易美芝，胡 蓉，趙 磊，劉 慧，段曉梅，褚芬芬

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要途徑，也是國家培養(yǎng)合格醫(yī)生的關(guān)鍵手段和必經(jīng)之路[1]。不同專業(yè)規(guī)培醫(yī)生按規(guī)定需要輪轉(zhuǎn)影像科的時間差異較大，其中最短的輪轉(zhuǎn)時間只有幾周，因此如何在短期內(nèi)讓規(guī)培生高效地掌握醫(yī)學(xué)影像學(xué)基本知識及應(yīng)用技能，是影像科規(guī)培教學(xué)所面臨的急需解決的問題?！皾M堂灌”傳統(tǒng)式教學(xué)已不能跟上當(dāng)今醫(yī)學(xué)教學(xué)的步伐，新時代教學(xué)模式強調(diào)臨床思維、實際運用能力及自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。思維導(dǎo)圖[2]不僅能促使學(xué)習(xí)者更有效地儲存和提取信息、提高工作和學(xué)習(xí)效率，還能幫助教師更清晰地梳理教學(xué)內(nèi)容、傳遞教學(xué)知識和提煉教學(xué)重點。目前，國內(nèi)外將思維導(dǎo)圖運用于醫(yī)學(xué)影像規(guī)培教學(xué)的報道較少。本文以思維導(dǎo)圖應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)CT教學(xué)為例，探索其應(yīng)用策略并評價其應(yīng)用效果，以期為思維導(dǎo)圖在醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中的應(yīng)用推廣提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

召集在2019年7月份新入本院放射科進行規(guī)培的非影像專業(yè)住院醫(yī)師共計20人，按照電腦隨機分為兩組（即實驗組和對照組），每組各計10人，經(jīng)過統(tǒng)計，兩組醫(yī)師在年齡和性別比例上基本保持匹配。研究開始前對這兩組醫(yī)師進行肺結(jié)節(jié)基礎(chǔ)知識水平小測試，經(jīng)統(tǒng)計分析兩組平均成績無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法

（1）本研究為同期對照研究，兩組醫(yī)師均是以“肺結(jié)節(jié)CT影像”為學(xué)習(xí)內(nèi)容，實驗組使用思維導(dǎo)圖結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)法授課，對照組使用傳統(tǒng)教學(xué)法。兩組均由同一名帶教教師授課，授課時間約1周，該帶教教師已經(jīng)進行過思維導(dǎo)圖培訓(xùn)，并能熟練掌握思維導(dǎo)圖的核心理論及操作技巧。（2）實驗組課前準(zhǔn)備：提前對實驗組醫(yī)師進行思維導(dǎo)圖相關(guān)知識培訓(xùn)，讓他們基本掌握思維導(dǎo)圖繪制技巧，并鼓勵他們繪制課前預(yù)習(xí)思維導(dǎo)圖。思維導(dǎo)圖現(xiàn)在流行兩種畫法，一種是手工繪圖，一種是電腦軟件繪圖，可根據(jù)個人喜好選擇繪圖方式。繪圖者需要把核心主題詞放置在最中間，然后將各級關(guān)鍵詞以放射狀、分散結(jié)構(gòu)的方式向四周排列，每條分支內(nèi)容在表達(dá)時盡量做到精準(zhǔn)簡練?？梢岳貌煌瑘D標(biāo)、顏色繪制想表達(dá)的內(nèi)容，必須確保所描述內(nèi)容的清晰，從而有助于學(xué)習(xí)者快速理解和提取知識點。帶教教師要改變傳統(tǒng)直線性的文字教案，課前需要按思維導(dǎo)圖方式設(shè)計教案圖，制作并打印好學(xué)生用的思維導(dǎo)圖框架圖。（3）實驗組課堂教學(xué)：先檢查實驗組醫(yī)師繪制的課前預(yù)習(xí)思維導(dǎo)圖，了解學(xué)生的預(yù)習(xí)情況，這樣講課內(nèi)容會更加有側(cè)重點。再把思維導(dǎo)圖框架圖分發(fā)給每位學(xué)生，帶教教師按照思維導(dǎo)圖教案圖各級框架分支展開肺結(jié)節(jié)CT影像知識的講解，學(xué)生可以在所分發(fā)的思維導(dǎo)圖框架圖上記筆記。帶教教師授課結(jié)束后，每3～4個學(xué)生建立一個小組，組內(nèi)成員交流協(xié)作，共同完成一份完整的小組思維導(dǎo)圖，再由帶教教師展示每份小組思維導(dǎo)圖，并點評作品的優(yōu)缺點，最后經(jīng)全體交流探討達(dá)成一致意見后，選一位學(xué)生作為代表匯總集體思維繪制一張集體思維導(dǎo)圖（見圖1）。（4）實驗組課后鞏固：課后規(guī)培醫(yī)師再次根據(jù)集體思維導(dǎo)圖鞏固總結(jié)知識點，逐一梳理知識重點和難點，查漏補缺。（5）對照組教學(xué)過程：在對照組中，規(guī)培醫(yī)師同樣需要進行課前預(yù)習(xí)，帶教教師只是依照傳統(tǒng)教學(xué)方式進行授課，課程內(nèi)容與實驗組一樣，并要求學(xué)生記錄課堂筆記及進行課后復(fù)習(xí)。

圖1 實驗組學(xué)生共同繪制的集體思維導(dǎo)圖

1.3 教學(xué)效果觀察

分別讓實驗組規(guī)培生和對照組規(guī)培生判讀120例有肺結(jié)節(jié)病史患者的胸部CT片，這120例患者CT資料將被電腦隨機派發(fā)給兩組規(guī)培生，規(guī)培生需完成所派任務(wù)中患者的胸部CT讀片工作和診斷報告書寫工作。肺結(jié)節(jié)總數(shù)“金標(biāo)準(zhǔn)”的確定：先由2位具有10年“肺結(jié)節(jié)CT篩查”經(jīng)驗的副高職稱以上放射科醫(yī)師細(xì)致閱片，反復(fù)檢測并標(biāo)注所發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，以兩人的一致性意見為準(zhǔn)，當(dāng)兩者意見不同時，則由第3位具有15年以上“肺結(jié)節(jié)CT篩查”經(jīng)驗的主任醫(yī)師進行會診，做出最終判斷。（1）肺結(jié)節(jié)檢測效能的評估：匯總每組規(guī)培醫(yī)師CT讀片中肺結(jié)節(jié)檢出數(shù)目、漏診數(shù)目和誤診數(shù)目，統(tǒng)計其肺結(jié)節(jié)檢出率、漏診率、誤診率，分析兩組間統(tǒng)計學(xué)差異。檢出率=（檢出數(shù)目-誤診數(shù)目）/肺結(jié)節(jié)總數(shù)，漏診率=漏診數(shù)目/（漏診數(shù)目+檢出數(shù)目），誤診率=誤診數(shù)/檢出數(shù)。（2）CT診斷報告書寫的評估：由當(dāng)日簽發(fā)報告的上級醫(yī)生復(fù)核患者CT圖像后，對兩組規(guī)培醫(yī)師每份CT診斷報告書寫質(zhì)量進行評分（滿分為10分，精確到小數(shù)點后兩位），記錄兩組規(guī)培醫(yī)師書寫每份診斷報告的時間，分析兩組間統(tǒng)計學(xué)差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 18統(tǒng)計分析軟件系統(tǒng)處理，計量數(shù)據(jù)統(tǒng)計描述符合正態(tài)分布時用（±s）表示，不符合正態(tài)分布時用中位數(shù)表示，計數(shù)資料則以百分比表示。計量資料樣本均數(shù)間的比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計數(shù)資料樣本率間的比較采用χ2檢驗，當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；將SPSS的統(tǒng)計結(jié)果錄入Microsoft Office Excel 2007軟件來制作匯總性圖表。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)節(jié)檢測效能比較

經(jīng)高年資醫(yī)師確認(rèn)肺結(jié)節(jié)總數(shù)“金標(biāo)準(zhǔn)”共計有276個肺結(jié)節(jié)。實驗組肺結(jié)節(jié)檢出數(shù)目為224個，漏診數(shù)目為75個，誤診數(shù)目為23個；對照組肺結(jié)節(jié)檢出數(shù)目為180個，漏診數(shù)目為132個，誤診數(shù)目為36個。實驗組醫(yī)師對肺結(jié)節(jié)的檢出率高于對照組，對肺結(jié)節(jié)的漏診率、誤診率低于對照組，且兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見圖2。

圖2 肺結(jié)節(jié)檢測效能在兩組間的差異

2.2 CT診斷報告評估

實驗組醫(yī)師的120份肺結(jié)節(jié)CT診斷報告書寫質(zhì)量評分均數(shù)高于對照組（P＜0.05）；實驗組醫(yī)師每份報告書寫時間均數(shù)少于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組醫(yī)師的CT診斷報告書寫質(zhì)量評分和報告書寫時間匯總（±s）

表1 兩組醫(yī)師的CT診斷報告書寫質(zhì)量評分和報告書寫時間匯總（±s）

項目對照組實驗組t P報告份數(shù)（份）報告評分（分）報告時間（分鐘）1 2 0 6.5 3±1.5 3 1 4.7 9±6.9 2 1 2 0 8.2 6±1.2 7 1 2.4 6±4.7 6 2.1 3 6 1 5.1 8 6 0.0 2 5 0.0 0 1

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)影像規(guī)范化培訓(xùn)面臨的問題

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)生，在完成院校醫(yī)學(xué)教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，對于整個醫(yī)學(xué)教育而言，能夠起到承上啟下的橋梁作用。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程中，培訓(xùn)對象是來自不同年級、不同專業(yè)的學(xué)生，在相同的培訓(xùn)內(nèi)容中，學(xué)生在領(lǐng)悟能力、實踐水平等方面都存在很大差異。非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的學(xué)員在醫(yī)學(xué)影像科的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時間非常有限，一些非影像專業(yè)規(guī)培學(xué)員在放射科的學(xué)習(xí)只能說是“蜻蜓點水”，沒有真正掌握基本的理論知識和實踐技能。再加上一部分帶教教師缺乏帶教經(jīng)驗，授課思路不是按照由淺入深、由簡及難、循序漸進進行，整個教學(xué)過程流于形式，導(dǎo)致學(xué)生知識理解與掌握得不夠全面[3]。因此，如何在短時間內(nèi)高效、全面地掌握影像學(xué)理論知識和診斷技能，是醫(yī)學(xué)影像科規(guī)范化培訓(xùn)中一個亟待解決的問題。近幾年，思維導(dǎo)圖輔助教學(xué)的興起為醫(yī)學(xué)教學(xué)改革開辟了一條新途徑。

3.2 將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像教學(xué)

英國著名智力開發(fā)專家托尼·巴贊于20世紀(jì)70年代首次提出了思維導(dǎo)圖概念，它是一種將發(fā)散性思維具體化的新型筆記方法，通過使用線條、符號、詞匯和圖像，形成發(fā)散式和節(jié)點式的結(jié)構(gòu)形式，把煩瑣的文字信息變成層次分明的圖，這些圖能夠充分激發(fā)人的大腦的創(chuàng)造性思維，全面調(diào)動左右腦的潛能，從而達(dá)到知識傳播和思維創(chuàng)新的目的。人類生理現(xiàn)象的維持、疾病的發(fā)生發(fā)展過程極度復(fù)雜，醫(yī)學(xué)課程中包含了大量的名詞術(shù)語和邏輯性思維，這就要求醫(yī)學(xué)生具有較好的形象思維和抽象思維能力，這樣才能獲取醫(yī)學(xué)課程中的知識點，而思維導(dǎo)圖輔助教學(xué)正好有快速培養(yǎng)學(xué)生思維能力的作用。醫(yī)學(xué)影像學(xué)所涉及的知識點非常廣泛，課程中每一個疾病可被比喻成一棵大樹，不同的知識點就像樹根、樹干、樹枝，不同樹枝之間又有錯綜復(fù)雜的重疊關(guān)系，這種形式非常符合思維導(dǎo)圖的基本表達(dá)形式。經(jīng)由思維導(dǎo)圖的放射性思考方法，除了增加資料在大腦的累積量，更多的是將數(shù)據(jù)依據(jù)彼此間的關(guān)聯(lián)性分層分類管理，使資料的儲存、管理及應(yīng)用更加系統(tǒng)化、更具條理性，從而極大地提高了大腦運作的效率。目前，思維導(dǎo)圖在醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中的應(yīng)用尚處于萌芽階段，一些醫(yī)學(xué)影像教學(xué)改革文獻顯示[4-6]，思維導(dǎo)圖不僅可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)能力，還可以提升教師教學(xué)水平及教學(xué)效果。

3.3 思維導(dǎo)圖在肺結(jié)節(jié)CT教學(xué)的應(yīng)用效果

在中國，肺癌病死率占據(jù)惡性腫瘤之榜首[7]，肺癌的早期診斷和精準(zhǔn)治療能提高患者生存率，很多早期肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)就是肺結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)課程里包含的知識點繁多，本文研究者在臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn)非影像專業(yè)規(guī)培學(xué)員對肺結(jié)節(jié)診斷漏診率和誤診率比較高，所以本文研究者選擇“肺結(jié)節(jié)CT影像”作為教學(xué)舉例，希望通過利用思維導(dǎo)圖輔助教學(xué)提高規(guī)培學(xué)員對肺結(jié)節(jié)診斷的檢測效能、提升規(guī)培學(xué)員對肺結(jié)節(jié)CT診斷報告的書寫質(zhì)量和效率。課后，大部分實驗組學(xué)生表示在使用思維導(dǎo)圖輔助學(xué)習(xí)過程中最深的感觸是：當(dāng)把思維導(dǎo)圖作為工具來記筆記后，能將教師講解的知識點記錄下來，并且將這些核心內(nèi)容之間的聯(lián)系用線條連接起來，使思維重點、思維過程以及不同思路之間的聯(lián)系清晰地呈現(xiàn)在圖中，整堂課的授課過程也被形象地記錄在圖中。這樣的課堂筆記不僅能夠迅速幫助他們進行歸納總結(jié)、課后復(fù)習(xí)，也大大提高了學(xué)習(xí)效率。帶教教師在授課過程中還發(fā)現(xiàn)：在實驗組課堂中集體交流思維導(dǎo)圖環(huán)節(jié)為學(xué)生提供了一種互動，使課堂氛圍變得更加活躍，學(xué)生在使用個人愛好的圖片和顏色繪制思維導(dǎo)圖時表現(xiàn)出了極大的熱情。在整個教學(xué)過程中，學(xué)生不僅要聽教師的講解，還要通過制作思維導(dǎo)圖來探索自己的理解，這樣就能很大程度提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、創(chuàng)新能力和思維能力。另外，帶教教師還表示在備課和授課過程中，通過使用思維導(dǎo)圖能夠更清楚地了解各知識點之間的關(guān)聯(lián)，有助于更好地進行圖形記憶，以提高備課效率，并能讓講課過程更加條理化、系統(tǒng)化與簡單化，有利于教師自身的專業(yè)成長。