鄔玉林， 楊曉華， 唐玉坤， 周恩瑜， 劉亮

(甘孜藏族自治州人民醫(yī)院 骨科， 四川 康定 626000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病的主要措施，與內(nèi)固定治療相比，可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥、并能顯著提升患者髖關(guān)節(jié)功能[1-2]。目前臨床應(yīng)用較多的THA入路方法為后外側(cè)入路，但該入路方法會切斷患者髖關(guān)節(jié)后方外旋肌群及關(guān)節(jié)囊，患者手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多，術(shù)后需持續(xù)數(shù)周調(diào)整自身生活習(xí)慣以防止人工關(guān)節(jié)脫位發(fā)生[3-4]。微創(chuàng)理念的提出后，嘗試將傳統(tǒng)手術(shù)的切口小型化的微創(chuàng)手術(shù)方法[5]。SuperPATH入路是Chow首創(chuàng)的THA入路方法[6-7]，是經(jīng)患者臀小肌和梨狀肌間隙進入髖關(guān)節(jié)，可保留患者髖關(guān)節(jié)周圍軟組織，對患者術(shù)后康復(fù)有利，張建平等[8]研究認為SuperPATH入路THA可顯著促進患者術(shù)后功能恢復(fù)。但關(guān)于該術(shù)式對患者血清白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rata，ESR)水平影響的報道較少。本研究以傳統(tǒng)后側(cè)入路未式為對照，探究SuperPATH入路方式的THA對髖關(guān)節(jié)功能、IL-6和ESR水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2017年6月—2020年6月接受手術(shù)治療的58例SuperPATH入路行THA患者的臨床資料，設(shè)為觀察組；再選擇同期傳統(tǒng)后外側(cè)入路行THA的57例患者設(shè)為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)行單側(cè)THA手術(shù)者；(3)充分知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料缺失者；(2)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)存在手術(shù)史者；(3)無法耐受手術(shù)治療者；(4)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)存在感染病史者；(5)髖關(guān)節(jié)畸形者；(6)合并影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的內(nèi)科疾病、神經(jīng)疾病、骨骼肌肉疾病者；(7)存在精神病史、靜脈血栓病史、腫瘤病史、骨折病史者；(8)合并凝血功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，均行氣管插管全身麻醉，麻醉后留置導(dǎo)尿管，患者取健側(cè)臥位手術(shù)。觀察組患者實施SuperPATH入路行THA手術(shù)：切口開口于大粗隆尖部后角，沿患者股骨軸線方向切至髂骨上棘，此切口長度6～8 cm，逐層切開，分離患者臀大肌肌纖維，此過程切割不可延伸至髂脛束，保留梨狀肌及外旋肌群，暴露臀中??；沿臀中肌后緣切開囊性結(jié)構(gòu)，穿過臀中肌及臀小肌間隙，并于此間隙放置Cobb調(diào)位器，顯露股骨頭頸，并清理關(guān)節(jié)唇盂，屈伸活動明確患者股骨頸前傾角及股骨頸長軸；找到患者轉(zhuǎn)子窩后，使用髓腔鉆進行開口，明確患者髓腔走行；使用鈍頭探桿探查是否穿出，在保留股骨頭的前提下再逐步擴髓，探知患者髓腔粗度，并安裝股骨柄假體；隨后對股骨頸進行原位截骨，再安裝髖臼導(dǎo)向器、建立髖臼銼通道，逐步磨銼髖臼至合適大小，常規(guī)植入髖臼杯、內(nèi)襯、股骨柄假體、股骨頭，復(fù)位后向各個方向活動髖關(guān)節(jié)無明顯脫位發(fā)生；觀察患者假體匹配度及髖關(guān)節(jié)活動度達到滿意效果后進行徹底止血，反復(fù)沖洗患者術(shù)區(qū)，逐層縫合，留置1根術(shù)區(qū)引流管。對照組患者實施傳統(tǒng)后外側(cè)入路行THA手術(shù)：取傳統(tǒng)后外側(cè)入路，以患者股骨大轉(zhuǎn)子為中心，作一外側(cè)弧形切口，此切口長度8～12 cm；向兩側(cè)分離臀大肌，暴露深部的外旋短肌群，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)牽伸外旋短肌群切斷，此過程必要時切斷部分股方肌近段；切開后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、取頭，常規(guī)處理患者髖臼、股骨近端，在植入尺寸合適的股骨柄假體、股骨頭、髖臼假體，復(fù)位后向各個方向活動髖關(guān)節(jié)無明顯脫位發(fā)生，觀察患者假體匹配度及髖關(guān)節(jié)活動度達到滿意效果后，徹底止血，逐層關(guān)閉切口。兩組患者放置引流管及術(shù)后處理方法一致，予常規(guī)防感染、血栓等處理，術(shù)后24～48 h拔除引流管；麻醉過后鼓勵患者進行主動、被動踝泵、直腿抬高、屈髖、外展髖關(guān)節(jié)等鍛煉；術(shù)區(qū)引流管拔除后，在患者耐受的前提下引導(dǎo)患者開始行走訓(xùn)練、定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)情況 在患者術(shù)后即刻測量切口長度，記錄并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后隱性失血量、失血總量及住院時間。失血總量=術(shù)前血容量(PBV)×(術(shù)前紅細胞比容-術(shù)后紅細胞比容)；PBV=K1×H(m3)+K2×W(kg)+K3，男性K1=0.366 9、K2=0.032 19、K3=0.604 1，女性K1=0.356 1、K2=0.033 08、K3=0.183 3。顯性失血=術(shù)中失血量+術(shù)后顯性失血量，隱性失血=總失血量-顯性失血量[10]。

1.3.2療效及并發(fā)癥 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月時起立行走測試時間(TUGT)[11]、單腿站立測試時間[12]及6 min步行測試距離(6MWT)[13]。

1.3.3炎性反應(yīng)指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后1周時收集患者空腹靜脈血5 mL，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-6，使用韋斯特格倫法檢測ESR。

1.3.4髖關(guān)節(jié)功能 于術(shù)前、術(shù)后3個月時，使用Harris評分評估患者髖關(guān)節(jié)功能。Harris評分包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、畸形4個方面，得分越高，表示髖關(guān)節(jié)功能越好[14]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between

2.2 手術(shù)情況

觀察組患者切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后隱性失血量及住院時間均低于對照組，手術(shù)時間高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組THA患者手術(shù)情況比較Tab.2 Comparison of surgical conditions of THA patients with two surgical

2.3 療效和并發(fā)癥

兩組THA患者術(shù)后3個月時的TUGT時間均較術(shù)前增加，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后3個月時的單腿站立測試時間較術(shù)前有所增加，且觀察組高于對照組；而兩組患者術(shù)后3個月時的6MWT距離較術(shù)前降低，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組THA患者療效比較Tab.3 Comparison of efficacy of THA patients with

表4 兩組THA患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]Tab.4 Comparison of postoperative complications of THA patients with two surgical approaches[n(%)]

2.4 血清IL-6及ESR

術(shù)后1周時，兩組THA患者血清IL-6、ESR均較術(shù)前上升，但觀察組患者血清IL-6、ESR低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 手術(shù)前后兩組THA患者血清IL-6及Tab.5 Comparison of serum IL-6 and ESR of THA patients with two surgical

2.5 髖關(guān)節(jié)功能

術(shù)后3個月時，兩組THA患者Harris評分均較術(shù)前上升，且觀察組患者高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 手術(shù)前后兩組患者Harris評分比較Tab.6 Comparison of Harris score between the two groups before and after

3 討論

隨著人口老齡化的發(fā)生，股骨頸骨折現(xiàn)已成為臨床常見骨科疾病，其臨床治療方法主要包括股骨頭置換、全髖關(guān)節(jié)置換、加壓內(nèi)固定術(shù)[15-16]。微創(chuàng)是目前的主流治療理念，在相關(guān)技術(shù)水平及醫(yī)療設(shè)備不斷更新的當(dāng)下，探尋減少對患者軟組織損傷、加速患者術(shù)后康復(fù)的方法開始興起。SuperPATH入路是一種改良的后外側(cè)入路，其鈍性分離臀大肌后，經(jīng)梨狀肌與臀小肌間隙進入，能保留患者功能完好的肌群及穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，可有效減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，降低出血量，且有利于患者術(shù)后康復(fù)[17-18]。隱性失血指患者術(shù)中、術(shù)后血液外滲于患者組織間隙或積留在關(guān)節(jié)腔或由溶血等因素導(dǎo)致的、“不可見的”血紅蛋白(Hb)下降，目前隱性失血的發(fā)生機制尚不明確，但發(fā)現(xiàn)其與年齡、性別、BMI、手術(shù)方式等多個因素相關(guān)[19-20]。此前有研究認為，THA手術(shù)由于患者膝關(guān)節(jié)血管網(wǎng)豐富、術(shù)中松解相關(guān)組織較多、軟組織剝離、截骨平面較多等因素導(dǎo)致普遍存在隱性失血[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后隱性失血量、住院時間均低于對照組，手術(shù)時間高于對照組，說明SuperPATH入路行THA雖耗時更長，但更符合微創(chuàng)理念，有利于患者康復(fù)時間縮短，其原因可能與下列因素相關(guān)：(1)SuperPATH入路行THA切口小，對患者造成創(chuàng)傷更少；(2)SuperPATH入路在手術(shù)過程中不切斷患者任何肌肉及肌腱，充分保留了患者前后關(guān)節(jié)囊的完整性，有利于減少患者髖周軟組織損傷，有利于患者住院時間縮短；(3)SuperPATH入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路相比，SuperPATH入路中無神經(jīng)血管層面，術(shù)中不易損傷患者血管神經(jīng)，有利于降低隱形出血量有關(guān)。此前，袁宏謀等[22]及李志等[23]學(xué)者研究認為，SuperPATH入路行THA可有效降低患者術(shù)中出血量，促進患者術(shù)后康復(fù)，與本研究一致。

臨床使用TUGT時間評估患者動態(tài)平衡能力[24]，使用單腿站立測試時間評估患者靜態(tài)平衡能力[25]，而使用6MWT評估患者步行能力[26]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月時，觀察組患者手術(shù)學(xué)療效高于對照組，說明SuperPATH入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路相比更有利于患者術(shù)后早期療效提升。究其原因可能在于：SuperPATH入路可有效保護患者髖周肌肉，有利于患者術(shù)后早期表現(xiàn)髖部活動能力及行走能力恢復(fù)。從兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況來看，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明SuperPATH入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路對患者而言安全性均較好。此前車先達等[27]研究證實，SuperPATH入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路行THA的術(shù)后并發(fā)癥差異比較，其結(jié)果不具備統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究一致。

血清IL-6是一種促炎細胞因子，患者在手術(shù)過程中，IL-6會被大量釋放，而IL-6過了會導(dǎo)致患者神經(jīng)元受損[28]。ESR是評價THA術(shù)后炎癥反應(yīng)狀況的常用指標(biāo)，其直接反映了患者感染的嚴(yán)重程度[29-30]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周時，兩組患者血清IL-6、ESR均較術(shù)前上升，但觀察組患者血清IL-6、ESR低于對照組，說明SuperPATH入路行THA對降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)、減輕患者感染程度均有一定作用。究其原因可能在于SuperPATH入路術(shù)野暴露時間短，對患者髖關(guān)節(jié)損害更小，創(chuàng)面更小，有利于患者降低術(shù)后炎癥反應(yīng)程度有關(guān)。另一方面，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月時觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組，說明SuperPATH入路行THA對患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更有利。此前張忠良等[31]研究證實，SuperPATH入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路行THA相比，SuperPATH入路的患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度更快，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，SuperPATH入路行THA與傳統(tǒng)后外側(cè)入路行THA相比，會延長患者手術(shù)時間，但有利于患者術(shù)后住院時間縮短，可有效降低患者術(shù)中出血量及術(shù)后隱形出血量，且早期手術(shù)學(xué)療效更顯著，不會導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥增加，且能減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。