張蘅辭， 鄒培遠， 朱曉萍，2***

(1.貴州醫(yī)科大學 兒科學院， 貴州 貴陽 550025； 2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 兒科呼吸， 貴州 貴陽 550004)

胸腔積液(pleural effusion，PE)是胸膜疾病常見的臨床表現(xiàn)之一，其病因主要分為炎癥性和非炎癥性兩大因素所致[1]，因肺炎、支氣管擴張、肺膿腫伴感染所致的PE在臨床上被稱之為肺炎旁PE(parapneumonic effusion，PPE)。在兒童階段，肺炎是引起PE的主要原因，近年來PPE在世界各國的發(fā)病率均有上升[2-6]，雖然與成人相比，兒童PPE死亡率低，但是病情難以控制，可能導致住院時間延長，最終仍可危機生命，嚴重影響患病兒童的生活、學習及社交，給患兒造成身體上與心理上的嚴重傷害，給家庭及社會帶來沉重負擔[7]。鑒于此，對當前引起兒童PE的病因及臨床特點的了解和有效治療顯得尤為重要。為更多地了解貴州地區(qū)兒童PE的病因、臨床特點，更好診治、評估病情及預測療效提供臨床依據(jù)，本研究對58例PE患兒的臨床資料進行分析，旨在為PE患兒發(fā)生的治療和預防工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月—2019年12月入院時經(jīng)臨床癥狀、體征且影像學檢查[胸片、B超、電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)之一)]確診PE的住院治療患兒，排除入院時無PE、入院后病程出現(xiàn)PE的并發(fā)癥及不能配合診治影響療效、預后判斷者。共納入患兒58例，男45例、女13例，年齡29 d～14歲、平均(8.03±4.38)歲，病程3～36 d、平均(12.08±7.55)d；<3歲患兒14例(男11例、女3例)、3～7歲患兒15例(男11例、女4例)、>7歲患兒29例(男23例、女6例)，各年齡組性別構(gòu)成比較、差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1一般臨床資料 收集患兒入院時的一般資料，包括年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)(咳嗽、發(fā)熱、胸悶、胸痛、呼吸困難、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)、血液系統(tǒng)表現(xiàn)、消化系統(tǒng)表現(xiàn)等)。

1.2.2PE檢測 抽取患兒入院時PE 10 mL，3 mL采用邁瑞血細胞分析儀行電阻抗凝法檢查總細胞數(shù)和白細胞數(shù)，3 mL采用羅氏Cobas 702全自動生化分析儀行分光光度免疫法檢測總蛋白、腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)，4 mL采用羥基乙酸酯培養(yǎng)基于37 ℃恒溫CO2培養(yǎng)箱進行胸水細菌培養(yǎng)，24～48 h內(nèi)出現(xiàn)細菌生長報警，則使用MicroScan WalkAway 96 plus 全自動細菌鑒定儀(美國 Beckman Coulter)進行細菌鑒定，若持續(xù)培養(yǎng)5 d后無細菌生長報警，則觀察至第7天。

1.2.3血液檢測 抽取患兒入院時空腹靜脈血8 mL，3 000 r/min離心5 min，分離血清4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(enzyme-linked immunosorbent assay， ELISA)于免疫熒光顯微鏡(EURO Star Ⅲ型，德國歐蒙)檢測結(jié)核桿菌抗體和EB病毒(EB virus，EBV)抗體，采用間接免疫熒光法檢測沙門菌抗體，采用被動凝集法檢查檢測肺炎支原體抗體[上述相應病原的免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)水平升高為陽性，提示患兒近期感染，其中肺炎支原體IgM≥1 ∶160]；若患兒入院時或住院期間疑似真菌感染時，抽取空腹靜脈血6 mL，3 000 r/min離心5 min，取血清3 mL，采用動態(tài)顯色法行1,3-β-D葡聚糖檢測(1, 3-β-D-glucan test，G試驗；若1,3-β-D葡聚糖>95 ng/L提示真菌感染)，采用ELISA進行半乳甘露聚糖檢測(galactomannan test，GM試驗；若半乳甘露聚糖>0.5 μg/L提示真菌感染)；抽取患兒入院時空腹靜脈血4 mL采用BDBACTECTMFX全自動微生物培養(yǎng)儀(美國BD)進行血液細菌培養(yǎng)，24～48 h內(nèi)出現(xiàn)細菌生長報警，則使用全自動細菌鑒定儀進行細菌鑒定，若持續(xù)培養(yǎng)5 d后無細菌生長報警，則觀察至第7天。

1.2.4痰培養(yǎng)和真菌檢測 收集患兒入院時痰液6 mL，采用巧克力瓊脂培養(yǎng)基和血瓊脂平板于37 ℃恒溫CO2培養(yǎng)箱進行痰細菌培養(yǎng)，24～48 h內(nèi)出現(xiàn)細菌生長報警，則使用 全自動細菌鑒定儀進行細菌鑒定，若持續(xù)培養(yǎng)5 d后無細菌生長報警，則觀察至第7天；采用人工顯微鏡鏡檢行真菌涂片檢查。

1.2.5影像學資料 通過患兒入院時的胸部CT、胸部X線平片及B超檢查，確定PE的部位和積液程度，程度的劃分標準以胸部CT圖像上鎖骨中線位置的最大前后徑深度進行劃分，積液量<1/4深度為少量(300～500 mL)，積液量1/4～2/4深度為中量(500～800 mL)，積液量3/4～4/4深度為大量(>800 mL)。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。描述性分析時，連續(xù)型變量采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示[M(P25，P75)]，分類變量采用百分比(%)描述；連續(xù)型變量多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗，不同組間分類變量比較采用Fisher確切概率法；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

58例患兒中出現(xiàn)發(fā)熱35例(60.3%)，其中感染性PE 31例。35例發(fā)熱患兒中熱程>14 d有5例，結(jié)核桿菌感染2例、其他細菌感染2例；熱程8～14 d有19例，結(jié)核桿菌感染4例、肺炎支原體菌感染3例、其他細菌感染3例；熱程≤7 d有11例，肺炎支原體感染3例。58例患兒中咳嗽33例(其中感染性PE29例)，呼吸困難15例，胸痛8例，消化系統(tǒng)表現(xiàn)(如腹痛、腹脹、嘔血、黑便)11例，血液系統(tǒng)表現(xiàn)(如貧血、血小板減少)17例，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)(以心慌、胸悶、心肌酶受損為主)23例。58例患兒體征主要以患側(cè)呼吸音減弱為主(22例)，可聞及濕啰音11例。見表1。

表1 PE患兒主要臨床表現(xiàn)和體征Tab.1 The main clinical manifestations and signs in PE children

2.2 胸水常規(guī)和生化檢驗

58例PE患兒行胸腔穿刺術(shù)檢查27例，細菌性10例、肺炎支原體性10例(其中5例合并細菌感染)、結(jié)核性8例、肺吸蟲性2例、乳糜胸1例及惡性腫瘤1例；與肺炎支原體和結(jié)核組比較，細菌組患兒胸水以細胞總數(shù)和白細胞數(shù)增高為主，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；與細菌及肺炎支原體組比較，結(jié)核組患兒PE中ADA明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。在2例肺吸蟲感染患兒中，有1例伴ADA升高。見表2。

表2 PE患兒胸水常規(guī)和生化檢驗Tab.2 Routine and biochemical test results in PE children

2.3 病因類型

細菌和肺炎支原體感染是感染性PE患兒的主要病因，常見的細菌是肺炎鏈球菌(4例)、沙門菌感染(3例)、金黃色葡萄球菌(2例)及大腸埃希菌感染(2例)；混合感染中肺炎支原體合并沙門菌(2例)、金黃色葡萄球菌(2例)、EBV感染(2例)、鮑曼不動桿菌(1例)；外傷是非感染性PE的主要病因。見表3。

表3 PE患兒的病原體檢查結(jié)果Tab.3 Types of etiology in PE children

2.4 病因與年齡的關(guān)系

<3歲組患兒細菌感染所致PE的發(fā)生率分別高于3～7歲和>7歲組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；>7歲組患兒結(jié)核感染所致PE及肺感染性PE發(fā)生率分別高于3～7歲和<7歲組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；<3歲、3～7歲及>7歲組患兒肺炎支原體感染、真菌感染、EBV感染、肺吸蟲感染所致PE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 PE患兒病因與年齡的關(guān)系[n(%)]Tab.4 Relationship between etiology and age in PE children[n(%)]

2.5 病因與積液部位、程度的關(guān)系

58例PE患兒中積液部位雙側(cè)和單側(cè)各有21例(36.2%)和37例(63.8%)，細菌感染、肺炎支原體及結(jié)核性PE以單側(cè)居多，EBV所致PE則以雙側(cè)為主；單一感梁和非感染患兒中大量、中量及少量PE分別有11例(19.0%)、23例(39.7%)及24例(41.4%)。見表5。

表5 PE患兒積液部位、程度與病因的關(guān)系[n(%)]Tab.5 Relationship between the location and liquid volume with etiology in PE children[n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果表明，PPE仍是兒童PE的主要原因，但其他原因引起的PE也不容忽視。本研究發(fā)現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱及呼吸困難是兒童PE的主要癥狀，這與國外研究[4,8]一致，PPE和膿胸在主要臨床癥狀上并沒有明顯的區(qū)別，所以當肺炎患兒影像學檢查提示PE時，同時需要警惕膿胸的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)PE的實驗室檢查中，肺炎支原體感染的PE細胞總數(shù)增高，并伴有ADA升高，而結(jié)核性PE通常有ADA的升高，但細胞總數(shù)往往不高，故根據(jù)PE的實驗室檢查，對臨床中的鑒別診斷和治療有一定的指導作用。本研究中，肺吸蟲組有1例伴ADA升高，有研究顯示寄生蟲引起的PE中[9]，ADA同樣是升高的，與結(jié)核性PE的ADA升高沒有差異性，會導致誤診為結(jié)核桿菌感染，而當PE中ADA> 40 U/L聯(lián)合淋巴細胞/中性粒細胞比值>0.75比單獨使用ADA升高診斷結(jié)核性PE更有效。同時近年來隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，肺吸蟲病的發(fā)病率在下降，但貴州省仍是肺吸蟲病的流行地區(qū)[10]，需要警惕城市肺吸蟲，例如食用生魚片和烤鮮蝦等。

在本研究中，肺炎支原體感染和細菌感染的PE患兒的人數(shù)是相同的，國內(nèi)有研究顯示細菌是兒童PE的主要病原體[11-12]，但也有研究認為主要病原是肺炎支原體[13-15]，因此肺炎支原體感染不容忽視。肺炎支原體感染是中國PPE的主要病原體之一，而歐美發(fā)達國家PPE中，肺炎支原體感染率并不高[3-4,16]，但近年來也呈上升趨勢[17-19]。本研究中細菌感染的主要病原菌是肺炎鏈球菌，這與國外的研究相似[3-4,16]。目前肺炎球菌仍是兒童PPE的首位病原菌，但中國目前并未將肺炎球菌疫苗納入計劃免疫，接種率與發(fā)達國家差距較大，國外研究顯示肺炎球菌疫苗接種后，肺炎引起的PE和膿胸的發(fā)生率下降了48%～76%[20-22]；中國臺灣地區(qū)于2013年開始大力推行肺炎球菌疫苗的接種后，肺炎球菌所致的肺炎和并發(fā)PE及膿胸的病例急劇減少，2～5歲的兒童中最為明顯[11,23]。但在國外，近年來PPE的發(fā)病率也出現(xiàn)了反彈的趨勢，這可能與肺炎球菌疫苗未覆蓋到一些特殊的血清型和肺炎球菌菌株的變異有關(guān)，其中中國臺灣地區(qū)可見13、15血清型，歐美地區(qū)則顯示有1、3、8、9N、12F、33F及19A等血清型[11,24-27]，這對疫苗的研發(fā)與更新也提出了一定的挑戰(zhàn)。所以兒童時期接種肺炎球菌疫苗是有必要的，能有效預防肺炎及PPE。

本研究發(fā)現(xiàn)細菌感染常見于3歲以下的兒童，結(jié)核桿菌感染則多見于7歲以上年齡較大的兒童，所以PE病原譜有一定的年齡特點，對于治療有一定的指導意義；結(jié)核桿菌感染易導致單側(cè)中到大量的積液，其他感染性PE以雙側(cè)少到中量積液多見，PE的部位和程度對病因的診斷也有一定的幫助。

綜上所述，PPE仍是兒童PE的主要原因，尤其是細菌(肺炎鏈球菌)及肺炎支原體的感染；年齡小的患兒以細菌感染多見，年齡較大以結(jié)核桿菌感染多見；當發(fā)現(xiàn)有PE時，應通過年齡、癥狀、體征及影像學的表現(xiàn)對患兒及時進行經(jīng)驗性的治療，并進一步完善更有針對性的檢查，實現(xiàn)早診斷、早治療及早恢復的目標。