張光亞 柳言平 洪偉 高王軍△(安康市中心醫(yī)院(.普外科；(.急診外科，陜西 安康 75000)

胃癌作為我國發(fā)病率第2位，死亡率第3位的一種惡性腫瘤[1]。目前的主要治療手段是腹腔鏡進行手術，現(xiàn)合理選擇腹腔鏡下胃切除食管-空腸的吻合方式，成為了當下腔鏡外科關注的熱點問題[2]。目前，腹腔鏡下食管-空腸Roux-en-Y吻合比較常用的手術方式主要有食管-空腸端側吻合法、手工荷包縫合法以及手工縫合等[3]。本文探討釘砧系統(tǒng)應用于腔鏡胃癌微創(chuàng)根治術后的重建安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2020年5月在我院住院治療的78例胃癌患者，隨機分為對照組和觀察組，各39例。對照組男19例，女20例，平均年齡(60.28±10.31)歲；有合并癥者11例；病理類型：分化型11例，非分化型28例；浸潤程度：T1 6例，T2 6例，T3 6例；病理分期：Ⅰ5例，Ⅱ12例，Ⅲ22例。觀察組男21例，女18例，平均年齡(59.96±8.32)歲；有合并癥者12例；病理類型：分化型16例，非分化型23例；浸潤程度：T1 9例，T2 7例，T3 23例；病理分期：Ⅰ7例，Ⅱ9例，Ⅲ23例。納入標準：經(jīng)病理學檢測確診為胃癌[4]：患者進行胃鏡診斷，對其腫瘤直徑大小以及淋巴結的轉移情況進行檢查記錄，將肉眼可見的病灶進行包埋染色，觀察到其生長于粘膜層以及黏膜下層，但是并沒與侵入到機體固有層，則診斷為早期胃癌；術前伴有合并癥經(jīng)專家會診可耐手術者；術前CT檢查未見腫瘤發(fā)生遠處轉移患者；患者及家屬知情同意。排除標準：伴有其它惡性腫瘤者；既往有其它惡性腫瘤病史；既往有胃手術病史者。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組采用傳統(tǒng)切口輔助消化道重建：在患者上腹正中間取小切口，開腹，夾閉食管，夾閉位置需要與腫瘤相差約3 cm，此過程使用特定的荷包鉗進行操作。接著進行荷包縫合，縫合結束就將手術使用的抵釘座置入其中并立即進行打結操作；最后在上述切口處置入相應的保護套，進行氣腹的重新建立工作，接著在腹腔內(nèi)側以及外側相輔助的情況下進行食管、空腸的吻合操作。觀察組患者采用OrVil腔內(nèi)進行消化道重建：使用手術特定超聲刀將食管切緣打開，能夠充分暴露出OrVil以及上述的引導胃管，接著將OrVil以及引導胃管進行連接，并整體將其放入食管，最后將其從食管殘端位置的小孔內(nèi)拉出，使得OrVil裝置中的釘砧頭能夠與食管切緣能夠進行完好銜接，二者卡住后將OrVil與胃管之間相連的線切斷。然后術者在腹腔鏡下進一步確定患者屈氏韌帶，并在距離其約25 cm的遠端處利用手術過程中所使用的特定的直線切割閉合器將患者空腸進行離斷，將食管余下的殘端進行包埋操作。在患者上腹部 4 cm左右處取小切口切進行相應的跨服操作，并將切口保護器小心放入其中，而切口外側則需要裝上合適大小的手套作為保護套，并且在手套拇指的剪切口的位置放管狀吻合器，此過程主要是進行氣腹的重新建立工作。接著在腹腔鏡再放置管狀吻合器，此次需要放置在腸壁切口處，并在距離殘端約5 cm的近端將其從小腸對系膜緣穿出，使得其能夠與食管殘端的釘砧頭對合，從而能夠順利進行食管空腸端側吻合。

1.3觀察指標 通過患者在整個過程中所需要的手術時間的長短、術中所出現(xiàn)一些情況以及手術后出現(xiàn)相關癥狀的情況等進行總體手術安全性的評估；參照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標準評估手術臨床效果：總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%；術后早期并發(fā)癥發(fā)生情況；術后早期手術并發(fā)癥情況。

2 結 果

2.1兩組手術安全性比較 觀察組患者的消化道重建時間以及食管空腸吻合時間均明顯短于對照組(P均=0.000)，但兩組患者的總體手術時間、抵釘座置入時間進行組間比較差異不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間比較

2.2兩組術中情況比較 手術過程中，觀察組患者的手術切口明顯小于對照組(t=11.920，P=0.000)。而兩組患者手術中的淋巴結清掃數(shù)目、術中失血量以及腫瘤近切緣方面進行組間比較差異不顯著(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中情況比較

2.3兩組術后情況比較 手術后，觀察組患者術后恢復飲水時間(3.23±1.66)d以及恢復流食時間(4.54±1.57)d均顯著短于對照組的(6.06±1.91)d及(7.48±1.35)d(t=6.984、8.867，P均=0.000)；而2組患者術后首次下地活動時間、首次排氣時間以及術后住院時間進行組間比較差異不顯著(P均>0.05)。

2.4兩組臨床療效比較 手術后，觀察組患者顯效19例，有效16例，無效4例，臨床效果總有效率89.74%；對照組患者顯效12例，有效14例，無效13例，總有效率66.67%。觀察組總有效率顯著高于對照組(χ2=6.093，P=0.014)。

2.5兩組術后早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術后早期并發(fā)癥的總發(fā)生率38.46%顯著低于對照組的66.67%(P=0.013，χ2=6.222)。

3 討 論

近些年比較流行胃癌微創(chuàng)術中應用的OrVil系統(tǒng)，能夠巧妙的將手術中所需的抵釘座進行一定程度的傾斜和自歸位，充分克服了上述Wittgrove方法的缺點，能夠在不損傷食管的情況下通過食管狹窄段，同時也一定程度避免了荷包縫合的過程，能夠使得食管-空腸快速并且安全的進行相應的高位吻合，從而能夠有效縮短手術過程中吻合時間以及減少手術對患者造成的損傷，并且近期在臨床中的應用效果較佳[5-6]。

本文結果顯示，觀察組患者的消化道重建時間、食管空腸吻合時間、術后恢復飲水時間以及恢復流食時間均顯著短于對照組，手術過程中觀察組患者的手術切口明顯小于對照組(P<0.05)，但2組患者的總體手術時間、抵釘座置入時間、淋巴結清掃數(shù)目、術中失血量、腫瘤近切緣距離、術后首次下地活動時間、首次排氣時間以及術后住院時間組間比較差異不顯著(P>0.05)，這提示腹腔鏡胃癌微創(chuàng)術中應用OrVil腔內(nèi)進行消化道重建與開腹手術具有同樣的吻合便利以及一定的安全性。分析其原因，主要是該方法中的手術抵釘座的置入由傳統(tǒng)的下方置入改為從機體上方經(jīng)口置入，并且OrVil是用切割閉合器進行食管的斷離，能夠有效避免傳統(tǒng)切口輔助手術中腔鏡下進行的比較困難的殘端荷包縫合，從而手術過程中能夠獲得高位離斷線，使得之后的縫合過程更加容易進行，最終使腹腔鏡手術與開腹手術獲得同樣的吻合可靠性[7]，并且相比于傳統(tǒng)的手術方式最終能夠獲得更高以及相對更安全的切緣，使得其在保證安全的前提下同樣使得手術中由于病理切緣所造成的癌殘留的概率大大降低。本研究中觀察組以及對照組手術過程中淋巴結的清掃數(shù)目組間比較差異不顯著，同樣證明了此手術方法的治療效果的徹底性。

本文結果還顯示，觀察組患者的臨床效果總有效率顯著高于對照組，并且術后早期并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于對照組。分析原因，主要是采用OrVil腔內(nèi)進行消化道重建的觀察組患者在手術過程中的腹腔鏡下進行相關的吻合操作具有比傳統(tǒng)開腹手術更加寬闊的視野以及相對較大的空間，使得術者能夠有效克服雙手在手術過程中造成的空間占用的情況；此外，氣腹能夠為手術提供更大的手術空間，有利于手術的順利完成，從而有效增加臨床效果[8]。

綜上所述，腔鏡胃癌根治術后消化道重建采用釘砧系統(tǒng)在腔內(nèi)進行食管-空腸吻合操作，手術全程能夠在視野內(nèi)完成，能夠顯著縮短患者術中消化道重建、及食管空腸吻合以及術后恢復的時間，并且能夠有效降低患者術后短期并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高臨床效果，具有較高的安全可行性。