謝五菊，趙展慶，王成存，陳 山，黎秋香，蔡林再，秦玉春

1.海南西部中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，海南 儋州 571700；2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570311

肺栓塞是臨床常見(jiàn)急重癥之一，多因靜脈回流受阻，下肢深靜脈血栓脫落后阻塞肺動(dòng)脈主干、分支導(dǎo)致[1-6]。肺血管主干如阻塞超過(guò)50%可導(dǎo)致肺血管重構(gòu)，管腔狹窄或閉塞引起阻力增加及肺動(dòng)脈壓超負(fù)荷，最終導(dǎo)致心輸出量減少，甚至低血壓休克，嚴(yán)重威脅患者生命安全[7]。早期診治急性肺栓塞是改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵。多種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)已被證實(shí)可用于急性肺栓塞的輔助診斷及預(yù)后評(píng)估，如D-二聚體、B型利鈉肽、肌鈣蛋白等[8]。近年來(lái)，有研究報(bào)道，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)異常也會(huì)參與到靜脈血栓栓塞癥，特別是急性肺栓塞的發(fā)生和發(fā)展中[9]。本研究旨在探討紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)對(duì)急性肺栓塞危險(xiǎn)度的預(yù)測(cè)價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析海南西部中心醫(yī)院自2014年1月至2020年6月收治的348例急性肺栓塞患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為急性肺栓塞；年齡≥18歲；在我院接受完善治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心肌梗死，主動(dòng)脈夾層，風(fēng)濕性疾病，血液系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤；入院前已接受抗凝、抗血小板治療；近1周接受過(guò)輸血。根據(jù)《急性肺栓塞診斷和治療指南》[10]進(jìn)行危險(xiǎn)度分組，其中，低危組252例，中高危組96例。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 研究方法 查閱資料，記錄患者性別、年齡、既往疾病情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞分布寬度、血小板計(jì)數(shù)、血小板體積分布寬度、平均血小板體積、大型血小板比率、血漿纖維蛋白原，均由我院檢驗(yàn)科完成檢測(cè)，儀器為貝克曼庫(kù)爾特LH 750型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 急性肺栓塞危險(xiǎn)度影響因素分析 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)是急性肺栓塞危險(xiǎn)度獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 急性肺栓塞危險(xiǎn)度影響因素分析

2.3 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)單項(xiàng)或聯(lián)合檢查預(yù)測(cè)急性肺栓塞危險(xiǎn)度價(jià)值 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)聯(lián)合檢查預(yù)測(cè)急性肺栓塞危險(xiǎn)度的受試者工作特征曲線下面積最大(P<0.05)，最佳cut-off值為0.31，敏感度、特異度分別為52.57%、70.12%。見(jiàn)表3，圖1。

圖1 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)單項(xiàng)或聯(lián)合檢查預(yù)測(cè)急性肺栓塞危險(xiǎn)度受試者工作特征曲線

表3 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)單項(xiàng)或聯(lián)合檢查預(yù)測(cè)急性肺栓塞危險(xiǎn)度受試者工作特征曲線分析

3 討論

靜脈血液瘀滯、內(nèi)皮損傷及高凝狀態(tài)是導(dǎo)致靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[11]。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增大會(huì)引起紅細(xì)胞比容及血液黏稠度上升，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，加重血栓負(fù)荷量，導(dǎo)致危險(xiǎn)分層更高[12]。紅細(xì)胞被證實(shí)可直接對(duì)血栓過(guò)程產(chǎn)生影響，機(jī)制如下：紅細(xì)胞水平升高可刺激血液黏稠度呈非線性升高，刺激血小板向血管內(nèi)皮，特別是損傷細(xì)胞方向聚集[13]；紅細(xì)胞可通過(guò)激活腺嘌呤核苷二磷酸誘導(dǎo)血小板聚集，加快血栓形成；靜脈血栓主要因血管內(nèi)凝血激活和凝血酶介導(dǎo)纖維蛋白積聚而發(fā)生，紅細(xì)胞能夠在纖維蛋白網(wǎng)聚集后進(jìn)入靜脈血栓，在血栓中進(jìn)一步抑制纖溶酶產(chǎn)生，下調(diào)纖維蛋白網(wǎng)通透性，提高血栓穩(wěn)定性，使其不易在體內(nèi)被溶解[14]；凝血酶活性、合成總量與紅細(xì)胞水平升高呈正相關(guān)，紅細(xì)胞水平升高常伴隨凝血酶活性增強(qiáng)、血栓負(fù)荷量和穩(wěn)定性提高，導(dǎo)致靜脈血栓栓塞癥或急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加大[15]。本研究中：兩組患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)是急性肺栓塞危險(xiǎn)度獨(dú)立影響因素(P<0.05)，而紅細(xì)胞比容不是急性肺栓塞危險(xiǎn)度獨(dú)立影響因素(P>0.05)。這可能與樣本量較少，紅細(xì)胞比容相關(guān)性較弱或未知混雜因素影響有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示：中高危組血漿纖維蛋白原水平低于低危組(P<0.05)，這可能與中高危組血栓負(fù)荷更高、血漿纖維蛋白原被大量消耗有關(guān)。靜脈血栓中纖維蛋白含量較高，其由血小板、白細(xì)胞、纖維蛋白圍繞紅細(xì)胞組成層狀結(jié)構(gòu)[16]。血漿纖維蛋白原是纖維蛋白前體物質(zhì)和肝合成糖蛋白物質(zhì)，內(nèi)部由Aα、Bβ、γ多肽鏈連接組成，血栓形成時(shí)，血漿纖維蛋白原可在凝血酶催化下水解形成纖維蛋白，進(jìn)一步誘導(dǎo)纖維蛋白單體形成纖維蛋白原纖維，原纖維側(cè)向聚集產(chǎn)生無(wú)法溶解的纖維蛋白網(wǎng)并參與到靜脈血栓的形成過(guò)程中[17]。有學(xué)者認(rèn)為，危險(xiǎn)度更高的急性肺栓塞患者往往存在更為嚴(yán)重的右室功能障礙，其下腔靜脈壓升高，肝淤血嚴(yán)重，血漿纖維蛋白原合成量降低[18]。還有研究報(bào)道，急性肺栓塞患者血漿纖維蛋白原水平降低的主要原因?yàn)檠獫{纖維蛋白原消耗量增加和右室功能障礙[19]。

本研究結(jié)果還顯示：中高危組血小板計(jì)數(shù)低于低危組(P<0.05)，與血漿纖維蛋白原具有相同的變化趨勢(shì)。其原因可能是血栓負(fù)荷量提高導(dǎo)致血小板被大量消耗。血小板體積較小，多在血液流動(dòng)邊緣附近聚集，這一區(qū)域更接近血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，血管損傷時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞改變，暴露出內(nèi)皮下基質(zhì)蛋白，血小板快速出現(xiàn)，黏附聚集于受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血栓形成，這一過(guò)程主要受紅細(xì)胞影響[20]。血小板的內(nèi)皮細(xì)胞黏附和白細(xì)胞募集效應(yīng)也已被證實(shí)在靜脈血栓形成過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[21]。

本研究描繪的受試者工作特征曲線顯示，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)聯(lián)合檢查預(yù)測(cè)急性肺栓塞危險(xiǎn)度的受試者工作特征曲線下面積最大(P<0.05)，最佳cut-off值為0.31，敏感度、特異度分別為52.57%、70.12%，即3種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相結(jié)合能夠更為準(zhǔn)確地完成急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層。對(duì)于臨床確診的急性肺栓塞患者，如無(wú)法實(shí)施床旁經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、肌鈣蛋白等檢查時(shí)，可根據(jù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)快速作出判斷，如患者紅細(xì)胞升高、血小板計(jì)數(shù)或血漿纖維蛋白原減少，特別是上述3種指標(biāo)高于或低于最佳cut-off值時(shí)，應(yīng)考慮危險(xiǎn)度分層較高，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及預(yù)防處理，從而達(dá)到改善臨床預(yù)后的目的。

本研究存在一定不足：樣本量較少，且屬于單中心回顧性研究，無(wú)法避免選擇偏倚；研究納入的影響因素可能存在遺漏，難以完全排除混雜因素影響。

綜上所述，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)是急性肺栓塞危險(xiǎn)度的影響因素，均可用于急性肺栓塞危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)，且三者聯(lián)合檢查的預(yù)測(cè)效能高于單項(xiàng)檢查。