吳堅強 徐 敏 熊婧琳 楊文林

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科，廣東廣州，510260

單純性汗腺棘皮瘤(hidroacanthoma simplex, HS)又稱表皮內(nèi)小汗腺汗孔瘤(intraepidermal eccrine poroma),起源于末端汗管,臨床上較為少見,1956年由Coburn和Smith首次報道[1]。本病好發(fā)于老年人,無性別差異,多表現(xiàn)為孤立的斑塊或結(jié)節(jié),生長緩慢,常發(fā)生于四肢,也可發(fā)生于軀干。由于其臨床表現(xiàn)具有多樣性，容易與其他表皮良性或惡性腫瘤混淆，例如脂溢性角化病(seborrheic keratosis，SK)、鮑溫病(Bowen’s disease，BD)、鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)等。皮膚鏡作為一種新型的無創(chuàng)檢查手段，可以觀察到很多肉眼無法分辨的結(jié)構(gòu)，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)中缺乏系統(tǒng)總結(jié)HS皮膚鏡特征的文獻(xiàn)，因而該病尚無統(tǒng)一的皮膚鏡診斷標(biāo)準(zhǔn),本研究報道5例HS，并匯總國內(nèi)外的文獻(xiàn)報道，回顧性分析24例HS的皮膚鏡表現(xiàn)，探討HS的皮膚鏡特征。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者1，男，37歲。1年前無明顯誘因左足背外側(cè)出現(xiàn)淡紅色小丘疹，無痛癢，逐漸增大，未予處理。皮膚科查體：左足背外側(cè)可見一直徑約2 cm圓形淡紅色斑塊，表面呈疣狀增生，壓之褪色，無壓痛(圖1a)。皮膚鏡下所見：粉紅色背景，多發(fā)乳頭樣增生，乳頭內(nèi)可見點狀、腎小球樣、線狀不規(guī)則血管及乳紅色小球/結(jié)構(gòu)，表面少量鱗屑(圖1b)。

患者2,女，64歲。10年前無明顯誘因右大腿外側(cè)出現(xiàn)淡紅色小丘疹，無痛癢，逐漸增大，未予處理。皮膚科查體：右大腿外側(cè)可見一約1.5 cm×1.2 cm淡紅色斑塊，表面粗糙，少量鱗屑，無壓痛(圖2a)。皮膚鏡下見：紅棕色背景，可見花蕊狀血管、腎小球樣血管、乳紅色小球/結(jié)構(gòu)、點狀血管，表面散在出血點及白色鱗屑(圖2b)。

患者3，女，65歲。4個月前無明顯誘因下腹部出現(xiàn)淡紅色小丘疹，無無明顯自覺癥狀，稍增大，未予處理。否認(rèn)外傷史、家族史。皮膚科查體：下腹部可見一約0.8 cm×0.6 cm淡紅色橢圓形丘疹，表面光滑，無壓痛(圖3a)。皮膚鏡下見：橘紅色背景，可見大量乳紅色小球/結(jié)構(gòu)，局部見花蕊狀血管、腎小球狀血管、楓葉狀血管、發(fā)卡樣血管，未見明顯鱗屑(圖3b)。

患者4，女，59歲。多年前無明顯誘因左足踝出現(xiàn)紅色丘疹，無明顯自覺癥狀，大小無明顯變化，自述偶有搔抓，易出血，伴輕度疼痛，未予處理。否認(rèn)外傷史、家族史。皮膚科查體：左足踝外側(cè)見一直徑約0.7 cm紅色圓形小丘疹，表面光滑，無明顯浸潤感，無壓痛。皮膚鏡下見：橘紅色背景，中央見大片乳紅色結(jié)構(gòu)，散在少量點狀、球狀及線狀不規(guī)則血管(圖4)。以上4例患者皮膚鏡為無色素型HS，均未見色素結(jié)構(gòu)、粟粒樣囊腫及粉刺樣開口。

患者5，男，81歲。3年前無意間發(fā)現(xiàn)左股外側(cè)黑褐色斑塊，偶有瘙癢，無疼痛，未予特殊處理，斑塊逐漸增大，自訴搔抓后有出血及滲液，無明顯疼痛感。皮膚科查體：左股外側(cè)見一約4 cm×4 cm紅褐色斑塊，表面粗糙，形狀不規(guī)則，無明顯浸潤感，無壓痛(圖5a)。皮膚鏡下見：粉紅色背景，表面見大量角化物，散在環(huán)狀鱗屑，邊緣局部見淡褐色小球、腎小球樣血管及袢狀血管(圖5b～5d)。

上述5例患者的皮膚組織病理均有如下共同特征(圖6)：表皮輕度增厚，表皮內(nèi)可見多個腫瘤細(xì)胞巢，主要由嗜堿性的小立方形細(xì)胞組成，與周邊細(xì)胞分界清楚，局部可見汗腺導(dǎo)管開口。腫瘤細(xì)胞PAS染色(+)，EMA灶狀(+)。最終病理診斷均為單純性汗腺棘皮瘤。

圖1～5 1a：患者1左足背外側(cè)直徑約2 cm圓形淡紅色斑塊，表面呈疣狀增生；1b：乳紅色小球/結(jié)構(gòu)(紅色箭頭)，線狀不規(guī)則血管(藍(lán)色箭頭)；2a：患者2右大腿外側(cè)約1.5 cm×1.2 cm淡紅色斑塊，表面粗糙；2b：花蕊狀血管(藍(lán)色箭頭)，乳紅色小球/結(jié)構(gòu)(紅色箭頭)；3a：患者3下腹部約0.8 cm×0.6 cm淡紅色橢圓形丘疹，表面光滑；3b：乳紅色小球/結(jié)構(gòu)(紅色箭頭)，楓葉狀血管(黃色箭頭)，花蕊狀血管(藍(lán)色箭頭)；4：橘紅色背景，中央可見大片乳紅色結(jié)構(gòu)，散在少量點狀、球狀及線狀不規(guī)則血管;5a：患者5左股外側(cè)約4 cm×4 cm紅褐色斑塊，表面粗糙，形狀不規(guī)則，無明顯浸潤感；5b：點狀、線狀不規(guī)則、腎小球樣血管；5c：纖細(xì)的環(huán)狀鱗屑；5d：纖細(xì)的黑色小點/球，粉刺樣開口

圖6 6a：表皮內(nèi)可見多個腫瘤細(xì)胞團，境界清楚(HE,×40)；6b：腫瘤細(xì)胞由小的立方形/卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，可見空泡變性(HE,×200)；6c：腫瘤細(xì)胞EMA染色灶狀陽性(×100)；6d：腫瘤細(xì)胞PAS染色陽性(×40)

1.2 方法 通過搜索PubMed、超星發(fā)現(xiàn)中文數(shù)據(jù)庫，篩選出病理確診為HS，且具有皮膚鏡詳細(xì)資料(包括圖片及描述)的文獻(xiàn)報道，加上本院收集的5例患者進(jìn)行匯總。記錄患者的性別、年齡、部位，記錄以下皮膚鏡表現(xiàn)：纖細(xì)小黑色小點/小球(橢圓形的不規(guī)則形狀的黑點和小球)，纖細(xì)的環(huán)狀鱗屑(圍繞黑點/小球的細(xì)鱗屑)，點狀血管，線狀血管，腎小球樣血管，花蕊狀血管，楓葉狀血管，血管間白色間隔，乳紅色小球/結(jié)構(gòu)，多形性血管，粟粒樣囊腫和粉刺樣開口。

2 結(jié)果

本研究共檢索到8篇符合要求的文獻(xiàn)[2-9]，報道19例HS，加上本院收集的5例，共24例，其中包括10例無色素型HS，14例色素型HS?；颊吣挲g37～87歲，平均(67.4±12.4)歲，基于皮疹特征初步診斷包括有脂溢性角化病、鮑溫病、鱗狀細(xì)胞癌、尋常疣及血管瘤。

經(jīng)統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)無色素型HS的常見皮膚鏡表現(xiàn)為多形性血管(100%)，其中腎小球樣血管陽性率達(dá)到100%，其他常見的血管結(jié)構(gòu)有點狀血管、線狀血管。另外對診斷經(jīng)典小汗腺汗孔瘤有較高特異性的結(jié)構(gòu)，如花蕊狀血管、楓葉狀血管及乳紅色小球/結(jié)構(gòu)[10-13]在HS中也被觀察到，但陽性率較低，分別為20%、10%及40%。值得注意的是，對診斷無色素型小汗腺汗孔瘤有較高特異性的結(jié)構(gòu)-血管間白色間隔在本研究的無色素型HS未被觀察到。

色素型HS的常見皮膚鏡表現(xiàn)包括纖細(xì)的黑點/小球(50%)和纖細(xì)的環(huán)狀鱗屑，其次為粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、色素網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)，此外少部分病例可以觀察到血管結(jié)構(gòu)，如點狀血管、線狀血管、腎小球樣血管等多形性血管，比較有特征性的皮膚鏡表現(xiàn)為纖細(xì)的黑點/小球和纖細(xì)的環(huán)狀鱗屑[3]。

3 討論

HS實際上是指位于表皮內(nèi)的小汗腺汗孔瘤，因而又稱為表皮內(nèi)汗孔瘤。小汗腺汗孔瘤是起源于汗腺的良性腫瘤，臨床較為少見，而其中HS的發(fā)病率更低，其臨床表現(xiàn)不典型，可以模仿多種其他表皮腫瘤，容易被誤診。小汗腺汗孔瘤根據(jù)腫瘤細(xì)胞的位置可以分為4型：HS、小汗腺汗孔瘤(eccrine poroma，EP)、真皮導(dǎo)管瘤(dermal duct tumor, DDT)及汗孔樣汗腺瘤(poroid hidradenoma, PH)。HS組織病理學(xué)具有特征性，表現(xiàn)為表皮中見界限清楚的腫瘤細(xì)胞巢，腫瘤細(xì)胞大小一致，呈立方形或卵圓形，多有空泡變性[14]。而根據(jù)有無色素顆粒沉著分為色素型HS及無色素型HS[9]。病理上主要與鮑溫病、淺表型基底細(xì)胞癌、克隆型脂溢性角化病等鑒別，根據(jù)細(xì)胞無異型，無柵欄狀排列及收縮間隙，PAS染色陽性及基膜聚糖彌漫陽性表達(dá)等特點有助于HS的診斷[15，16]。

近年來,隨著皮膚鏡技術(shù)學(xué)的發(fā)展,有部分個案報道了HS的皮膚鏡特征，其中最常見的結(jié)構(gòu)為多形性血管及腎小球樣血管。本研究匯總分析發(fā)現(xiàn)這兩種結(jié)構(gòu)在無色素HS中陽性率達(dá)到100%。這種血管特征容易與BD、SCC等皮膚腫瘤混淆，也提示我們病理檢查對明確診斷仍十分必要。

既往文獻(xiàn)報道中，色素型HS較具特征性的皮膚鏡表現(xiàn)有纖細(xì)的黑色小點/小球及其周圍的纖細(xì)的環(huán)狀鱗屑，這兩個結(jié)構(gòu)可能對應(yīng)于表皮內(nèi)含色素顆粒的腫瘤細(xì)胞巢，及腫瘤細(xì)胞巢周圍的表皮結(jié)構(gòu)[3]，另外常見的有粟粒樣囊腫、粉刺樣開口等非特征性皮膚鏡表現(xiàn)，但并非每個病例都存在以上皮膚鏡表現(xiàn)，可能與個體差異、皮膚鏡的模式選擇差異相關(guān)。我們還發(fā)現(xiàn)，EP的特征性皮膚鏡結(jié)構(gòu)如花蕊狀血管、楓葉狀血管、乳紅色小球/結(jié)構(gòu)也在部分HS病例中被觀察到。由于EP與HS都同屬汗孔瘤，只是組織學(xué)層面不同，HS特指局限于表皮內(nèi)的汗孔瘤，因而我們認(rèn)為花蕊狀血管、楓葉狀血管、乳紅色小球/結(jié)構(gòu)也是HS的特征性表現(xiàn),然而上述特征性皮膚鏡表現(xiàn)的陽性率總體較低，這將導(dǎo)致這些特征性結(jié)構(gòu)的診斷敏感性降低，因此皮膚鏡診斷汗孔瘤存在一定的挑戰(zhàn)性，同時皮膚鏡也難以鑒別HS與EP。需要注意的是，圍繞乳紅色小球/結(jié)構(gòu)的血管間白色間隔被認(rèn)為是EP的特征性皮膚鏡表現(xiàn)[10]，組織病理學(xué)對應(yīng)的是腫瘤細(xì)胞團塊交錯形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，周圍水腫且富含血管的基質(zhì)被網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)分隔、包圍，形成白色間隔包繞乳紅色小球/結(jié)構(gòu)的島狀外觀[17]；而在我們的研究中，血管間白色間隔罕見于HS，其能否作為EP與HS的鑒別點，需要更多數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實。也有學(xué)者分析汗孔癌的皮膚鏡特征[18]認(rèn)為這種血管間白色間隔可能提示惡變傾向，因而出現(xiàn)這種結(jié)構(gòu)時，提示應(yīng)完善組織病理檢查。

HS皮膚鏡鏡下還需要與SK、BD、SCC等鑒別。SK常見皮膚鏡表現(xiàn)為裂隙、腦回狀結(jié)構(gòu)、粟粒樣囊腫、發(fā)卡樣血管、粉刺樣開口、邊界清楚等[19，20]。BD常見皮膚鏡表現(xiàn)為表面鱗屑及腎小球樣血管[21]，當(dāng)含有色素時，表現(xiàn)為皮損周邊褐色無結(jié)構(gòu)區(qū)或褐色小球[22]。SCC常見皮膚鏡表現(xiàn)為皮損中央角化明顯，周邊可見多形性血管、白色無結(jié)構(gòu)區(qū)，甚至出現(xiàn)潰瘍[22，23]。在本研究中，雖然多見多形性血管、腎小球樣血管，但部分病例可以在皮損中觀察到花蕊狀血管、楓葉狀血管、乳紅色小球/結(jié)構(gòu)、纖細(xì)的環(huán)狀鱗屑與纖細(xì)的黑色小點/小球等特征性結(jié)構(gòu)，而目前尚無文獻(xiàn)報道在SK、BD和SCC中觀察到以上結(jié)構(gòu)，因而這些結(jié)構(gòu)將有助于HS與其他表皮腫瘤的鑒別。當(dāng)鑒別診斷有困難時，組織病理診斷仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。由于HS臨床上較為罕見，誤診率高，本研究旨在總結(jié)分析HS的皮膚鏡特征，幫助提高HS的臨床診斷率。

總之，多形性血管如腎小球樣血管、花蕊狀血管、楓葉狀血管以及乳紅色小球/結(jié)構(gòu)似乎是無色素型HS的特征性皮膚鏡表現(xiàn)，纖細(xì)的環(huán)狀鱗屑與纖細(xì)的黑色小點/小球似乎是色素型HS的特征性皮膚鏡表現(xiàn)，盡管部分結(jié)構(gòu)陽性率不高，但當(dāng)出現(xiàn)1個或多個以上皮膚鏡結(jié)構(gòu)時，診斷需要考慮到HS的可能，病理仍然是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。