黃建新

(賀州市中醫(yī)醫(yī)院 骨科, 廣西 賀州 542800)

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床發(fā)病率較高，由于患者年齡不同，發(fā)病原因多樣，其中老年患者由于骨質(zhì)疏松，在低能量致病因素下即可導(dǎo)致骨折[1]，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)[2]。根據(jù)患者需求、骨折類(lèi)型及移位程度等的不同，臨床常采用保守治療或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方式治療橈骨遠(yuǎn)端骨折[3-4]。橈骨遠(yuǎn)端解剖位置復(fù)雜，關(guān)節(jié)微小移位即可導(dǎo)致關(guān)節(jié)退化而引起患者局部疼痛和運(yùn)動(dòng)受限，因此，對(duì)于保守治療不能保證復(fù)位準(zhǔn)確的患者多采用手術(shù)治療[5]。掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)具有減輕骨折斷端負(fù)荷、固定較差骨質(zhì)效果好的優(yōu)點(diǎn)，且肌腱激惹相對(duì)于背側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)更小，已逐漸成為橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要手術(shù)治療方式[6]。傳統(tǒng)掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)需剝離、切開(kāi)旋前方肌[7]。目前臨床對(duì)于術(shù)中切開(kāi)旋前方肌對(duì)患者腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)及術(shù)后疼痛是否有影響仍存在較大爭(zhēng)議[8]。本研究旨在觀(guān)察掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)中保留旋前方肌對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者VAS評(píng)分及Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2017年12月收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者112例，采用隨機(jī)數(shù)字分組法將其均分為觀(guān)察組和對(duì)照組。觀(guān)察組患者男18例、女38例，26～80歲、平均(61.25±5.83)歲，骨折位置左側(cè)30例、右側(cè)26例，骨折原因跌落傷41例、交通傷15例，骨折AO分型2R3A2.2型13例、2R3A2.3型15例、2R3A3.1型13例、2R3B1.1型15例。對(duì)照組患者男19例、女37例，27～82歲、平均(62.75±5.91)歲，骨折位置左側(cè)29例、右側(cè)27例，骨折原因跌落傷39例、交通傷17例，骨折AO分型2R3A2.2型11例、2R3A2.3型16例、2R3A3.1型15例、2R3B1.1型14例。兩組患者性別、年齡、骨折原因、骨折AO分型等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)X 線(xiàn)和CT等影像學(xué)檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折，且符合掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療指征；(2)患者及家屬均同意并簽署知情同意書(shū)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位嚴(yán)重骨折，或心、肝、肺、腎嚴(yán)重功能障礙患者；(2)凝血功能障礙患者；(3)妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 治療方法

兩組患者均采用患腕掌側(cè)Henry切口，術(shù)中顯露橈側(cè)腕屈肌腱，尺側(cè)牽開(kāi)該肌腱，顯露拇長(zhǎng)屈肌，向尺側(cè)牽開(kāi)，顯露旋前方肌，注意勿傷及正中神經(jīng)；探查旋前方肌。對(duì)照組患者術(shù)中均切開(kāi)旋前方肌：對(duì)于存在橫行裂口的患者，沿裂口位置順延銳性切開(kāi)，其他患者于旋前方肌橈側(cè)和遠(yuǎn)端呈“L”形銳性切開(kāi)，注意切開(kāi)處距橈骨遠(yuǎn)端，外側(cè)止點(diǎn)邊緣在0.4～0.6 cm，以便縫合；放置英國(guó)施樂(lè)輝公司(Smith)生產(chǎn)的橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)低切跡鋼板。X線(xiàn)確認(rèn)，縫合。觀(guān)察組患者術(shù)中均不切開(kāi)旋前方肌： 顯露旋前方肌，對(duì)于存在橫行裂口的患者根據(jù)鋼板長(zhǎng)度適當(dāng)擴(kuò)大裂口，其余患者在距旋前方肌橈遠(yuǎn)端止1.0 cm處做橫形切口，切口長(zhǎng)度約1.5～2.0 cm。復(fù)位，C 形臂X 線(xiàn)機(jī)透視保證骨折復(fù)位對(duì)位對(duì)線(xiàn)準(zhǔn)確，縱形克氏針臨時(shí)固定，于橈骨遠(yuǎn)端橫行裂口處放置掌側(cè)鋼板，再次透視確認(rèn)鋼板位置準(zhǔn)確，鉆入1 枚普通螺釘?shù)戒摪寤瑒?dòng)孔處固定，再將2 枚普通螺釘鉆入橈骨遠(yuǎn)端相對(duì)穩(wěn)定的中柱，縫合。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均未行外固定，術(shù)后1 d開(kāi)始進(jìn)行指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練。觀(guān)察組患者術(shù)后3 d進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)、屈伸等功能鍛煉，對(duì)照組患者于術(shù)后2周開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉，兩組患者負(fù)重訓(xùn)練時(shí)間依據(jù)患者影像學(xué)檢查結(jié)果而定，所有患者隨訪(fǎng)6個(gè)月。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1臨床療效 術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效判斷，采用Krimmer 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[10]，優(yōu)：骨折愈合良好、未出現(xiàn)畸形，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常、無(wú)疼痛；良：骨折愈合良好、無(wú)畸形，腕關(guān)節(jié)的功能未完全恢復(fù)、無(wú)疼痛；中：骨折有效愈合、有輕微的畸形，腕關(guān)節(jié)存在功能障礙、有疼痛；差：骨折愈合、有嚴(yán)重畸形，腕關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重障礙及嚴(yán)重疼痛。治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4.2患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量，術(shù)中出血量通過(guò)觀(guān)察負(fù)壓吸引瓶?jī)?nèi)容量，患者術(shù)后2周時(shí)進(jìn)行1次X線(xiàn)檢查觀(guān)察骨折愈合情況。

1.4.3腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度 手術(shù)前、手術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀(guān)察兩組患者手術(shù)前后患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度(尺偏、掌屈、背伸、橈偏)，使用量角器對(duì)患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量，尺偏：量角器正面放置于軸心位腕關(guān)節(jié)背面腕骨中點(diǎn)，正常范圍約21°～25°；掌屈：量角器矢狀面放置在軸心位腕關(guān)節(jié)背側(cè)，同第三掌骨成一線(xiàn)，正常范圍約50°～60°；背伸：量角器矢狀面放置于軸心位腕關(guān)節(jié)掌側(cè)，同第三掌骨成一線(xiàn)，正常范圍約20°～30°；橈偏：量角器正面放置在軸心位腕關(guān)節(jié)背面腕骨中點(diǎn)，正常范圍約0°～25°。

1.4.4腕關(guān)節(jié)握力、疼痛及Cooney評(píng)分 于術(shù)后6周時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)握力、疼痛及Cooney評(píng)分。握力使用電子握力計(jì)進(jìn)行測(cè)量； 疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)，分值從0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛無(wú)法忍受；Cooney評(píng)分包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍3個(gè)方面，共100分，90～100分表示優(yōu)，80～89分表示良，65～79分表示可，<65分為差。

1.4.5觀(guān)察并發(fā)癥發(fā)生情況 比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)傷口感染、關(guān)節(jié)疼痛、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況，其中傷口感染主要是查看傷口表面是否存在紅腫熱痛表現(xiàn)，通過(guò)患者主訴統(tǒng)計(jì)關(guān)節(jié)疼痛數(shù)量，通過(guò)拍攝X線(xiàn)片統(tǒng)計(jì)螺釘松動(dòng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間

觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較Tab.1 Comparison of surgical conditions between

2.2 療效

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀(guān)察組患者治療優(yōu)良率為98.21%，優(yōu)于對(duì)照組的89.28%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]Tab.2 Comparison of efficacy between the two groups[n(%)]

2.3 患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度

術(shù)前，兩組患者尺偏、橈偏、背伸、掌屈等腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度相較于術(shù)前均增強(qiáng)；且觀(guān)察組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 握力、疼痛評(píng)分、Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分

術(shù)后6周時(shí)，觀(guān)察組患者握力、Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組，VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)后握力、VAS疼痛評(píng)分、Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較Tab.4 Comparison of postoperative grip strength, pain scores, Cooney wrist joint scores between

2.5 并發(fā)癥

術(shù)后觀(guān)察組出現(xiàn)2例傷口感染、1例關(guān)節(jié)疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%。對(duì)照組出現(xiàn)3例傷口感染、4例關(guān)節(jié)疼痛、1例螺釘松動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%。觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

旋前方肌位于前臂遠(yuǎn)端深層，與尺骨、橈骨和前臂骨間膜連接緊密，是一塊可犧牲的小肌，因此掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)中常切開(kāi)或剝離該肌，以擴(kuò)大手術(shù)視野[11]。近年來(lái)，有研究表明，掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)中修復(fù)旋前方肌能夠減輕患者早期疼痛且有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12]。但旋前方肌切開(kāi)后由于肌肉回縮、組織水腫等因素增加縫合難度，因此術(shù)中完全保留旋前方肌已成為臨床研究的熱點(diǎn)[13]。以往研究認(rèn)為，前臂旋前是旋前方肌的主要作用[14]，但由于旋前圓肌在前臂旋前中作用更顯著，甚至可以代償旋前方肌的作用。因此旋前方肌可作為肌骨(膜)瓣移植體，廣泛運(yùn)用于舟骨斷裂、手掌缺損、魚(yú)際肌缺損的治療中[15]。近年來(lái)，隨著解剖學(xué)研究的深入，人們對(duì)于旋前方肌的解剖功能有新的認(rèn)識(shí)，該肌有深、淺兩頭，其中淺頭主要作用于前臂旋前，而深頭具有穩(wěn)定遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)的作用。研究表明，掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)中切開(kāi)旋前方肌會(huì)導(dǎo)致術(shù)后鋼板與屈肌腱直接接觸，引起肌腱炎、腕部疼痛，影響腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，同時(shí)旋前方肌縫合后出現(xiàn)的瘢痕攣縮，會(huì)降低前臂旋后功能[16]。術(shù)中保留旋前方肌能夠有效阻隔肌腱神經(jīng)、屈肌腱和鋼板接觸，且旋前方肌遠(yuǎn)端血供豐富，能夠?yàn)楣钦塾咸峁┯行а?，有利于骨折愈合[17]。本研究中，觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后，兩組患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度均增強(qiáng)，且觀(guān)察組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照，VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，觀(guān)察組患者治療優(yōu)良率為98.21%，優(yōu)于對(duì)照組的89.28%。徐忠良等[18]研究鋼板內(nèi)固定術(shù)中保留旋前方肌對(duì)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者對(duì)術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的影響，表明，術(shù)中保留旋前方肌能夠促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者療效。與本研究結(jié)果一致。Krimmer 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要從患者骨折愈合情況、術(shù)后疼痛及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)3方面評(píng)價(jià)[19]。術(shù)中保留旋前方肌，能夠有效阻隔正中神經(jīng)、屈肌腱和鋼板直接接觸，減輕術(shù)后異物刺激引起的損傷，因此患者能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)時(shí)間縮短，療效明顯提高。本研究中，術(shù)后6周，觀(guān)察組患者握力、Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組，這與方盛等的研究結(jié)果一致[20]。Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分從疼痛、功能、活動(dòng)范圍三方面評(píng)價(jià)患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。筆者分析認(rèn)為：不切開(kāi)旋前方肌的患者術(shù)后早期疼痛顯著減輕，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間縮短，同時(shí)，早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于患者握力提高[21]。本研究中，觀(guān)察組患者出現(xiàn)傷口感染、關(guān)節(jié)疼痛、螺釘松動(dòng)的并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%，低于對(duì)照組的14.29%。為降低術(shù)后并發(fā)癥，主刀醫(yī)師術(shù)中鉆孔及打入螺釘均動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，并腕背側(cè)切線(xiàn)位C 形臂X 線(xiàn)透視保證螺釘尖端不超出骨皮質(zhì)，但切開(kāi)旋前方肌后，鋼板與屈肌腱的直接接觸不可避免的增加患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率，因此保留旋前方肌能夠有效減低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[22]。通過(guò)開(kāi)展本次研究可知，在手術(shù)過(guò)程中保留旋前方肌操作時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：(1)復(fù)位時(shí)，在旋前方肌下置入鋼板時(shí)需小心操作，順肌纖維方向進(jìn)行鈍性分離；(2)置入鋼板時(shí)要求病患腕關(guān)節(jié)需維持背伸姿勢(shì)，使鋼板邊緣低于橈骨遠(yuǎn)端隆突，降低腕管綜合征發(fā)生；(3)若完全保留旋前方肌無(wú)法手術(shù)時(shí)，在旋前方肌遠(yuǎn)端使用肌腱剝離子分離骨外膜，推頂骨折塊達(dá)到復(fù)位；(4)對(duì)于橈骨干骺端骨折患者，手術(shù)過(guò)程中無(wú)需嚴(yán)格復(fù)位，防止因過(guò)度操作而加重?fù)p傷。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)中不切開(kāi)旋前方肌能夠提高治療優(yōu)良率，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)生發(fā)生率，有利于患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得在臨床推廣。