皇甫衛(wèi)忠，王敏杰，康世榮，梁曄琨，高潤(rùn)英

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；4.烏蘭察布市第二醫(yī)院，內(nèi)蒙古 集寧 012000）

全科醫(yī)學(xué)是作為臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)二級(jí)專業(yè)學(xué)科，在我國(guó)全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)新興的學(xué)科，是一個(gè)面向家庭與社區(qū)，集內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)、兒科學(xué)等的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。西方國(guó)家全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的變遷證實(shí)了全科醫(yī)學(xué)是最適應(yīng)當(dāng)今世界各國(guó)社區(qū)和家庭醫(yī)療服務(wù)的一種最佳模式。雖然全科醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)全國(guó)全科醫(yī)師努力，在宣傳普及全科醫(yī)學(xué)教育方面取得了可喜的成績(jī)，但仍存在部分地區(qū)對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)和重視不足、全科醫(yī)學(xué)發(fā)展不平衡、高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)人才短缺、全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)進(jìn)展緩慢、家庭簽約服務(wù)未廣泛普及、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較慢等問(wèn)題，需要一大批優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生和高素質(zhì)的全科醫(yī)生加入。國(guó)家為滿足需求，增加全科醫(yī)學(xué)方向本科生招生。目前隨著全科醫(yī)學(xué)學(xué)生人數(shù)的逐年增加，給全科醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)質(zhì)量增加了壓力，教師在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中不僅要向?qū)W生講授全科醫(yī)學(xué)基本知識(shí)，而且還需強(qiáng)調(diào)社區(qū)預(yù)防、健康調(diào)理和全人管理的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式是以教師為中心的課堂教學(xué)知識(shí)的集體傳授，主要為教師灌輸理論，學(xué)生被動(dòng)吸收，因其不能滿足現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)教育對(duì)全科教學(xué)的要求，故而引進(jìn)“對(duì)分課堂”（PAD課堂）的教學(xué)理念。“對(duì)分課堂”教學(xué)模式是現(xiàn)代教育體系中出現(xiàn)的一種全新的教學(xué)方式，同時(shí)具備理論式課堂和討論式課堂的優(yōu)勢(shì)，其實(shí)施方式是一部分課堂時(shí)間給予教師進(jìn)行課堂理論講授[1]，另一部分的課堂時(shí)間教師組織學(xué)生討論，最終以理論學(xué)習(xí)和討論的形式進(jìn)行交互式學(xué)習(xí)，使學(xué)生理解所學(xué)內(nèi)容，鞏固所學(xué)知識(shí)，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)社區(qū)創(chuàng)造性醫(yī)學(xué)人才[2]。

1 全科醫(yī)學(xué)教學(xué)環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題

（1）部分學(xué)生覺(jué)得全科醫(yī)學(xué)發(fā)展不如專科，雜而不精，大多數(shù)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知停留在面廣而知識(shí)結(jié)構(gòu)不精的片面觀念上，未全面了解全人管理理念，未理解全科醫(yī)學(xué)所包含的全人醫(yī)學(xué)管理與臨床實(shí)踐。這種思想嚴(yán)重地阻礙了學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)理念的深入學(xué)習(xí)，難以全心地投入教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中。目前教師教學(xué)方法相對(duì)較傳統(tǒng)，以課堂理論為主[3]，全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)過(guò)程中偏向理論化，以教師授課為主，導(dǎo)致學(xué)生所學(xué)到的知識(shí)也是理論知識(shí)為主[4]。學(xué)生主動(dòng)思考和參與全科教學(xué)的機(jī)會(huì)較少，嚴(yán)重影響了全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)效果。（2）教學(xué)環(huán)節(jié)中理論脫離實(shí)際[5]。①目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)使用的教材內(nèi)容側(cè)重于臨床醫(yī)學(xué)，在課堂上教師給學(xué)生教授各科大量的理論知識(shí)；②醫(yī)患溝通較少，真正的溝通能力沒(méi)有得到較好的鍛煉；③學(xué)校和社區(qū)溝通偏少，學(xué)生在社區(qū)臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)較少，因此目前全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)未能夠全面深入社區(qū)及家庭。

2 全科醫(yī)學(xué)“對(duì)分課堂”的教學(xué)思路及方法

針對(duì)存在的問(wèn)題，我們采用“對(duì)分課堂”教學(xué)，要求教師在課前做充分的準(zhǔn)備。（1）教師應(yīng)熟練把控全科醫(yī)學(xué)教材，熟讀大綱，找出每節(jié)課重點(diǎn)難點(diǎn)，努力做到圖式化講解，易于學(xué)生理解。臨床全科醫(yī)學(xué)教師在熟練掌握教材重點(diǎn)與難點(diǎn)后，選擇重點(diǎn)內(nèi)容，通過(guò)視頻、幻燈、板書(shū)、或圖解給學(xué)生做簡(jiǎn)短介紹。（2）課堂討論，教師根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容的要求，指出難點(diǎn)，引出話題，學(xué)生匯報(bào)病例，其形式可以多樣，例如有視頻圖像形式、幻燈形式等。教師根據(jù)所學(xué)教材中的難點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容，選擇一個(gè)討論全科醫(yī)學(xué)問(wèn)題，讓學(xué)生查閱資料與文獻(xiàn)，準(zhǔn)備討論話題的內(nèi)容。（3）在理論課堂后進(jìn)行分組集體討論，組內(nèi)每個(gè)學(xué)生發(fā)言，組長(zhǎng)進(jìn)行代表發(fā)言，闡明各組觀點(diǎn)。在“對(duì)分課堂”討論中，學(xué)生為主導(dǎo)，教師作為參與者與掌控者，引導(dǎo)學(xué)生向正確的方向討論，最后教師總結(jié)。（4）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[6]。針對(duì)全科醫(yī)學(xué)自身的特點(diǎn)，教師制定適合本專業(yè)的綜合評(píng)價(jià)體系，對(duì)每一次的討論內(nèi)容進(jìn)行分析，進(jìn)行綜合完善和反饋與評(píng)價(jià)。

3 全科醫(yī)學(xué)教學(xué)研究設(shè)計(jì)

3.1 篩選課堂精講知識(shí)點(diǎn)

由于受到課時(shí)數(shù)的限定，我們采用“對(duì)分課堂”，必然縮短理論授課時(shí)間，所以在課堂要抓住核心內(nèi)容，精講重點(diǎn)與難點(diǎn)。因此，教師應(yīng)熟悉教學(xué)大綱，把控教學(xué)重點(diǎn)，分析教學(xué)難點(diǎn)，精選課堂知識(shí)。

3.2 按照教學(xué)計(jì)劃，合理安排課堂理論教學(xué)時(shí)間與討論時(shí)間

按照全科醫(yī)學(xué)教學(xué)計(jì)劃，為了讓學(xué)生擁有更多參與討論的時(shí)間，課堂講授與課堂討論時(shí)間安排大約為4∶1的比例，即4學(xué)時(shí)用于課堂理論講授，1學(xué)時(shí)用于對(duì)講授的知識(shí)進(jìn)行課堂討論，時(shí)間安排見(jiàn)表1。

表1 全科醫(yī)學(xué)課堂講授內(nèi)容和課堂討論課時(shí)數(shù)安排（小時(shí)）

3.3 課后知識(shí)的吸收與理解

課堂講授后，為幫助學(xué)生消化課堂知識(shí)，教師讓學(xué)生查閱全科醫(yī)學(xué)前言醫(yī)學(xué)知識(shí)和文獻(xiàn)，拓展更多課本以外的知識(shí)，登錄中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方等進(jìn)行檢索查閱。了解我國(guó)糖尿病的患病率、危險(xiǎn)因素及死亡風(fēng)險(xiǎn)。而在治療藥物中，更有新的指南和共識(shí)涌現(xiàn)，學(xué)生可以通過(guò)自己自學(xué)與學(xué)生集體的討論[7-10]，養(yǎng)成學(xué)好全科醫(yī)學(xué)的良好習(xí)慣。

3.4 課堂討論

進(jìn)入課堂后針對(duì)上節(jié)課所學(xué)內(nèi)容，學(xué)生根據(jù)所講內(nèi)容，提出哪些內(nèi)容難以理解，根據(jù)學(xué)生提出的問(wèn)題，進(jìn)行學(xué)生間互動(dòng)和師生間互動(dòng)討論。然后教師提出問(wèn)題，學(xué)生分組討論，聽(tīng)取各組討論意見(jiàn)，總結(jié)討論難點(diǎn)，圍繞重點(diǎn)與難點(diǎn)互相切磋學(xué)習(xí)，制訂出解決問(wèn)題方法。隨后進(jìn)行師生互動(dòng)討論交流，問(wèn)題先由每組學(xué)生代表回答，最后教師詳細(xì)解答學(xué)生的問(wèn)題。

3.5 學(xué)生成績(jī)的評(píng)價(jià)

為了激勵(lì)學(xué)生積極參與課堂討論情況與社區(qū)臨床實(shí)踐，將課程考核重心由學(xué)期末考核轉(zhuǎn)移到平時(shí)社區(qū)臨床實(shí)踐過(guò)程中，平時(shí)課堂參與成績(jī)與期末理論考試成績(jī)各占50%[11]。平時(shí)成績(jī)中，查閱文獻(xiàn)占10%，課堂病例討論發(fā)言占30%，其他占10%。

4 “對(duì)分課堂”在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

“對(duì)分課堂”并不是把課堂講授與討論各分一半，把控好講授時(shí)間和討論時(shí)間，讓學(xué)生自主安排學(xué)習(xí)討論，進(jìn)行個(gè)體化吸收?！皩?duì)分課堂”教學(xué)模式實(shí)施過(guò)程分為3個(gè)過(guò)程，分別為講授（Presentation）、內(nèi)化吸收（Assimilation）和討論（Discussion），也可稱為PAD課堂。

4.1 提高了主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性

在“對(duì)分課堂”上，學(xué)生是主體，學(xué)生有更多參與課堂教學(xué)及思考的機(jī)會(huì)，上課前查找文獻(xiàn)以及國(guó)內(nèi)外前言動(dòng)態(tài)，上課后主動(dòng)思考、消化，學(xué)生課后學(xué)習(xí)目標(biāo)明確，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性。

4.2 增加了學(xué)生間與師生間的互動(dòng)與交流

傳統(tǒng)大學(xué)課堂后，教師與學(xué)生脫鉤，教師和學(xué)生沒(méi)有機(jī)會(huì)面對(duì)面交流，學(xué)生上自習(xí)自學(xué)，自習(xí)易疲勞，缺乏教師指導(dǎo)，碰到問(wèn)題不能及時(shí)解決，容易放棄。“對(duì)分課堂”把互動(dòng)交流放到課堂上，使知識(shí)在相互討論與思考中更容易理解，并更加鞏固。

4.3 教師對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況更了解

以往傳統(tǒng)教學(xué)考核只能通過(guò)期末考試獲得分?jǐn)?shù)，不能真實(shí)地反映出這一學(xué)期學(xué)生的知識(shí)水平，教師要想了解學(xué)生也必須通過(guò)分?jǐn)?shù)?！皩?duì)分課堂”教學(xué)考核從根本上改變了這樣的模式，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)水平有較為客觀、穩(wěn)定的評(píng)估，強(qiáng)調(diào)過(guò)程性評(píng)價(jià)。

4.4 學(xué)習(xí)效果的提高

傳統(tǒng)教學(xué)學(xué)生平時(shí)不學(xué)，期末考試前幾周熬夜突擊學(xué)習(xí)，死記硬背，通常未理解所學(xué)內(nèi)容?！皩?duì)分課堂”的主要目的是通過(guò)學(xué)生課前預(yù)習(xí)查閱文獻(xiàn)，課堂主動(dòng)參與討論，課后總結(jié)學(xué)習(xí)重點(diǎn)，加深學(xué)生對(duì)所講知識(shí)的進(jìn)一步理解，利于創(chuàng)造性的思考?！皩?duì)分課堂”教學(xué)通過(guò)教師講授、課上討論、課后查閱文獻(xiàn)3個(gè)過(guò)程反復(fù)對(duì)同一內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，可以鞏固這部分內(nèi)容。

4.5 通過(guò)病例討論、課堂模擬醫(yī)患溝通有助于將理論與實(shí)際相結(jié)合

由于目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)使用的教材內(nèi)容側(cè)重于臨床醫(yī)學(xué)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中如何防治未病以及如何與人溝通的實(shí)踐相對(duì)較少。因此，應(yīng)在課堂討論中由教師提出病例討論及客觀模擬醫(yī)患溝通來(lái)盡量彌補(bǔ)理論與實(shí)踐相結(jié)合的不足。

5 “對(duì)分課堂”的效果評(píng)價(jià)及展望

將“對(duì)分課堂”模式應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)教學(xué)后，不僅促進(jìn)了全科醫(yī)學(xué)本科生的自我發(fā)展，而且還使整個(gè)班集體的學(xué)習(xí)氛圍較好，營(yíng)造了良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。在全科醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)過(guò)程中，“對(duì)分課堂”在教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，師生共同討論，參與分享，不僅使教師教學(xué)能力得以不斷提升，而且學(xué)生的自學(xué)能力也逐步提高。

作為全科醫(yī)學(xué)高校教師，我們必須明確全科醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)的意義和目的，課堂不僅是教師講授知識(shí)的場(chǎng)所，更重要的是教師與學(xué)生互動(dòng)交流及心靈溝通的場(chǎng)所。因此，通過(guò)教師的講解、實(shí)踐、反思和創(chuàng)新以及學(xué)生主動(dòng)參與思考反饋[12]，可以使“對(duì)分課堂”教學(xué)模式在全科醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)中進(jìn)一步完善。