袁煒， 梁瀟， 劉盈盈， 曾令霞

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科， 陜西 西安 710061； 2.西安交通大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院， 陜西 西安 710061)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atheroscleroticheart disease，CHD)屬于一種缺血性心臟病[1]，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2005—2010年有5 580億美元損失為心血管疾病造成[2]。有學(xué)者認(rèn)為CHD患者的心理活動(dòng)與軀體生理活動(dòng)過(guò)程密切相關(guān)，強(qiáng)烈和(或)持久的不良情緒可誘發(fā)軀體疾病并加速其進(jìn)展，從而強(qiáng)調(diào)了心理、社會(huì)因素在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用[3]。廣泛性焦慮是CHD伴發(fā)心理問(wèn)題的常見(jiàn)類(lèi)型，Janszky 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，焦慮可預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈事件。Roest等[5]收集了1980—2009 年的相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò) meta分析認(rèn)為焦慮為CHD危險(xiǎn)因素之一，心理問(wèn)題不利于CHD治療及預(yù)后，兩者互為因果，相互影響[6-12]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)作為CHD的治療手段之一，具有手術(shù)損傷小、安全性高、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但其手術(shù)和術(shù)后長(zhǎng)期服藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及可能的藥物不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致部分患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，影響病患的預(yù)后。本研究對(duì)行PCI術(shù)的CHD 患者進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計(jì)這類(lèi)患者焦慮心理問(wèn)題的發(fā)生率，并從人口社會(huì)學(xué)特征、疾病相關(guān)狀況等方面探索與患者焦慮相關(guān)的因素，為早期識(shí)別和篩查CHD患者可能發(fā)生的心理問(wèn)題、建立可行且有效的干預(yù)措施，提供理論依據(jù)和指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年7—12月在醫(yī)院心血管內(nèi)科住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)指南提出的CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007)；(2)年齡24歲及以上；(3)CHD行急診或擇期PCI術(shù)的患者；(4)患者簽署知情同意書(shū)自愿接受心理測(cè)評(píng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重疾病(如惡性腫瘤、心功能衰竭、呼吸衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全、急慢性感染性疾病、血液病、自身免疫性疾病或結(jié)締組織病等)；(2)合并其他嚴(yán)重心臟疾病(除外糖尿病、TIA/腦卒中患者)；(3)合并其他嚴(yán)重精神疾病，如精神分裂、精神分裂樣疾病、物質(zhì)濫用、嚴(yán)重癡呆等；(4)由于精神疾病或其他原因正在服用抗精神病藥物的患者；(5)近3個(gè)月內(nèi)有外傷或手術(shù)史；(6)有嚴(yán)重自殺風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)有過(guò)自殺嘗試的患者；(7)不能配合完成隨訪的患者；(8)經(jīng)研究者判斷不適合作為研究對(duì)象的其他情況。

1.2 方法

選擇具有較高的信度和效度的中文版GAD-7焦慮自評(píng)量表，該量表共有7個(gè)條目組成，每一條目根據(jù)選項(xiàng)有0～3分計(jì)分，總分值為21分。根據(jù)患者選項(xiàng)得分評(píng)估焦慮程度：0～4分為正常、5～9分為輕度焦慮、10～14分為中度焦慮、≥15分為重度焦慮。所有研究對(duì)象均于PCI術(shù)后1～3 d(入組時(shí))完成GAD-7自評(píng)，再于術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月時(shí)通過(guò)電話隨訪完成GAD-7自評(píng)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄研究對(duì)象的人口社會(huì)學(xué)特征等一般資料，包括：性別、年齡、教育水平、居住情況、居住地及年收入、CHD行PCI術(shù)后患者的焦慮發(fā)生率，記錄患者入組時(shí)、術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月時(shí) GAD-7自評(píng)得分并評(píng)價(jià)焦慮狀況、觀察焦慮狀況變化及改善情況，分析患者術(shù)后焦慮狀態(tài)改善與人口社會(huì)學(xué)特征和疾病狀況的關(guān)系。針對(duì)PCI術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者焦慮狀態(tài)改善、穩(wěn)定和惡化三種結(jié)局，分析患者既往不良生活方式(吸煙、飲酒)、超重/肥胖、CHD診斷分型、合并慢性病(高血壓、糖尿病、高血脂)、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)/腦卒中及手術(shù)情況(PCI史、冠脈造影史)等因素對(duì)于焦慮狀態(tài)發(fā)展的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 焦慮發(fā)生率

2.1.1總體情況 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入438例患者信息進(jìn)行分析。GAD-7量表結(jié)果顯示，正常331例(75.6%)、輕度焦慮70例(16.0%)、中度焦慮12例(2.7%)、重度焦慮24例(5.5%)。

2.1.2焦慮發(fā)生率 結(jié)果顯示，發(fā)生焦慮的男性患者為21.6%、女性患者為32.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019)；小學(xué)及以下學(xué)歷患者為35.4%、中學(xué)或中專(zhuān)學(xué)歷患者為23.7%、大專(zhuān)或大學(xué)及以上學(xué)歷患者為16.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)；不同年齡、居住情況、居住地及年收入患者的焦慮發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同人口社會(huì)學(xué)特征CHD患者PCI術(shù)后焦慮發(fā)生率Tab.1 Incidence rate of anxiety of CHD patients with varied sociodemographic features after PCI

2.2 PCI術(shù)后不同時(shí)間的焦慮狀態(tài)

結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月時(shí)患者的焦慮狀態(tài)較入組時(shí)有明顯改善，由入組時(shí)的24.2%(輕度16.0%、中度2.7%、重度5.5%)下降至8.0%(輕度4.6%、中度2.7%、重度0.7%)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者的焦慮狀態(tài)較1個(gè)月時(shí)加重，由1個(gè)月時(shí)的8.0%(輕度4.6%、中度2.7%、重度0.7%)上升至13.7%(輕度9.8%、中度3.9%、無(wú)重度患者)。見(jiàn)表2。

表2 CHD患者PCI術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)焦慮狀況Tab.2 Changes of postoperative anxiety at varied time after PCI in CHD patients

2.3 術(shù)后焦慮狀態(tài)改善與不同人口社會(huì)學(xué)特征關(guān)系

分析術(shù)后6個(gè)月時(shí)的焦慮狀態(tài)可知，性別、年齡、教育水平、居住情況、居住地及年收入人口社會(huì)學(xué)特征指標(biāo)中，僅年齡指標(biāo)下的兩個(gè)特征(<60歲組或≥60歲組)比較、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。見(jiàn)表3。

表3 不同人口社會(huì)學(xué)特征的CHD患者PCI術(shù)后6月時(shí)焦慮改善情況[n(%)]Tab.3 Anxiety improvement in 6 months after PCI in CHD patients with different demographic features[n(%)]

2.4 PCI術(shù)后6個(gè)月 CHD患者焦慮改善、穩(wěn)定和惡化的影響因素分析

分析術(shù)后6個(gè)月時(shí)的焦慮狀態(tài)，不良生活方式(吸煙、飲酒)、超重/肥胖、CHD診斷分型、合并慢性病(高血壓、糖尿病、高血脂)、TIA/腦卒中及手術(shù)情況(PCI史、冠脈造影史)各因素中，TIA/腦卒中是焦慮改善、穩(wěn)定和惡化的影響因素，TIA/腦卒中患者的焦慮狀態(tài)改善7例、占14.6%，穩(wěn)定33例、占68.8%，惡化8例、占16.7%；而非TIA/腦卒中焦慮狀態(tài)的患者，改善77例、占19.7%，穩(wěn)定291例、占74.6%，惡化22例、占5.6%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043)。 見(jiàn)表4。

表4 CHD患者PCI術(shù)后6個(gè)月時(shí)焦慮改善、穩(wěn)定和惡化的影響因素分析[n(%)]Tab.4 Factors associated with improvement, stabilization, and progression of anxiety in 6 months after PCI in CHD patients[n(%)]

3 討論

本研究是基于我國(guó)西北地區(qū)某三甲醫(yī)院CHD行PCI術(shù)后患者心理問(wèn)題進(jìn)行研究，為臨床實(shí)踐積累的基礎(chǔ)資料。本次研究發(fā)現(xiàn)，CHD行PCI術(shù)后患者合并焦慮占24.2%，患者心理問(wèn)題的發(fā)生與性別、教育水平及居住地等因素有關(guān)。女性較之男性更易產(chǎn)生焦慮，受教育水平程度與心理問(wèn)題發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者的焦慮狀態(tài)表現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化。術(shù)后6個(gè)月時(shí)焦慮狀態(tài)輕、中度占比超過(guò)術(shù)后1個(gè)月時(shí)的水平，中度焦慮占比甚至超過(guò)入組時(shí)。結(jié)合人口學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)年齡可能是焦慮狀態(tài)改變的影響因素，年齡越大，焦慮狀態(tài)惡化的占比越大。術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，TIA/腦卒中可能是焦慮的危險(xiǎn)因素。

CHD患者中女性數(shù)量較男性少，發(fā)病也較晚，但女性卻有病情重、死亡率高的特點(diǎn)。心血管的危險(xiǎn)因素和CHD的發(fā)病機(jī)制都不能很好解釋這一差異。隨著醫(yī)學(xué)模式的逐漸轉(zhuǎn)化，雙心醫(yī)學(xué)越來(lái)越受到到重視，人們發(fā)現(xiàn)精神、心理因素和心血管疾病有著密切的關(guān)聯(lián)，在女性中表現(xiàn)更為明顯。女性在生理、情感上與男性具有不同特點(diǎn)，差異顯著[13-17]。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，PCI術(shù)后或CABG術(shù)后女性死亡率明顯高于男性?？紤]原因?yàn)橐话闩訡HD患者較男性發(fā)病時(shí)間晚，但并發(fā)癥多、基礎(chǔ)狀態(tài)也會(huì)較男性差[18-19]。本研究通過(guò)對(duì)患者人口社會(huì)學(xué)特征進(jìn)行分析，入選本研究的438例CHD行PCI治療的患者中，男性328例(占74.9%)，女性110例(占25.1%)；而在伴有焦慮狀態(tài)108例患者中，女性較男性患者比例更高(P<0.05)其中女性占32.7%，男性占21.6%。提示女性CHD患者比男性更易發(fā)生焦慮，說(shuō)明性別為CHD患者發(fā)生焦慮的危險(xiǎn)因素，結(jié)果與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究一致。

本研究還證實(shí)了焦慮狀態(tài)與受教育水平有相關(guān)性。面對(duì)心理應(yīng)激事件時(shí)，受教育水平高的人群心理承受能力可能較好，他們會(huì)主動(dòng)尋求信息支持、社會(huì)支持，有較好的適應(yīng)能力。面對(duì)疾病能主動(dòng)了解疾病知識(shí)，幫助其緩解負(fù)性情緒。同時(shí)受教育水平較高的患者有相對(duì)較高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，疾病造成的經(jīng)濟(jì)壓力相對(duì)較低，也能減緩負(fù)面情緒產(chǎn)生。我國(guó)有一項(xiàng)針對(duì)3 248名城市居民的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)受教育程度較高，經(jīng)濟(jì)狀況好的人群，生理、心理、社會(huì)適應(yīng)能力、自信程度等方面較強(qiáng)，能主動(dòng)獲取健康知識(shí)，自我保健意識(shí)強(qiáng)。受教育程度較低人群，其社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相應(yīng)較低，生活壓力相對(duì)較大，這些因素可使出現(xiàn)心理問(wèn)題的幾率增高。本研究結(jié)果與上述研究發(fā)現(xiàn)一致。此外，TIA是常見(jiàn)腦血管病，發(fā)作短暫、可逆。但TIA后1年內(nèi)，患者中30%的人有可能出現(xiàn)腦梗死。TIA患者普遍存在著焦慮、抑郁等心理問(wèn)題[18-20]。這可能動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致缺血有關(guān)，缺血可使腦白質(zhì)脫髓鞘，腦內(nèi)情緒環(huán)路的神經(jīng)聯(lián)系遭到破壞。而神經(jīng)元缺血會(huì)影響與情緒相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)合成、代謝及傳遞。本研究提示TIA/腦卒中是CHD患者PCI術(shù)后焦慮狀態(tài)改善的負(fù)性相關(guān)因素。

本研究提示術(shù)后6個(gè)月時(shí)的焦慮狀態(tài)輕、中度占比超過(guò)術(shù)后1個(gè)月時(shí)的水平。既往研究認(rèn)為患者因擔(dān)心自身病情反復(fù)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、支架置入術(shù)后再次狹窄等事實(shí)，可能是誘發(fā)或加重患者焦慮癥狀的原因[21-22]。因此，醫(yī)務(wù)工作者需關(guān)注術(shù)后中遠(yuǎn)期患者的心理健康狀況，應(yīng)給予PCI術(shù)后患者長(zhǎng)期的心理輔導(dǎo)或疾病治療因果關(guān)系的解釋?zhuān)徑饣颊叩男睦碡?fù)擔(dān)，減輕或避免患者產(chǎn)生的焦慮。此外，本研究發(fā)現(xiàn)年齡可能是焦慮狀態(tài)改變的影響因素，年齡越大，焦慮狀態(tài)惡化的占比越大。這也許與老年人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有限，并且對(duì)疾病的不良后果更為關(guān)注有關(guān)，因此需加強(qiáng)對(duì)高齡患者的心理疏導(dǎo)。

綜上所述，冠心病行PCI患者焦慮發(fā)生與性別、受教育水平有關(guān)。女性患者更易產(chǎn)生焦慮，教育水平與焦慮表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)。CHD患者在PCI治療術(shù)后1個(gè)月焦慮狀態(tài)可明顯改善，但隨著病程延長(zhǎng)，焦慮又見(jiàn)惡化趨勢(shì)。合并TIA/腦卒中的心?；颊吒鼞?yīng)關(guān)注其術(shù)后遠(yuǎn)期的心理狀況。