胡春燕，陳蓬來，陳予寧，俞鴻雁，陳韶華

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院教學部，浙江 杭州 310003）

1973年美國哈佛大學心理學家McClelland DC[1]首次提出了勝任力的概念；1998 年美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）提出臨床醫(yī)師應(yīng)具備的6 大核心能力：患者照顧、醫(yī)學知識、以實踐為基礎(chǔ)的學習和提高、人際關(guān)系與溝通技巧、專業(yè)素養(yǎng)、以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實踐[2-3]；2005 年加拿大皇家內(nèi)科和外科醫(yī)師學會（Royal College of Physicians and Surgeons of Canada，RCPSC）提出專科醫(yī)師勝任力的7 大要素：醫(yī)療專家、交流者、協(xié)作者、管理者、健康促進者、研究者、專業(yè)者[4]；2006 年英國醫(yī)學總會（General Medical Council，GMC）提出醫(yī)師的勝任力包含知識和技能的維持更新、醫(yī)患及人際關(guān)系的良好維系、誠實誠信、行為公正[5]。

2018 協(xié)和住院醫(yī)師培訓國際論壇召開，此次會議發(fā)布了“住院醫(yī)師核心勝任力框架共識”，主要包括職業(yè)素養(yǎng)、知識技能、患者照護、溝通合作、教學能力和終生學習6 個方面?？蚣芄沧R對每項勝任力列出3～4項子要求。職業(yè)素養(yǎng)包括職業(yè)道德、敬業(yè)精神、人文素養(yǎng)和系統(tǒng)改進能力；知識技能包括理論知識、臨床技能和臨床思維；患者照護包括臨床決策、患者管理和患者教育；溝通合作包括醫(yī)患溝通、團隊合作、領(lǐng)導能力和管理能力；教學能力包括臨床帶教、醫(yī)學科普和跨專業(yè)教育；終生學習包括自我提高、循證醫(yī)學、審辯性思維和學術(shù)研究。框架解答了培養(yǎng)什么樣的醫(yī)學人才的根本問題，是提升醫(yī)學教育質(zhì)量的重要抓手，指出了醫(yī)學人才培養(yǎng)的目標。本研究旨在分析醫(yī)學院校學生與已于衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師的崗位勝任力重要性的評價，為全過程不同階段人員的醫(yī)學培養(yǎng)提供參考和依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020 年3—4 月全國醫(yī)學院校臨床專業(yè)學生1 467名（包括尚未取得畢業(yè)證書的本科生與研究生）及臨床醫(yī)師630 名（已經(jīng)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的臨床醫(yī)師）作為研究對象。

1.2 方法 本研究采用問卷調(diào)査法，問卷內(nèi)容借鑒“住院醫(yī)師核心勝任力框架共識”的每項勝任力的子要求，涉及臨床醫(yī)師對崗位勝任力重要性的評分，問卷采用Likert 5 級評分量表的形式，包括很不重要（1 分）、不重要（2 分）、一般（3分）、重要（4分）、很重要（5分）5個等級。

1.3 觀察指標 ①研究對象一般資料，包括性別、政治面貌、年齡、身份。②所有研究對象對崗位勝任力6 個方面的重要性評分。③比較不同特征研究對象（性別、政治面貌）對崗位勝任力重要性評分。④比較不同身份研究對象（醫(yī)學生、臨床醫(yī)師）對崗位勝任力6個方面重要性評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 不同年齡、不同身份的醫(yī)學生與臨床醫(yī)師共2 097 名，其中男789 名，女1 308 名；平均年齡（26.63±6.09）歲；醫(yī)學生1 467 名（含本科生466 名、研究生1 001 名），臨床醫(yī)師630 名。研究對象的具體資料，見表1。

表1 研究對象一般資料（n=2 097）

2.2 研究對象崗位勝任力重要性評分比較 研究對象崗位勝任力重要性評分中，知識技能最高，教學能力最低。具體評分，見表2。

表2 研究對象崗位勝任力重要性評分比較（，分）

表2 研究對象崗位勝任力重要性評分比較（，分）

項目職業(yè)素養(yǎng)知識技能患者照護溝通合作教學能力終生學習評分4.25±1.12 4.45±1.08 4.43±1.06 4.36±1.09 4.22±1.11 4.35±1.06

2.3 不同特征研究對象崗位勝任力重要性評分比較 不同政治面貌研究對象崗位勝任力重要性評分比較差異無統(tǒng)計學意義；不同性別研究對象崗位勝任力重要性評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同特征研究對象崗位勝任力重要性評分比較（，分）

表3 不同特征研究對象崗位勝任力重要性評分比較（，分）

項目性別t值-2.02 P值0.04政治面貌男（n=789）女（n=1 308）中共黨員（n=567）共青團員（n=1 001）群眾及其他（n=529）評分4.22±1.12 4.32±1.08 4.29±1.05 4.28±1.07 4.19±1.18 2.310.10

2.4 不同身份研究對象崗位勝任力重要性評分比較 不同身份研究對象職業(yè)素養(yǎng)、知識技能、患者照護、終生學習模塊的重要性評分比較差異無統(tǒng)計學意義；醫(yī)學生領(lǐng)導能力、管理能力、臨床帶教、跨專業(yè)教學及自我提高評分均低于臨床醫(yī)師，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同身份研究對象崗位勝任力重要性評分比較（，分）

表4 不同身份研究對象崗位勝任力重要性評分比較（，分）

項目職業(yè)素養(yǎng)知識技能患者照護溝通合作教學能力終生學習勝任力要素職業(yè)道德敬業(yè)精神人文素養(yǎng)系統(tǒng)改進能力理論知識臨床技能臨床思維臨床決策患者管理患者教育醫(yī)患溝通團隊合作領(lǐng)導能力管理能力臨床帶教醫(yī)學科普跨專業(yè)教學自我提高循證醫(yī)學審辯性思維學術(shù)研究醫(yī)學生（n=1 467）4.27±1.03 4.27±1.07 4.26±1.07 4.23±1.08 4.47±1.03 4.48±1.05 4.49±1.04 4.45±1.05 4.34±1.02 4.38±1.02 4.45±1.02 4.47±1.02 4.10±1.11 4.13±1.13 3.94±1.10 4.40±1.01 3.77±1.10 4.10±1.05 4.33±1.02 4.37±1.02 4.19±1.05臨床醫(yī)師（n=630）4.20±1.29 4.21±1.28 4.18±1.27 4.16±1.27 4.38±1.17 4.39±1.17 4.40±1.17 4.41±1.18 4.40±1.12 4.40±1.11 4.45±1.11 4.46±1.12 4.31±1.11 4.33±1.12 4.31±1.14 4.33±1.10 4.12±1.07 4.43±1.07 4.35±1.08 4.38±1.07 4.17±1.11 t值1.15 1.01 1.40 1.13 1.67 0.85 1.60 0.41-0.65-0.27 0.43 0.20-3.98-3.80-4.17-0.65-3.58-6.56-0.50-0.24 0.39 P值0.25 0.31 0.14 0.26 0.10 0.40 0.12 0.81 0.52 0.78 0.97 0.84 0.00 0.00 0.00 0.52 0.00 0.00 0.62 0.81 0.70

3 討論

3.1 研究對象崗位勝任力重要性評分排名分析 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)學生與臨床醫(yī)師對崗位勝任力的重要性排名從高至低依次為知識技能、患者照護、溝通合作、終生學習、職業(yè)素養(yǎng)及教學能力，其重要性評分結(jié)果均＞4.2分，說明研究對象對崗位勝任力的重要性具有較高的認知，與劉壯等[6-7]研究結(jié)果一致。

知識技能主要包括醫(yī)學專業(yè)知識和臨床診療技能等的掌握能力，醫(yī)師要勝任臨床工作必須具備豐富的專業(yè)知識和精湛的臨床技能。在一定條件下，專業(yè)知識越豐富、臨床技能越精湛，就能更快更好地解決各種臨床問題，為公眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。本研究中該項能力評分均值最高，分析原因為，一方面醫(yī)學本身是一門專業(yè)性、實踐性極強的學科，臨床工作中首先要具備扎實的醫(yī)學專業(yè)知識和精湛的臨床實踐技能，才能擔當起“救死扶傷、治病救人”的重任；另一方面在現(xiàn)行的各類醫(yī)學生和臨床醫(yī)師考試中，主要考核評價知識技能，因此，所有研究對象均對此高度重視。

患者照護主要反映醫(yī)師是否能用正確的思維、方式和方法，給予患者優(yōu)質(zhì)的治療與護理[8]，超越了傳統(tǒng)所強調(diào)的患者信息采集、制訂診療計劃、病歷資料書寫和管理患者疾病。本研究中該項能力評分居第二，一定程度上反映了“以患者為中心”創(chuàng)新服務(wù)模式在中國不斷被深化落實。醫(yī)護人員在制定照護方案時既要考慮患者對康復的高期望值，又要滿足患者的生理需要、安全需要、歸屬需要和自尊需要。

終生學習能力主要反映臨床醫(yī)師是否有持續(xù)學習的動機、需求、決心和能力，以達成發(fā)展個人潛能，促進各階段角色的發(fā)展和提升。醫(yī)師需不斷的學習與接受再教育，這是由醫(yī)學的發(fā)展和臨床醫(yī)療的特殊性決定的[9]。國家出臺了《繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定（試行）》等一系列繼續(xù)教育管理政策就是為保障臨床醫(yī)師能在工作中不斷提高業(yè)務(wù)水平和整體素質(zhì)。

職業(yè)素養(yǎng)主要反映臨床醫(yī)師的職業(yè)精神及個人能力。醫(yī)務(wù)工作者必須具備醫(yī)學職業(yè)精神，體現(xiàn)了醫(yī)學科學精神與人文精神的高度統(tǒng)一[10]。但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兩種身份的研究對象均對職業(yè)素養(yǎng)能力的重視有所不足，提示在院校教育與畢業(yè)后教育過程中需增強職業(yè)道德、敬業(yè)精神和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，使其具備良好的職業(yè)操守、自我調(diào)適和解決問題的能力。

教學能力主要反映臨床醫(yī)師對教育學理論、教學方法與技巧的掌握情況。教學能力的提升對于提高醫(yī)學院校師資隊伍的整體水平與促進醫(yī)學院校的可持續(xù)發(fā)展均具有重要意義[11]。但從調(diào)查結(jié)果來看，所有研究對象對教學能力的重視均排在6 大核心能力最末，分析原因為，日益繁重的臨床工作和不斷提高的科研要求，客觀上限制了臨床醫(yī)師在教學方面的投入；而醫(yī)學生還處于自身知識、技能的學習和積累階段，尚未形成教學意識，對教學能力的重要性認識不足。

鑒于以上調(diào)查結(jié)果，醫(yī)學院校與醫(yī)療機構(gòu)可從以下幾方面提升臨床醫(yī)師的崗位勝任力與認知：①醫(yī)療機構(gòu)和臨床醫(yī)師均需轉(zhuǎn)變理念，摒棄唯知識技能最重要的認知，需認識到崗位勝任力各項能力同等重要，無法相互替代，必須均衡發(fā)展，才能從內(nèi)心激發(fā)臨床醫(yī)師全面提升各項能力的意識和積極性。②“以考促改”，制訂綜合考核評價體系，將6 大核心能力要求細化為考核指標，將形成性評價和終結(jié)性評價相結(jié)合，實現(xiàn)向多元化考核的轉(zhuǎn)變。③創(chuàng)新培養(yǎng)的方式方法，利用最新的數(shù)字化技術(shù)和教育科學幫助繁忙的醫(yī)療機構(gòu)高效地實現(xiàn)各項能力的培訓，滿足不同層次人群的學習風格和需求，使各項能力的學習個性化、便捷化和常態(tài)化，同時，也促進自主學習和終身學習能力的培養(yǎng)。

3.2 不同性別研究對象對崗位勝任力重要性評分差異分析本研究結(jié)果顯示，女性研究對象對崗位勝任力重要性評分高于男性（P＜0.05），與張娟等[12]研究結(jié)果一致。一方面可能與當今社會依然受很多傳統(tǒng)觀念影響，女性依然屬于弱勢群體，雖然女性與男性在醫(yī)學專業(yè)知識學習的內(nèi)容、要求和各項考核考試難度等方面相同，但社會對女性醫(yī)師能力的認可度低于男性醫(yī)師；另一方面隨著時代的發(fā)展，女性獨立意識不斷增強，越來越多的女性希望在事業(yè)上有所成就。因此，女性醫(yī)師只有注重各項能力的培養(yǎng)才能贏得更多更好的就業(yè)機會。

3.3 醫(yī)學生和臨床醫(yī)師對崗位勝任力重要性評分差異分析溝通合作能力包括醫(yī)患溝通、團隊合作、領(lǐng)導能力和管理能力，主要反映醫(yī)師是否具備醫(yī)患、醫(yī)護、醫(yī)醫(yī)的溝通、協(xié)作等人際交往和交流能力。從調(diào)查結(jié)果來看，醫(yī)學生對于溝通合作模塊中的領(lǐng)導能力、管理能力評分均低于臨床醫(yī)師，這可能因醫(yī)學生尚處于被領(lǐng)導與被管理的角色有關(guān)。但必須認識到，領(lǐng)導和管理存在于每個由醫(yī)師與患者、醫(yī)師與其他醫(yī)護人員構(gòu)成的非正式組織中，醫(yī)師能迅速地與患方建立信賴關(guān)系，清晰地介紹病情，良好地溝通治療方案，取得理解和配合對獲得良好的診治效果和提升患者滿意度尤為重要。醫(yī)學院校可開設(shè)標準化患者（standardized Patients，SP）參與輔助的醫(yī)患溝通技能課程，組織各項團建活動，積極開展校內(nèi)外社會實踐活動，教學中采用同伴學習、團隊協(xié)作學習等潛移默化，促進溝通合作整體能力的提升。

醫(yī)學生在教學能力模塊中的臨床帶教與跨專業(yè)教學評分均低于臨床醫(yī)師，該結(jié)果可能與醫(yī)學生正式執(zhí)業(yè)前，仍處于接受知識傳授和技能培訓階段，仍以學習、掌握和提高自身知識和技能水平為首要目標，無臨床帶教和跨專業(yè)教學的能力和水平，無教學意識有關(guān)，自然對教學能力的重要性認識不足。醫(yī)學院校需進行課程體系和教學方法改革。在課程體系建設(shè)方面實施以“器官系統(tǒng)為中心”的教學[13]，使學生的知識結(jié)構(gòu)更加合理，防止過度專業(yè)化，為后續(xù)執(zhí)業(yè)階段的跨專業(yè)教學打下基礎(chǔ)；在教學方法上采用“翻轉(zhuǎn)課堂”“基于問題的學習（PBL）”“基于團隊的學習（TBL）”“基于案例的學習（CBL）”等各種新型的教學方法，使醫(yī)學生在參與上述教學活動中，領(lǐng)會各種新的教學理念、體驗各種新型教學方法帶來的學習效果的提升，在學習的過程中同時儲備未來的教學能力。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)學生終身學習模塊中的自我提高項目評分也低于臨床醫(yī)師（P＜0.05）。分析原因為，醫(yī)學生尚處于院校學習階段，首要目標是完成各項學業(yè)任務(wù)，對臨床醫(yī)師能力的要求需與時俱進的現(xiàn)狀認識不足。臨床老師要在臨床實踐教學中做好表率，充分展示努力汲取新知識、新技能的不斷探索、積極進取的狀態(tài)，言傳身教，讓醫(yī)學生學有榜樣、趕有方向，牢固樹立不斷自我提高的意識。

4 小結(jié)

住院醫(yī)師核心勝任力框架共識的提出，將解決中國對于住院醫(yī)師的崗位勝任力要求不夠明確、缺乏一致性等問題。無論是臨床醫(yī)師還是擬從事臨床工作的醫(yī)學生，均應(yīng)進行有計劃、以問題為導向、連貫的勝任力培訓，這樣才能更好地滿足社會大眾的健康需求，輸出技術(shù)精湛、具有仁愛仁心、求是創(chuàng)新的優(yōu)秀醫(yī)師人才。