梁鍵鋒 馮明初 吳浩堂 代建成 朱韻望

中山市中醫(yī)院超聲科，廣東中山，528400

非黑素性皮膚腫瘤(non-melanoma skin cancer, NMSC)已不僅是白種人最常見(jiàn)的皮膚腫瘤，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)一直呈上升趨勢(shì)。其中基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma, BCC)是最常見(jiàn)的NMSC，在高達(dá)85%的患者中，病變累及頭頸部，可引起嚴(yán)重的損容甚至毀容[1]。雖然BCC的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低，但與其他惡性腫瘤一樣，也具有局部侵襲性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，不當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄈ菀滓鹁植繌?fù)發(fā)[2]。目前的研究表明，以下幾個(gè)參數(shù)與該病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，包括：腫瘤的部位、腫瘤的組織學(xué)亞型、浸潤(rùn)的深度、周?chē)窠?jīng)的侵犯，以及包括cyclin D1、p53和ki67在內(nèi)的多種生物標(biāo)記的表達(dá)[3]。在評(píng)估腫瘤增殖活性參考指標(biāo)中，ki67是公認(rèn)的最可靠的細(xì)胞增殖標(biāo)志物[4]。

皮膚超聲是近年來(lái)超聲醫(yī)學(xué)與皮膚病學(xué)跨學(xué)科融合的一個(gè)研究熱點(diǎn)，對(duì)于皮膚腫瘤而言，高頻超聲能無(wú)創(chuàng)地提供腫瘤的內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、浸潤(rùn)深度、內(nèi)部血流分布情況等解剖學(xué)信息。本研究旨在探討基底細(xì)胞癌的超聲征象與ki67表達(dá)的關(guān)系，為臨床醫(yī)生制定個(gè)性化治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017 年 1月至 2020年12月在我院皮膚科經(jīng)手術(shù)病理確診的皮膚基底細(xì)胞癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前超聲檢查以及術(shù)后病理診斷資料齊全，病變?cè)诰驮\前未進(jìn)行過(guò)藥物或手術(shù)處理。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共83例，其中男45例，女38例，年齡52～82歲，平均(67.4±11.6)歲，病程1～5年，平均(2.3±0.7)年?；颊呔蚱つw腫物或皮損就診，伴或不伴病變出血。

1.2 檢查設(shè)備與方法 使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，線(xiàn)陣探頭，頻率5～18 MHz?；颊唧w位以充分暴露病變?yōu)橐?，在病變表面填充厚約1 cm的耦合劑，探頭置于耦合劑表面探測(cè)病變，不直接接觸病變。先觀察病變的形態(tài)、所在層次、內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)(主要觀察病變內(nèi)部是否存在液性暗區(qū)以及病變最大切面的光點(diǎn)計(jì)數(shù)是否>7個(gè)[1])、后方回聲變化、病變與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系等，測(cè)量病變的最大直徑(按病變最大直徑是否大于1 cm分組[5])、最大浸潤(rùn)深度等。切換彩色血流顯像觀察病變內(nèi)部的血流分布情況，使用Adler血流分級(jí)法對(duì)病變內(nèi)部的血流分級(jí)，頻譜多普勒測(cè)量病變內(nèi)部最大血流速度、阻力指數(shù)等。收集完整資料后進(jìn)行回顧性分析。

1.3 免疫組化檢測(cè) 使用免疫組化方法檢測(cè)確診病例組織中ki67的表達(dá)。ki67染色主要位于細(xì)胞核，細(xì)胞核有棕黃色顆粒出現(xiàn)定義為陽(yáng)性，選取10個(gè)具代表性的100×高倍鏡視野計(jì)數(shù)陽(yáng)性細(xì)胞的比例，評(píng)分定義為:0分(陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≤5%)，1分(6%～25%的細(xì)胞染色)，2分(26%～50%的細(xì)胞染色)，3分(51%～75%的細(xì)胞染色)，4分(>76%的細(xì)胞染色)。取平均值對(duì)病例進(jìn)行分組，以平均評(píng)分0～1分(表達(dá)水平≤25%)歸入低表達(dá)組，≥2分(表達(dá)水平>25%)歸入高表達(dá)組[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，基底細(xì)胞癌的超聲征象與ki67表達(dá)的關(guān)系采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

皮膚基底細(xì)胞癌的超聲征象包括病灶形態(tài)是否規(guī)則、病灶浸潤(rùn)的層次、病灶內(nèi)部是否存在液性暗區(qū)、病灶內(nèi)部點(diǎn)狀強(qiáng)回聲數(shù)、后方回聲變化、Adler血流分級(jí)等。超聲征象與BCC組織中ki67表達(dá)的相關(guān)性結(jié)果顯示，病灶浸潤(rùn)的層次、內(nèi)部是否存在液性暗區(qū)以及病灶的Alder血流分級(jí)與ki67表達(dá)的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余超聲征象與ki67表達(dá)不相關(guān)(P>0.05)，見(jiàn)表1。病灶浸潤(rùn)至皮下的病例中，ki67高表達(dá)占71.4%(15/21，圖1)，明顯高于病灶局限于真皮內(nèi)的病例(30.6%,19/62，圖2)；病灶內(nèi)部出現(xiàn)液性暗區(qū)者，ki67高表達(dá)占76.2%(16/21，圖1)，高于病灶內(nèi)無(wú)液性暗區(qū)者(43.5%，27/62，圖2)；病灶A(yù)lder血流分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)者，ki67高表達(dá)占73.9%(17/23，圖1)，高于血流分級(jí)為0～Ⅰ級(jí)者(33.3%，20/60，圖2)。

表1 皮膚基底細(xì)胞癌的超聲征象與ki67表達(dá)的相關(guān)性 n(%)

1a:二維超聲見(jiàn)浸潤(rùn)至皮下的類(lèi)圓形占位，病變內(nèi)部回聲不均勻，中央可見(jiàn)大片狀液性暗區(qū)；1b:彩色血流顯像見(jiàn)病變內(nèi)部可探及多個(gè)條狀血流，Alder血流分級(jí)Ⅲ級(jí)；1c:ki67抗原約50%的腫瘤細(xì)胞呈陽(yáng)性(免疫組化,×100)

2a:二維超聲見(jiàn)局限于真皮的不規(guī)則占位，病變內(nèi)部回聲不均，可見(jiàn)散在的點(diǎn)片狀高回聲，未見(jiàn)液性暗區(qū)；2b:彩色血流顯像病變內(nèi)部探及數(shù)個(gè)點(diǎn)狀血流，Alder血流分級(jí)Ⅰ級(jí)；2c:ki67抗原約10%的腫瘤細(xì)胞呈陽(yáng)性(免疫組化,×100)

3 討論

基底細(xì)胞癌一般被認(rèn)為是生長(zhǎng)緩慢、預(yù)后極佳的皮膚惡性腫瘤，但仍具有一定的侵襲性，目前的研究表明，增加BCC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的主要因素有：病理亞型、浸潤(rùn)深度以及周?chē)窠?jīng)侵犯等[7]。有相關(guān)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤具有更強(qiáng)的局部侵襲和組織破壞能力。而導(dǎo)致這種行為出現(xiàn)的生物分子機(jī)制之一是腫瘤細(xì)胞的增殖，ki67則是量化這一過(guò)程最有用的標(biāo)記之一[3,8]。目前已有大量報(bào)道關(guān)于ki67表達(dá)與BCC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性方面的研究，F(xiàn)lorescu等[9]曾報(bào)道，ki67的表達(dá)與BCC的病理亞型及病變分期相關(guān)，在硬化型BCC和晚期腫瘤中有更高的ki67表達(dá)。Vladimír等[10]通過(guò)統(tǒng)計(jì)不同病理亞型BCC的ki67表達(dá)發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)型和硬化型BCC具有更高的ki67表達(dá)。因此ki67的表達(dá)可能與BCC的發(fā)展與預(yù)后密切相關(guān)，假如能在治療前對(duì)病變的ki67表達(dá)作出初步判斷，這將為臨床治療方案的制定提供關(guān)鍵信息。

高頻超聲能清晰顯示皮膚腫瘤的內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)、浸潤(rùn)深度、血流分布情況等，是治療前評(píng)估基底細(xì)胞癌的一線(xiàn)影像學(xué)技術(shù)。既往應(yīng)用超聲研究BCC方面的報(bào)道主要集中于其超聲表現(xiàn)與侵襲性相關(guān)性方面，例如Wang等[11]通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，78%的非侵襲性BCCs局限于真皮，而100%的侵襲性BCCs浸潤(rùn)至皮下組織。Wortsman等[1]則報(bào)道侵襲性BCCs內(nèi)的強(qiáng)回聲光點(diǎn)數(shù)量多于非侵襲性BCCs，以≥7個(gè)強(qiáng)回聲光點(diǎn)作為截?cái)嘀祬^(qū)分二者，敏感性為79%，特異性為53%。但當(dāng)該報(bào)道的參考標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于本研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，病變最大切面的強(qiáng)光點(diǎn)數(shù)是否大于7個(gè)與病變的ki67表達(dá)沒(méi)有明顯的相關(guān)性(P=0.098)，這可能是因?yàn)锽CC內(nèi)的強(qiáng)光點(diǎn)數(shù)的多寡僅反應(yīng)腫瘤內(nèi)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，并不能反應(yīng)其增殖活性。在病灶大小與ki67表達(dá)相關(guān)性方面，本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病灶超聲表現(xiàn)為突破真皮，浸潤(rùn)至皮下時(shí)，有更高的ki67表達(dá)(P=0.001)，病變的最大直徑與ki67表達(dá)間并沒(méi)有相關(guān)性(P=0.240)，這表明大直徑的BCC在部分病例中也可表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢。高增殖活性BCC，更傾向于向深部生長(zhǎng)，這可能是因?yàn)橄鄬?duì)于真皮層，皮下有更豐富的營(yíng)養(yǎng)，而高增殖腫瘤的特征是快速生長(zhǎng)，導(dǎo)致腫瘤在浸潤(rùn)深度上更容易突破真皮，浸潤(rùn)至皮下，這一過(guò)程是需要豐富的營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)維持的，因此在血流分級(jí)上更容易表現(xiàn)為豐富血供，當(dāng)血供不足以維持腫瘤的快速生長(zhǎng)時(shí)，則形成了腫瘤內(nèi)部的液化壞死區(qū)。這也驗(yàn)證了本研究的結(jié)論，當(dāng)病灶內(nèi)部出現(xiàn)液性暗區(qū)以及病變內(nèi)Alder血流分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)時(shí)，ki67的表達(dá)更高。

本研究的局限性：回顧性研究存在選擇偏倚。單中心的樣本量較小，在今后的工作中需要大樣本量的多中心前瞻性試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)果。

綜上所述，高頻超聲可提供術(shù)前評(píng)估基底細(xì)胞癌病灶ki67高表達(dá)的重要信息。該技術(shù)可能在指導(dǎo)基底細(xì)胞癌治療選擇中發(fā)揮關(guān)鍵作用。