%，表明老年人能力現(xiàn)狀受損較為嚴(yán)峻，與失能老年人逐年增長現(xiàn)狀相符，且與既往研究結(jié)論較為一致[11]。

本研究采用單因素檢驗分析判斷老年人一般資料是否對老年人能力評估等級存在影響。經(jīng)統(tǒng)計分析顯示老年人退休前職業(yè)、慢性病(如糖尿病、心臟病和其他疾病中的中風(fēng)與惡性腫瘤等)、心理認(rèn)知疾病(如老年癡呆等)、吞咽障礙情況、跌倒風(fēng)險以及壓瘡風(fēng)險是機(jī)構(gòu)老年人的能力評估結(jié)果的影響因素。有序多分類Logistic回歸分析顯示，老年癡呆程度、吞咽障礙情況、跌倒風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險均與能力評估等級存在遞增關(guān)系。老年癡呆程度與吞咽障礙情況是影響能力等級劃分的危險因素，老年人隨著年齡的增長，身體各器官和系統(tǒng)皆可出現(xiàn)不同程度的功能衰退，伴隨著老年人身體功能不同程度的衰退，老年人在日常生活活動、感知覺與溝通、精神狀態(tài)以及社會參與上的表現(xiàn)也將變差。此外，在考量《老年人能力評估》結(jié)果作為養(yǎng)老服務(wù)等級劃分理論依據(jù)的同時，需考慮影響能力等級評估結(jié)果的隱含指標(biāo)。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示跌倒與壓瘡風(fēng)險亦是影響能力等級劃分的重要危險因素。由于疾病原因，老年人跌倒事件發(fā)生率高，長期臥床老年人壓瘡發(fā)生率較高，而多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并未實施跌倒和壓瘡風(fēng)險評估內(nèi)容。由于以上4種因素均能反映老年人的失能程度，由此在制定養(yǎng)老服務(wù)等級劃分標(biāo)準(zhǔn)時，除《老年人能力評估》問卷外，建議增加對老年人老年癡呆程度、吞咽障礙情況、壓瘡風(fēng)險和跌倒風(fēng)險的評估。

當(dāng)前許多國內(nèi)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已將老年人能力評估工作視為實現(xiàn)合理化、規(guī)范化養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)[12-13]。但在實地走訪中發(fā)現(xiàn)，一些機(jī)構(gòu)依據(jù)《老年人能力評估》要求建立了完善的實景評估室，并引進(jìn)一系列評估軟件如思德庫評估系統(tǒng)、樂灣云評估系統(tǒng)，但評估結(jié)果只是對老人失能程度相告知，并未與本機(jī)構(gòu)內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)等級劃分標(biāo)準(zhǔn)相銜接。在當(dāng)前服務(wù)等級劃分缺少統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)實境況下，建立基于能力評估的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老年人養(yǎng)老服務(wù)等級評定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、不同功能類別機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)介及養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼政策實施的重要依據(jù)，可為政府精準(zhǔn)發(fā)放補(bǔ)貼、合理配置社會和人力資源提供支持。