吳杏嬋 李杏崧 冼敏玲

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院中山大學附屬佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學科 528000

重癥醫(yī)學科（intensive care unit，ICU）患者病情危重、抵抗力差，應用多種廣譜抗生素與一系列侵入性操作，多重耐藥菌由此而產(chǎn)生并傳播［1］。病原菌被患者排出體外時可寄存于患者體表，臨床通過接觸即可產(chǎn)生病原菌擴散，嚴重者出現(xiàn)皮膚定植菌沿著患者身體上各條管道進入體內(nèi)，導致感染加重。在ICU護理工作中，醫(yī)院感染的預防與控制是廣大醫(yī)護高度關注的重點問題［2］。為預防和控制病原菌的傳播，對重癥患者進行皮膚清潔，是最基本、簡便、有效的基本手段［3］。本研究將無盆化擦浴模式應用于危重癥患者，力求降低院內(nèi)感染的發(fā)生率、改善患者的舒適度、縮短床上擦浴時間、降低住院總成本，探索出適用于危重癥患者床上擦拭的模式，以便在危重癥患者護理中廣泛開展應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佛山市第一人民醫(yī)院綜合ICU 2019年1月至10月和2020年1月至10月共收治的1 361例患者為研究對象。入選條件：患者均入住ICU超過24 h，建立人工氣道超過24 h，并在ICU住院期間留置中心靜脈導管和尿管，患者已征得家屬同意及簽署知情同意書。排除標準：患者對3M干洗潔膚液過敏；患者存在感染性、2度以上燒燙傷與傷口；入科前已存在導管相關性感染的患者；拒絕使用干洗潔膚濕巾擦浴者。將2019年1月至10月收治的691例患者設為對照組，2020年1月至10月收治的670例患者設為試驗組。對照組患者男369例、女322例，年齡范圍為26～84歲、年齡（57.32±5.69）歲，外科大手術247例、呼吸衰竭110例、顱腦損傷105例、心力衰竭79例、膿毒癥等各類休克87例、多臟器功能衰竭55例、急性中毒8例；試驗組患者男364例、女306例，年齡范圍為24～91歲、年齡（59.17±6.27）歲，外科大手術258例、呼吸衰竭106例、顱腦損傷99例、心力衰竭76例、膿毒癥等各類休克71例、多臟器功能衰竭56例、急性中毒4例；兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)佛山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組患者均按ICU護理常規(guī)護理，落實預防控制醫(yī)院感染集束措施及床上擦浴過程質量控制。（1）質量：身體清潔無異味、肛周會陰部皮膚干凈、尿道口無分泌物；（2）質控：組長每天床邊檢查，檢查是否達標，及時調(diào)整流程，持續(xù)質量改進。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的床上盆式擦浴護理。用臉盆取水，水溫47～50℃，使用3條毛巾進行皮膚清潔，分別用于顏面部、四肢軀干、會陰部，擦浴完畢清洗消毒毛巾，掛床頭柜晾干，毛巾每周更換。根據(jù)患者移動能力及體重情況，由1～2名護士合作負責1個患者，每天1次。

1.2.2 試驗組 采用無盆化擦浴模式。使用3M干洗潔膚液及濕巾（套裝：236 ml干洗潔膚液+潔膚濕巾，規(guī)格3380C，生產(chǎn)企業(yè)：上海西西艾爾啟東日用化學品有限公司），每個患者約8片，將所有患者所需的濕巾一起放在加熱器加溫，選擇溫度47～50℃，由每個管床護士取回所管患者的濕巾，使用患者各自的干洗潔膚液，每張濕巾噴3噴，擦拭順序：頭頸臉→左前胸+左上肢→左下肢→右前胸+右上肢→右下肢→后背→臀部→會陰部。體型較胖的適當增加濕巾、皮膚較臟的可直接在皮膚上噴干洗潔膚液，然后用濕巾擦除，用后的濕巾丟棄在醫(yī)療垃圾桶。根據(jù)患者移動能力及病情由1～2名護士負責1個患者，每天1次。

1.3 觀察指標（1）每天評估患者有無發(fā)生ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）、導管相關血流感染（CLABSI）、導尿管相關泌尿系感染（CAUTI）的傾向，并對同時期的VAP發(fā)生率、CLABSI發(fā)生率、CAUTI發(fā)生率進行季度統(tǒng)計；病房空氣菌落總數(shù)按國家衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范和醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準進行；患者皮膚清潔完成后按《清毒技術規(guī)范》進行胸前皮膚采樣檢測皮膚清潔度，每天1次，連續(xù)進行10 d，計算體表菌落數(shù)，每天觀察患者皮膚清爽度及有無異味、脫皮、干燥、過敏等情況［4］。（2）床上擦浴時間。（3）護理人力成本。擦浴所需護理人力成本=員工單位時間工資×擦浴時間×護理人員數(shù)量。（4）患者擦浴成本。對照組擦浴所需毛巾、臉盆等消耗品由家屬自行購買；試驗組所需3M干洗潔膚液（配套濕紙巾1袋）由家屬自行購買，1瓶約可使用7 d。（5）調(diào)查護士滿意度、患者（清醒者）或家屬對擦浴的滿意度，分滿意與不滿意2類，滿意度=滿意例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0軟件，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三管感染發(fā)生情況 由表1可見，試驗組VAP發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；CLABSI發(fā)生率與CAUTI發(fā)生率相對低于對照組，但組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表1 兩組ICU患者三管感染發(fā)生情況比較

2.2 病房空氣微生物檢測 由表2可見，試驗組患者的病房Ⅰ類（負壓房）和Ⅱ類空氣菌落總數(shù)均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。

表2 兩組ICU患者病房空氣微生物檢測結果比較（cfu/cm2，±s）

表2 兩組ICU患者病房空氣微生物檢測結果比較（cfu/cm2，±s）

注：對照組采用傳統(tǒng)的床上盆式擦浴護理,試驗組采用無盆化擦浴模式；ICU為重癥醫(yī)學科

組別試驗組對照組t值P值例數(shù)670 691Ⅰ類（負壓房）空氣菌落總數(shù)1.23±0.37 3.09±0.91 49.116＜0.001Ⅱ類空氣菌落總數(shù)1.67±0.54 3.01±0.98 31.109＜0.001

2.3 皮膚清潔度及皮膚異常情況 表3結果顯示，試驗組患者連續(xù)10 d檢測體表菌落數(shù)明顯低于對照組，試驗組皮膚異?；颊呃龜?shù)明顯少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。

表3 兩組ICU患者皮膚清潔度及皮膚異常情況比較

2.4 擦浴時間及成本 由表4可見，試驗組的擦浴時間短于對照組，護理人力成本低于對照組，患者擦浴成本高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。

表4 兩組ICU患者擦浴時間及成本比較（±s）

表4 兩組ICU患者擦浴時間及成本比較（±s）

注：對照組采用傳統(tǒng)的床上盆式擦浴護理,試驗組采用無盆化擦浴模式；ICU為重癥醫(yī)學科

組別試驗組對照組t值P值例數(shù)670 691擦浴時間（min）11.5±2.3 25.3±5.8 57.367＜0.001護理人力成本（元/d）65.7±5.9 79.3±6.6 40.624＜0.001患者擦浴成本（元/d）11.1±2.3 5.2±1.1 60.656＜0.001

2.5 滿意度調(diào)查 本科103名護士對無盆化擦浴模式及傳統(tǒng)床上盆式擦浴進行了滿意度調(diào)查，結果顯示，103名（100.0%）護士滿意無盆化擦浴模式，73名（70.9%）護士滿意傳統(tǒng)床上盆式擦浴，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.114，P=0.029）。對兩組患者（清醒者）或家屬進行擦浴滿意度調(diào)查，結果顯示，試驗組患者（或家屬）滿意度為96.9%（649/670），對照組滿意度為81.5%（563/691），試驗組明顯高于對照組（χ2=82.636，P＜0.001）。

3 討 論

由于危重患者的特殊性，失去了淋浴等比較徹底清潔皮膚的清潔方式，床上擦浴是改善危重患者比較理想的皮膚清潔與改善舒適度的方式，在一定程度上可清除皮膚定植細菌。賴美紅和錢香［5］指出傳統(tǒng)盆浴的ICU患者所用的毛巾菌落數(shù)嚴重超標，使用時間越長，污染情況越嚴重，成為ICU重要的污染源之一。近年，國外廣泛開展無盆化擦浴模式防控醫(yī)院感染，國內(nèi)尚處于嘗試階段，其療效如何，是否滿足國人體質還需要大量研究證實［6］。本研究應用3M干洗潔膚液聯(lián)合濕巾進行擦浴，因其中性溫和護膚配方能夠維護皮膚屏障功能；含非離子型表面活性劑，更易清洗尿液及糞便；含有海藻香氛，可去除異味，有助于會陰部等特殊部位的重點護理，擦浴后未出現(xiàn)嚴重不良反應。

無盆化擦浴可降低危重癥患者的三管感染率、降低病房內(nèi)空氣菌落總數(shù)、降低體表菌落數(shù)。為了生命支持，ICU患者身上需要留置一些侵入性導管，如氣管插管、中心靜脈導管、尿管等，患者皮膚表面若得不到有效清潔，皮膚上的細菌容易沿著導管進入體內(nèi)，造成醫(yī)院感染。患者長期臥床，身上的細菌可污染衣服和被服，通過氣溶膠的方式傳播至環(huán)境中，可通過吸入、攝入、接觸等途徑進入患者體內(nèi)［7-8］。本研究中，使用3M干洗潔膚液及濕巾對試驗組危重患者進行了無盆化擦浴，結果顯示，無盆化擦浴組患者VAP發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），CLABSI發(fā)生率與CAUTI發(fā)生率相對低于對照組，與曾妃等［9］研究結果一致，原因是無盆化擦浴濕巾為一次性使用物品，不同部位擦拭巾分開，避免了傳統(tǒng)盆式擦浴中臉盆、毛巾等物品重復使用所帶來的交叉感染，使患者皮膚上的致病菌得到有效清除［10］。本研究結果顯示，試驗組ICU病房Ⅰ類（負壓房）空氣菌落總數(shù)及Ⅱ類空氣菌落總數(shù)均明顯低于對照組（均P＜0.001），患者體表菌落數(shù)明顯低于對照組（P＜0.001），由此可知，無盆化擦浴較傳統(tǒng)盆浴更能降低皮膚上細菌數(shù)量，從而使致病菌得到更為有效的控制，降低導管相關感染的發(fā)生率，減少醫(yī)院感染。

無盆化擦浴可縮短擦浴時間、降低護理人力成本、提高護士滿意度。本研究結果與胡彩甜等［11］研究結果一致。原因是無盆化擦浴無需運水、換水，所用干洗潔膚液及濕巾放置于患者個人儲物柜，取用方便，無需浴后對物品進行清洗、晾曬、消毒，而且避免弄濕被服和地面，大大節(jié)省了擦浴時間及人力成本，減輕護士勞累程度，從而實現(xiàn)了真正意義上的減輕護理負擔［12］。

本研究試驗組擦浴成本高于對照組，對照組擦浴所需毛巾、臉盆等消耗品由患者家屬自行購買，每周更換毛巾，熱水由醫(yī)院提供，成本相對較低；試驗組所需3M干洗潔膚液（配套濕紙巾1袋）由家屬自行購買，1瓶約可使用7 d。使用前向患者及家屬講解傳統(tǒng)擦浴中面盆毛巾存在的風險、購買干洗潔膚液費用、使用干洗濕巾擦浴的趨勢、原因及不良反應，家屬認為費用在可接受范圍內(nèi)，愿意接受無盆化擦浴。本研究兩組患者皮膚異常情況顯示，試驗組患者皮膚有異味、干燥、脫皮、有分泌物的情況明顯少于對照組患者（P＜0.05），試驗組患者（或家屬）滿意度也明顯高于對照組（P＜0.05），說明3M干洗潔膚液聯(lián)合濕巾進行擦浴，潔膚效果良好，與傳統(tǒng)擦浴比較可有效減少皮膚異常情況的發(fā)生，擦浴后患者清爽、舒適，滿意度極高。

因此，使用3M干洗潔膚液及濕巾進行無盆化擦浴模式，能夠改善傳統(tǒng)盆浴的不足，在省時、省力、方便、快捷的同時，更加專業(yè)地為患者進行徹底清潔，在一定程度上可降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高患者舒適度，縮短床上擦浴時間，減輕護士勞動強度，降低護理人力成本，是護患均更容易接受的擦浴方法，值得推廣應用。