郭立梅

山東省利津縣中醫(yī)院 257447

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為神經(jīng)外科多發(fā)的腫瘤之一，在中老年人群中具有較高的發(fā)病率。疾病發(fā)生主要由于顱內(nèi)動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，或動(dòng)脈硬化或外傷引發(fā)動(dòng)脈壁老化或損傷，隨著腫瘤的不斷生長(zhǎng)，極易導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，對(duì)生命安全造成威脅［1-2］。手術(shù)為臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要方法，其能夠有效阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，避免顱內(nèi)出血，同時(shí)維持正常腦組織血運(yùn)狀態(tài)，雖然手術(shù)療效顯著，但圍術(shù)期多種因素均會(huì)增加顱內(nèi)感染的發(fā)生，不僅對(duì)治療造成影響，且降低了治療效果，增加了患者的致殘率和致死率。因此，明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后合并顱內(nèi)感染的原因，對(duì)提高疾病治療效果至關(guān)重要［3］。本次研究選取198例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者作為研究對(duì)象，分析顱內(nèi)感染發(fā)生的相關(guān)因素和獨(dú)立危險(xiǎn)因素及感染后病原菌的分布情況，為臨床采取預(yù)防措施提供重要依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年至2020年利津縣中醫(yī)院198例行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中男98例、女100例，年齡范圍為30～55歲、年齡（46.68±1.06）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)神經(jīng)外科相關(guān)診斷及檢查確診為腦動(dòng)脈瘤，并且符合手術(shù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后生存期在1個(gè)月以上；患者認(rèn)知功能、精神狀態(tài)正常；患者和家屬對(duì)本次研究均知情同意，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：疾病發(fā)生后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦膿腫、腦膜炎；并發(fā)腦出血，顱內(nèi)血管瘤；合并免疫系統(tǒng)功能障礙。

1.2 方法 應(yīng)用病歷查閱和問卷調(diào)查的方式收集患者的基本信息和臨床資料，收集的內(nèi)容包括患者的性別、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、手術(shù)具體位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、術(shù)中出血量、術(shù)中腦脊液漏、留置引流管時(shí)間、氣管切開、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用及是否意識(shí)障礙等。病歷查閱應(yīng)由2名護(hù)理人員核對(duì)完成，問卷應(yīng)由調(diào)查者根據(jù)調(diào)查情況制定相應(yīng)內(nèi)容，調(diào)查前為患者及家屬講解問卷調(diào)查的目的、意義及具體填寫方法，取得患者和家屬的配合。問卷應(yīng)在統(tǒng)一時(shí)間發(fā)放，在填寫完畢確認(rèn)無誤后將問卷回收，本次共發(fā)放問卷198份，回收有效問卷198份，回收有效率為100.00%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 25.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用多因素logistic多元回歸分析確定篩選的可能影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后合并顱內(nèi)感染的相關(guān)因素198例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者中39例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，發(fā)生率為19.70%。表1結(jié)果顯示，合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥4 h、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、術(shù)中出血≥100 ml、術(shù)中腦脊液漏、引流管留置時(shí)間≥7 d、氣管切開、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用及意識(shí)障礙均是顱內(nèi)感染發(fā)生的相關(guān)因素（均P＜0.05）。

2.2 多因素logistic回歸分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后合并顱內(nèi)感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素 表2結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥4 h、術(shù)中腦脊液漏及引流管留置時(shí)間≥7 d均是顱內(nèi)感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后合并顱內(nèi)感染的病原菌分布情況分析 共檢測(cè)病原菌178株，革蘭陰性菌89株（50.00%）、革蘭陽性菌68株（38.20%）、真菌21株（11.80%）。革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌38株（21.35%）、大腸埃希菌31株（17.42%）、肺炎克雷伯菌9株（5.06%）、變形桿菌5株（2.81%）、陰溝腸桿菌5株（2.81%）、流感嗜血桿菌1株（0.56%）；革蘭陽性菌中金黃葡萄球菌36株（20.22%）、表皮葡萄球菌23株（12.92%）、肺炎鏈球菌6株（3.37%）、腸球菌3株（1.69%）；真菌中白色假絲酵母菌15株（8.43%）、光滑假絲酵母菌6株（3.37%）。

3 討 論

顱內(nèi)感染為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱、精神異常及明顯頭痛，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)癲癇、意識(shí)障礙，最終引發(fā)腦疝。而且顱內(nèi)感染也會(huì)造成神經(jīng)功能的損傷，使患者康復(fù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重的后遺癥，所以對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者實(shí)施手術(shù)治療的同時(shí)，減少顱內(nèi)感染的發(fā)生具有非常重要的意義［4］。本研究198例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者中39出現(xiàn)顱內(nèi)感染，發(fā)生率為19.70%。單因素分析顯示合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥4 h、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、術(shù)中出血≥100 ml、術(shù)中腦脊液漏、引流管留置時(shí)間≥7 d、氣管切開、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用及意識(shí)障礙均是顱內(nèi)感染發(fā)生的相關(guān)因素，多因素logistic回歸分析顯示手術(shù)時(shí)間≥4 h、術(shù)中腦脊液漏及引流管留置時(shí)間≥7 d均是顱內(nèi)感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 198例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者術(shù)后合并顱內(nèi)感染相關(guān)因素的單因素分析[例（%）]

表2 198例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者術(shù)后合并顱內(nèi)感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素多因素分析

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后合并顱內(nèi)感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素發(fā)生機(jī)制分析。（1）手術(shù)時(shí)間。神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生存在密切關(guān)系，查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，影響手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的因素較多，如外科醫(yī)生操作熟練度、疾病類型、開顱工具、開顱入路及與術(shù)者配合。除此之外，隨著微創(chuàng)與無創(chuàng)理念在臨床不斷深入研究，手術(shù)領(lǐng)域不斷擴(kuò)大和廣泛應(yīng)用于疑難手術(shù)中，勢(shì)必會(huì)在原有手術(shù)治療基礎(chǔ)上增加手術(shù)時(shí)間，而隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員精神與體力逐漸下降，疲勞感與注意力下降均可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間［5］；且手術(shù)器械包過長(zhǎng)時(shí)間的打開，器械表面可定植大量外界微生物，特別是術(shù)中使用過的器械更易附著病原微生物，再繼續(xù)使用該類器械時(shí)可誘發(fā)感染，而手術(shù)過程中，臨時(shí)去除的軟組織和顱骨長(zhǎng)時(shí)間暴露室內(nèi)，可導(dǎo)致顱內(nèi)局部防疫能力下降［6］；以及長(zhǎng)時(shí)間顱內(nèi)腫瘤開顱手術(shù)多采取控制性降壓，隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，腦組織持續(xù)處于低灌注且持續(xù)牽拉狀態(tài)，降低腦組織抵抗力，增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)［7］；除此之外，外科手套在術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間與器械摩擦，導(dǎo)致表面有肉眼無法觀察的隱匿性穿孔，且此隱匿性穿孔可隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增加穿孔數(shù)量和面積，進(jìn)而增加病原菌間接進(jìn)入顱內(nèi)引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)［8］。由此可見，臨床防護(hù)可術(shù)中合理應(yīng)用抗生素，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格記錄患者的用藥情況，及時(shí)提醒醫(yī)師停藥，避免藥物長(zhǎng)期的使用，降低抗藥性。本研究結(jié)果顯示，共檢測(cè)出病原菌178株，其中革蘭陰性菌89株、革蘭陽性菌68株、真菌21株，主要細(xì)菌為銅綠假單胞菌、金黃葡萄球菌、大腸埃希菌及表皮葡萄球菌，與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果一致［9］。在患者明確感染后，可通過實(shí)驗(yàn)室相關(guān)病原菌的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，使用相應(yīng)的抗生素進(jìn)行治療。（2）術(shù)中腦脊液漏。腦脊液漏主要由于開顱手術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間昏迷，患者繼發(fā)消化道功能紊亂和消化系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍，無法穩(wěn)定為機(jī)體供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，形成低蛋白血癥，進(jìn)而影響膠原纖維的形成，影響手術(shù)創(chuàng)口的愈合，長(zhǎng)時(shí)間未愈合增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)［10］；且顱腦手術(shù)后需長(zhǎng)期大量腎上腺皮質(zhì)激素治療，但該藥存在抑制蛋白原合成、炎癥合成、上皮化反應(yīng)，再一次延長(zhǎng)手術(shù)創(chuàng)口愈合時(shí)間，增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)［10］；而形成腦脊液漏后，大量病原微生物可進(jìn)入顱內(nèi)，顱內(nèi)感染伴隨高熱狀態(tài)增加顱內(nèi)高壓，而顱內(nèi)高壓可導(dǎo)致顱腦內(nèi)外壓差增大，加重腦脊液漏，形成腦脊液漏-感染-高壓-腦脊液漏的惡性循環(huán)［11］；除此之外，腦脊液漏和皮下積液誘發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，顱內(nèi)組織缺少顱骨阻擋，細(xì)菌可直接侵犯腦膜而誘發(fā)顱內(nèi)感染。由此可見，臨床防護(hù)對(duì)策通過對(duì)室內(nèi)環(huán)境的定時(shí)清潔和消毒、擦拭消毒物品，而減少病原菌的定植。密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，并仔細(xì)記錄，對(duì)于持續(xù)高熱患者可先采取物理降溫，若不緩解應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑用藥治療。護(hù)理人員還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者腦脊液的情況，若出現(xiàn)腦脊液渾濁或切口出現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助其進(jìn)行相應(yīng)的治療和護(hù)理。指導(dǎo)患者正確的飲食，保證機(jī)體充分營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的同時(shí)，提高對(duì)外界病原菌的免疫能力。（3）引流管留置時(shí)間。神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后多需在腰大池、側(cè)腦室、手術(shù)切口區(qū)域、硬膜下及硬膜外留置引流管，其主要目的為引流出腦脊液殘余血液、緩解顱內(nèi)壓、取腦脊液檢查等。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染與是否放置引流管并無明顯關(guān)系，主要與引流管放置時(shí)間存在密切關(guān)系，Yao和Liu［12］研究發(fā)現(xiàn)，開顱術(shù)后3 d顱內(nèi)感染發(fā)生率為2.37%，而術(shù)后7 d顱內(nèi)感染發(fā)生率為9.67%，隨著留置時(shí)間延長(zhǎng)其感染發(fā)生率明顯增加，兩者之間呈正向關(guān)系。且國(guó)外學(xué)者Bevan等［13］得出相同結(jié)論，該調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)以術(shù)后3 d為時(shí)間界限，該項(xiàng)在初步易感因素中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，該項(xiàng)因素成為導(dǎo)致感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；除此之外，在通過引流管注射藥物或引流袋污染時(shí)，同時(shí)可誘發(fā)顱內(nèi)感染。由此可見，臨床防護(hù)對(duì)策可通過護(hù)理人員做好引流管的宣教，并對(duì)引流管進(jìn)行妥善的固定和安置，保持固定裝置松緊適宜；在進(jìn)行其他操作時(shí)，應(yīng)確認(rèn)引流管情況，避免脫出、密切監(jiān)測(cè)引流液的性質(zhì)、顏色及量，保持引流口清潔，及時(shí)提醒醫(yī)師，盡早拔除引流管［14］。

綜上所述，手術(shù)時(shí)間≥4 h、術(shù)中腦脊液漏及引流管留置時(shí)間≥7 d均是顱內(nèi)感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且監(jiān)測(cè)的病原菌主要以銅綠假單胞菌、金黃葡萄球菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌為主，針對(duì)顱內(nèi)感染發(fā)生的主要原因以及病原菌的分布情況，采取預(yù)防干預(yù)對(duì)策，減少顱內(nèi)感染發(fā)生，促進(jìn)疾病快速康復(fù)。