張 婷 徐夢妮 鄭 捷 金 凌 周 露 袁勇勇

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科，上海，200025

銀屑病是免疫介導的慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病，典型皮損臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布[1]。銀屑病不難治，“難治”在于復發(fā)，持之以恒的皮膚護理不僅能輔助治療銀屑病，更重要的是通過皮膚保濕護理能改善皮膚屏障功能從而預(yù)防銀屑病的復發(fā)[1]。皮膚保濕護理主要包括皮膚清潔和潤膚劑的使用。潤膚劑是銀屑病的基礎(chǔ)治療[2-5]，據(jù)報道[6]世界范圍內(nèi)使用潤膚劑作為銀屑病單一療法的比例為1%～23%，尤其是妊娠期、哺乳期銀屑病及兒童期銀屑病，潤膚劑更被建議為一線治療手段[7-9]。銀屑病使用潤膚劑有助于修復皮膚屏障功能、增加皮膚水含量、軟化角質(zhì)、減少鱗屑、減輕瘙癢、改善皮膚滲透性提高局部外用糖皮質(zhì)激素的療效、輔助治療疾病、降低復發(fā)的頻率或減輕復發(fā)的程度[10-12]。選擇合適的皮膚清潔用品、采用正確的清潔方式能改善皮膚干燥情況，避免對皮膚屏障功能的損害[5]。目前國內(nèi)對于銀屑病皮膚保濕護理日趨重視，但尚未見皮膚保濕護理的高質(zhì)量證據(jù)，本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外高級別的相關(guān)證據(jù)，為銀屑病皮膚保濕護理的臨床實踐提供依據(jù)。

1 方法

本研究以系統(tǒng)綜述方法學為基礎(chǔ)，根據(jù)證據(jù)的6s模型[13]“由上至下”查找證據(jù)，同時在文獻評價基礎(chǔ)上對獲得證據(jù)進行提取分析。

1.1 檢索策略 以“psoriasis/psoriatic”“moisturi*/emollient/skin care/topical therapy/emollient therapy/topical treatment”為英文關(guān)鍵詞；以“銀屑病”“保濕/潤膚/皮膚護理/局部治療”為中文關(guān)鍵詞；以“psoriasis”為指南的檢索策略，通過計算機檢索英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)(NICE Guidance)，蘇格蘭院際指南網(wǎng)(SIGN), EBSCO, Cochrane Library, OVID, PubMed和中國生物學文獻數(shù)據(jù)庫。檢索時限為2008年1月1日至2019年12月30日。

1.2 文獻納入、排除標準 文獻納入標準:①文獻類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、原始研究或?qū)＜夜沧R，可獲得全文完整版；②文獻內(nèi)容與銀屑病皮膚保濕護理有關(guān)，可為臨床提供指導性意見；③中英文文獻。文獻排除標準：①文獻類型為研究計劃書或報告書、摘要；②文獻質(zhì)量評價不通過的研究。

1.3 文獻質(zhì)量評價標準 指南的質(zhì)量評價采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II)[14]。該評價工具主要包括6個領(lǐng)域23個條目：范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性、應(yīng)用性、編輯獨立性,每個條目1～7分評分(1=很不同意,7=很同意),每個領(lǐng)域的得分為該領(lǐng)域所有條目分數(shù)之和,然后計算每個領(lǐng)域的標準化總分。各領(lǐng)域的標準化總分=(所有評價者的評價總分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)×100%。6個領(lǐng)域得分均≥60%為A級推薦；得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，但有<60%的領(lǐng)域為B級推薦；得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個為C級推薦。

系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價采用AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)[15]工具進行評價，該評價工具包括11個條目，各條目的評價標準為“是、否、不清楚”。

專家共識的質(zhì)量評價采用JBI專家共識的質(zhì)量評價工具(2016版)[16]進行評價，包括6個條目，各條目的評價標準為“是、否、不清楚、不適用”。

隨機對照試驗的質(zhì)量評價標準采用Cochrane推薦的質(zhì)量評價標準來評價 RCT的偏倚風險。

類實驗的質(zhì)量評價標準采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心類試驗評價標準(2016)對該類研究進行評價[16]。

1.4 證據(jù)的質(zhì)量評價過程 由2名研究者根據(jù)文獻納入標準獨立進行文獻篩選和提取，并交叉核對，如遇分歧，交由第3方裁定。當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表文獻優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 本研究共納入文獻15篇，包括指南3篇[1，3，17]、系統(tǒng)評價1篇[18]、隨機對照試驗3篇[19-21]和類試驗4篇[12，22-24]、專家共識4篇[2，7，25，26]，見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入3篇指南，所有指南均由2名評價員獨立評分，各領(lǐng)域標準化百分比及2項綜合評價的平均分見表2。

表2 本研究納入指南的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入1篇系統(tǒng)評價，來源于PubMed數(shù)據(jù)庫。Jacobi等[18]的研究在11個條目均為“是”，評價體質(zhì)量高，準予納入。

2.2.3 隨機對照試驗的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究評價的3篇隨機對照試驗，2篇[20，21]來源于PubMed數(shù)據(jù)庫，1篇[19]來源于中國生物學文獻數(shù)據(jù)庫。其中，Liu等[20]的研究，所有條目評價結(jié)果均為“風險低”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準予納入；Seite等[21]的研究，除條目4、7為“不清楚”，其他條目評價結(jié)果均為“風險低”，研究設(shè)計較完整，整體質(zhì)量比較高，準予納入；丁平[19]的研究，除條目6為“不清楚”，其他條目評價結(jié)果均為“風險低”，研究設(shè)計較完整，整體質(zhì)量較高，準予納入。

2.2.4 類實驗的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究評價的4篇類實驗，2篇[12，22]來源于PubMed數(shù)據(jù)庫，2篇[23，24]來源于中國生物學文獻數(shù)據(jù)庫。其中，Draelos[12]、Man等[22]的研究所有條目的評價均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準予納入；李雙等[23]的研究，除條目6為“不清楚”其他條目評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準予納入；王振華等[24]的研究，除條目6為“不清楚”其他條目評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準予納入。

2.2.5 專家共識的文獻評價質(zhì)量結(jié)果 本研究共納入4篇專家共識，1篇[26]來自EBSCO,其余3篇[2，7，25]均來自PubMed。該4篇專家共識所有條目的評價結(jié)果均為“是”，準予納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總 本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)，對納入的證據(jù)進行級別劃分。根據(jù)研究設(shè)計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為1～5級。證據(jù)條目提取后，根據(jù)FAME屬性[13]確定是否被納入；納入的證據(jù)條目根據(jù)JBI證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)確定證據(jù)的推薦級別(A級推薦或B級推薦)，見表3。

表3 銀屑病皮膚保濕護理的證據(jù)匯總

續(xù)表

2.4 證據(jù)總結(jié) 通過對52條銀屑病皮膚保濕護理的證據(jù)進行分類、概括和總結(jié)，根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性評估，剔除可行性不符合的證據(jù)2條，最終從潤膚劑選用原則、皮膚清潔、潤膚劑使用劑量、時間、頻率、方法、順序、患者教育等8個方面進行了證據(jù)總結(jié)，形成了21條循證證據(jù)，見表4。

表4 銀屑病皮膚保濕護理的證據(jù)總結(jié)

3 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于銀屑病皮膚保濕護理的證據(jù)，大部分證據(jù)等級較低，缺乏高質(zhì)量的RCT、系統(tǒng)評價和Meta整合。皮膚科醫(yī)護人員可根據(jù)證據(jù)結(jié)合臨床實際情況制定個體化的銀屑病患者皮膚保濕護理的實施方案。本研究納入的證據(jù)多數(shù)為國外文獻，納入的人群對皮膚保濕護理的態(tài)度、價值觀、文化差異、經(jīng)濟情況、實施者(護士)的態(tài)度和依從性等不同，可能影響證據(jù)的應(yīng)用，因此下一步研究擬在證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)上對證據(jù)應(yīng)用于臨床的障礙因素進行分析，發(fā)展有效的干預(yù)措施和行動解決方案，最終促進證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化。