王珊

（江西萍鄉(xiāng)市婦幼保健院，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展和提升，剖宮產(chǎn)率也隨之升高。剖宮產(chǎn)術(shù)是一種可降低異常分娩與高危妊娠風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)方式，因此，越來越多的產(chǎn)婦和醫(yī)院選擇剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)施分娩。雖然剖宮術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)的分娩風(fēng)險(xiǎn)較高，但大部分產(chǎn)婦仍認(rèn)為陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)更高而選擇剖宮產(chǎn)。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)水平得到顯著提高，降低了剖宮產(chǎn)手術(shù)的出血量與術(shù)后并發(fā)癥率發(fā)生率，但剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者選擇剖宮產(chǎn)分娩后造成的機(jī)體組織損傷仍不可避免，且存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率和不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]?；诖?，本研究選取2018年2月至2019年2月本院收治的76 例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，旨在探討不同分娩方式對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年2月本院收治的76 例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦，根據(jù)分娩方式的不同分為 A 組和 B 組，各 38 例。A 組年齡 27～39 歲，平均（30.21±4.52）歲；孕周 38～42 周，平均（38.64±1.23）周；孕次1～2次，平均（1.21±0.42）次。B 組年齡26～40 歲，平均（30.12±4.47）歲；孕周 38～41 周，平均（38.71±1.15）周，孕次1～3次，平均（1.27±0.35）次。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有產(chǎn)婦與家屬均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：A組，符合剖宮產(chǎn)術(shù)相關(guān)指征（包括上次剖宮產(chǎn)術(shù)為縱行切口）；距離上次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間≤2 年；產(chǎn)婦有其他合并癥且較嚴(yán)重，無法進(jìn)行陰道試產(chǎn)；上次剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)感染，子宮瘢痕切口恢復(fù)較差；存在縱隔子宮、雙子宮等子宮畸形。B組：距離上次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間＞2年，無任何剖宮產(chǎn)指征；上次剖宮產(chǎn)的切口處于子宮下段處，產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)后出血或感染；測量產(chǎn)婦骨盆內(nèi)外顯示為正常，頭位跨恥征為陰性，新生兒體質(zhì)量＜3 500 g；嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦產(chǎn)程與胎心指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)異常馬上實(shí)施陰道檢查；隨時(shí)做急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。排除標(biāo)準(zhǔn)：不參與本研究者；臨床資料不完整者。

1.2 方法 A組行剖宮產(chǎn)分娩。產(chǎn)婦呈仰臥體位，行腰硬聯(lián)合麻醉，成功后，于前次剖宮產(chǎn)殘留切口處入路，取出胎兒，實(shí)施胎盤剝離，操作結(jié)束后進(jìn)行止血，并縫合切口。B 組選擇陰道試產(chǎn)分娩。產(chǎn)前全面分析產(chǎn)婦的心理狀態(tài)并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解產(chǎn)婦負(fù)性心理，保證其心態(tài)穩(wěn)定，指導(dǎo)產(chǎn)婦健康飲食，以免產(chǎn)婦在分娩時(shí)體力不足。第1 產(chǎn)程時(shí)，密切監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、心率、宮縮情況及子宮下段的壓痛情況，并通過胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測胎心；產(chǎn)婦的子宮口開到3 指，且胎兒頭部已位于坐骨棘水平上方處時(shí)，可采用人工破膜，但需嚴(yán)密監(jiān)測羊水和胎心情況。第二產(chǎn)程時(shí)，若產(chǎn)婦宮頸條件差，可適當(dāng)使用間苯三酚松弛頸管，待胎頭娩出后，立即取20 U 縮宮素靜滴，促進(jìn)宮縮。第三產(chǎn)程時(shí)，待胎兒娩出后，馬上給予產(chǎn)婦10 U縮宮素進(jìn)行肌內(nèi)注射，促進(jìn)子宮收縮，減少陰道出血量；同時(shí)，需仔細(xì)檢查產(chǎn)婦的會(huì)陰、陰道及宮頸等部位是否出現(xiàn)裂傷，如發(fā)現(xiàn)有裂傷情況，應(yīng)立即進(jìn)行縫合處理；另外，立即對(duì)新生兒進(jìn)行常規(guī)檢查，確認(rèn)無異常后，及時(shí)將產(chǎn)婦及新生兒的具體情況告知產(chǎn)婦，使產(chǎn)婦安心休息，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組臨床指標(biāo)，包括產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、新生兒Apgar 評(píng)分及惡露時(shí)間。采用新生兒Apgar測量表評(píng)價(jià)新生兒健康狀況，總分為10分，0～3 分表示嚴(yán)重窒息；4～7 分表示中度窒息，但心率正常；8～10分為正常。②比較兩組不良妊娠結(jié)局，包括盆腔粘連、產(chǎn)褥病、新生兒肺炎及新生兒窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 B組產(chǎn)后出血量少于A組，住院時(shí)間、惡露時(shí)間均短于A組，新生兒Apgar評(píng)分高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

組別A組B組t值P值惡露時(shí)間（d）50.12±6.03 31.22±4.71 15.227 0.000例數(shù)38 38產(chǎn)后出血量（mL）321.34±112.50 176.34±74.12 6.635 0.000住院時(shí)間（d）7.51±1.69 3.75±2.11 8.574 0.000新生兒Apgar評(píng)分（分）7.11±0.51 8.56±0.77 9.678 0.000

2.2 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較 B 組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為2.63%，低于A 組的21.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較

3 討論

剖宮產(chǎn)是目前產(chǎn)科臨床常見分娩方式，該方式可有效解決難產(chǎn)、產(chǎn)科綜合征，是挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒兩者生命的重要措施。目前，大部分人均認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦如選擇陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)較高，易發(fā)生瘢痕子宮破裂情況，因此，多選擇剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)屬于開腹手術(shù)，存在一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高于陰道分娩[2]。另外，剖宮產(chǎn)分娩方式引發(fā)的新生兒死亡率也較高。而陰道分娩產(chǎn)后并發(fā)癥較少，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較低，需注意的是，在陰道試產(chǎn)過程中，護(hù)理人員需嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦各項(xiàng)生命體征，以便出現(xiàn)異常情況時(shí)立即采用有效措施[3]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道分娩的優(yōu)勢：剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦發(fā)生感染、出血及靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，且產(chǎn)婦更易發(fā)生前置胎盤、子宮痙攣及侵入性胎盤等危急情況，圍產(chǎn)期的子宮切除風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康及生活質(zhì)量，甚至威脅產(chǎn)婦生命安全。近年來，各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)到選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行妊娠的弊端，通過多種宣傳方式與干預(yù)措施防止盲目實(shí)施剖宮產(chǎn)。但剖宮產(chǎn)術(shù)仍為目前臨床高危妊娠終止中最常用的一種手段，在保證高危妊娠產(chǎn)婦母嬰雙方安全中具有不可代替的作用。因此，剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠選擇剖宮產(chǎn)還是陰道分娩成為目前臨床研究的重點(diǎn)[4]。于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦，若條件允許可選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)。該試產(chǎn)方式可減少因外科手術(shù)引發(fā)的機(jī)體創(chuàng)傷，減少術(shù)后出血量，降低感染及靜脈血栓栓塞等不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使產(chǎn)婦在分娩后可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常的機(jī)體狀態(tài)，縮短產(chǎn)婦住院時(shí)間并減少住院費(fèi)用，可減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究[5]顯示，選擇陰道分娩可使胎兒在經(jīng)過陰道擠壓時(shí)降低潴留肺液，并降低新生兒的呼吸窘迫綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。表明剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦選擇經(jīng)陰道分娩對(duì)于產(chǎn)婦與新生兒均具有重要意義，臨床應(yīng)加以重視。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道分娩的劣勢：雖然剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道分娩的臨床價(jià)值已得到研究報(bào)道證實(shí)，但不能忽略其可能產(chǎn)生的負(fù)性影響。經(jīng)過一次剖宮產(chǎn)后，產(chǎn)婦會(huì)產(chǎn)生子宮瘢痕，加上再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)期間子宮收縮、產(chǎn)婦用力等多種客觀因素，會(huì)增加子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與二次剖宮產(chǎn)相比，剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)提高2.7%，子宮切除發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高3.4%，圍生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.4%。另有研究[6]表明，當(dāng)?shù)?次剖宮產(chǎn)術(shù)選擇“T”字形或經(jīng)典型切口，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)持續(xù)增加。分析原因?yàn)椋孩僮訉m體與子宮下段的組織結(jié)構(gòu)不同，子宮下段結(jié)締組織占80%左右，而子宮體結(jié)締組織僅占20%，60%為平滑肌。特殊的組織結(jié)構(gòu)加上肌纖維在走向方面的特性，子宮縱向強(qiáng)度明顯低于橫向強(qiáng)度，而子宮下段則為最大橫向強(qiáng)度，因此，更易發(fā)生子宮破裂。②剖宮產(chǎn)手術(shù)后，產(chǎn)婦子宮切口愈合可分為3個(gè)時(shí)期，分別為纖維瘢痕修復(fù)期、瘢痕成熟期及瘢痕機(jī)化期。剖宮產(chǎn)術(shù)后通常至少需3～6個(gè)月瘢痕才能成熟，如想要達(dá)到瘢痕機(jī)化，則需更長時(shí)間。術(shù)后2年，產(chǎn)婦的切口雖已經(jīng)愈合，但還達(dá)不到機(jī)化標(biāo)準(zhǔn)，因此，剖宮產(chǎn)手術(shù)后2～3年產(chǎn)婦的子宮切口愈合才可能達(dá)到機(jī)化。且需注意的是，2～3年后產(chǎn)婦的子宮瘢痕機(jī)化程度會(huì)出現(xiàn)下降趨勢，瘢痕組織逐步失去彈性，會(huì)提升子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。

子宮破裂是陰道試產(chǎn)中是較為嚴(yán)重并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦按壓瘢痕處有痛感，則不適宜實(shí)施陰道分娩，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)分娩方式；如產(chǎn)婦上次手術(shù)切口處于子宮下段橫切口處，則可選擇陰道試產(chǎn)，在臨床中判定剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是否可選擇陰道分娩[8]，需從以下幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定：①上次剖宮產(chǎn)的切口處于子宮下段橫切口處，且術(shù)后產(chǎn)婦未出現(xiàn)任何感染，切口未出現(xiàn)過撕裂情況；②產(chǎn)婦未出現(xiàn)任何一項(xiàng)符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征情況，胎兒頭位無異常；③上次剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生在2 年前，且子宮瘢痕恢復(fù)良好；④醫(yī)院具備良好的條件，在產(chǎn)婦分娩時(shí)一旦發(fā)生意外事件可立即實(shí)施搶救。凡符合以上指征產(chǎn)婦，均應(yīng)選擇陰道分娩[9-10]。本研究結(jié)果顯示，B組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量少于A組，住院時(shí)間、惡露時(shí)間均短于A組，新生兒Apgar評(píng)分高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明與剖宮產(chǎn)相比，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩可減少產(chǎn)婦的出血量，且可縮短產(chǎn)婦的惡露與住院時(shí)間，提高新生兒Apgar評(píng)分；B組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為2.63%，低于A 組的21.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦在符合陰道分娩指征條件下選擇陰道分娩具有顯著優(yōu)勢。

綜上所述，符合陰道分娩指征的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦選擇陰道分娩方式，其產(chǎn)后出血量明顯少于剖宮產(chǎn)，住院時(shí)間及惡露時(shí)間明顯短于剖宮產(chǎn)，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)，安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。