孔德福，關(guān)明子，王效增，周鐵楠，王亞松，劉軒澤

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

冠心病(coronary artery disease，CAD)、腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)均為動脈粥樣硬化性疾病，共同危險因素包括高血壓、吸煙等。有研究顯示，約有8% CAD患者合并AAA[1]。冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)為治療CAD的主要方法；主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)為治療AAA的主要方法[2]。對于行EVAR治療的CAD合并AAA患者，手術(shù)策略的選擇至關(guān)重要。實施EVAR聯(lián)合PCI治療CAD合并AAA患者的國內(nèi)外報道均較為罕見。北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院采用“一站式”實施PCI、EVAR及腎動脈煙囪術(shù)治療CAD合并AAA患者1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男性，70歲，因“發(fā)作性腹部不適半年余，加重1 d”入院。于入院半年前，無明顯誘因反復(fù)發(fā)作腹部不適，外院計算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)示AAA。2020年3月26日，于我院復(fù)查CTA示：AAA伴潰瘍形成，累及左腎動脈，瘤體最大直徑5.5 cm(圖1)。既往高血壓病史20年，糖尿病病史10年；無腦血管及腎病史；吸煙史45年，飲酒史50年。體溫36.2℃，脈搏76次/min，呼吸20次/min，血壓122/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，未聞及雜音。腹平坦，下腹部觸及波動性包塊，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾正常。入院診斷：AAA伴潰瘍；高血壓病2級(很高危)；糖尿病。給予降壓，鎮(zhèn)靜及雙聯(lián)抗血小板等治療。因AAA累及左腎動脈，缺少覆膜支架錨定區(qū)，擬擇期行EVAR及左腎動脈煙囪術(shù)，同時行冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)，必要時行PCI。2020年4月2日，在數(shù)字減影血管造影下行介入手術(shù)。CAG：左主干正常；前降支中段60%～70%狹窄；右冠中遠(yuǎn)段楔形斑塊50%狹窄，后側(cè)支99%次全閉塞。擬行PCI。于后側(cè)支植入1枚GuReater 3.0 mm×18.0 mm雷帕霉素藥物洗脫支架(樂普北京醫(yī)療器械股份有限公司)。腹主動脈造影示：AAA累及左腎動脈，瘤體直徑5.5 cm。于左肱動脈穿刺，植入6F動脈鞘。切開雙側(cè)股動脈前壁，充分?jǐn)U皮。經(jīng)肱動脈送EBU 3.0 6F指引導(dǎo)管順利至左腎動脈開口，經(jīng)導(dǎo)絲推送PRECISE 7.0 mm×30.0 mm自膨脹支架(美國Cordis公司)預(yù)埋至腎動脈近段。于右股動脈經(jīng)導(dǎo)絲送6F“豬尾型”導(dǎo)管至降主動脈，交換260 cm支架專用加硬導(dǎo)絲，經(jīng)加硬導(dǎo)絲送ENBF 2816C170EE覆膜支架主體(美國Medtronic公司)近端至右腎動脈水平下，準(zhǔn)確定位后，逐節(jié)釋放覆膜支架至短肢張開，停止繼續(xù)釋放覆膜支架主體，主體釋放系統(tǒng)起到固定覆膜支架作用。釋放左腎動脈自膨脹支架，造影示支架膨脹滿意，撤除支架輸送系統(tǒng)。于左股動脈經(jīng)導(dǎo)絲送6F右冠造影導(dǎo)管穿覆膜支架短肢至降主動脈，交換260 cm支架專用加硬導(dǎo)絲，經(jīng)加硬導(dǎo)絲送ENLW 1620C120EE覆膜支架分支(美國Medtronic公司)，與覆膜支架主體重疊30 mm，準(zhǔn)確定位后逐節(jié)釋放支架。造影示支架膨脹滿意，無內(nèi)漏。經(jīng)左股動脈內(nèi)加硬導(dǎo)絲送AB46球囊(Medtronic公司)至腹主動脈覆膜支架近端，經(jīng)左腎動脈指引導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲推送AVIATOR 5 mm×20 mm球囊(美國Cordis公司)至左腎動脈支架內(nèi)，對吻擴(kuò)張。復(fù)查造影，腹主動脈支架主體膨脹滿意，腎動脈未受壓；后撤AB46球囊至左髂總動脈覆膜支架遠(yuǎn)端進(jìn)行后擴(kuò)張，撤出球囊。釋放覆膜支架主體后半部分，送AB46球囊至右髂總動脈覆膜支架遠(yuǎn)端進(jìn)行后擴(kuò)張，撤出球囊。再次復(fù)查造影示：覆膜支架膨脹滿意，無內(nèi)漏。見圖2。退出導(dǎo)絲，修補(bǔ)雙側(cè)股動脈，縫合皮膚，包扎術(shù)區(qū)。術(shù)后第2天，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房，切口愈合良好，血清肌酐74.08 μmol/L，7 d后出院。出院醫(yī)囑：阿司匹林100 mg/d，長期服用；氯吡格雷75 mg/d，服用6個月；瑞舒伐他汀10 mg/d，長期服用。2021年4月22日復(fù)查CTA示：腹主動脈及雙側(cè)髂總動脈見支架置入術(shù)后改變；左側(cè)腎動脈起始部支架置入，支架管腔通暢(圖3)。

圖2 介入治療(a.后側(cè)支99%次全閉塞；b.PCI術(shù)后；c.腹主動脈造影；d.EVAR、腎動脈煙囪術(shù)后)

圖3 術(shù)后CTA及三維重建(a.2021年4月22日，復(fù)查CTA示瘤體直徑最大處；b.2021年4月22日，AAA病變遠(yuǎn)段；c.2021年4月22日，CTA術(shù)后三維重建)

2 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，CAD為AAA患者圍術(shù)期死亡的首要原因[3]。對于AAA患者常規(guī)行CAG具有普遍的臨床指導(dǎo)意義，有助于全面了解患者病情，制定完善的手術(shù)方案，并有效避免漏診帶來的圍術(shù)期并發(fā)癥。隨著腔內(nèi)治療的迅速發(fā)展，圖1 術(shù)前CTA及三維重建(a.2020年3月26日，CTA示AAA伴潰瘍形成累及左腎動脈，瘤體最大直徑5.5 cm；b.2020年3月26日，AAA病變遠(yuǎn)段；c.2020年3月26日，CTA術(shù)前三維重建)EVAR以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、病死率低等優(yōu)點，成為AAA治療的首選方案。但AAA合并CAD患者手術(shù)策略選擇尚無統(tǒng)一共識。手術(shù)策略包括分期手術(shù)和同期手術(shù)。如果先實施主動脈手術(shù)，未處理的CAD可誘發(fā)圍術(shù)期心肌缺血，增加病死率；如果先實施冠狀動脈手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后抗血小板治療會增加AAA破裂發(fā)生率。有學(xué)者認(rèn)為，對于有高破裂風(fēng)險AAA患者，建議同期行EVAR及冠狀動脈血運重建術(shù)[4]。一項薈萃分析表明，同期行EVAR及冠狀動脈血運重建術(shù)并不會增加患者30 d不良事件發(fā)生率[5]。本研究中，1例患者同期行EVAR及PCI，降低了患者圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生率及AAA破裂風(fēng)險，無并發(fā)癥發(fā)生。

腎動脈下錨定區(qū)不足的患者，主要考慮腎動脈供血問題，覆膜支架覆蓋腎動脈相應(yīng)位置使用煙囪技術(shù)解決，使約80%的患者可接受微創(chuàng)腔內(nèi)治療[6]。煙囪術(shù)是指覆膜支架植入過程中，因錨定區(qū)不足需要有意覆蓋或不慎封閉重要分支開口時，于被覆蓋分支血管與主動脈支架并排釋放覆膜支架或裸支架，從而實現(xiàn)保全或挽救被覆蓋分支血管血供的目的。因分支血管內(nèi)支架釋放形態(tài)類似煙囪，此技術(shù)稱為煙囪支架技術(shù)。煙囪術(shù)費用較低，利用現(xiàn)有設(shè)備和材料即可，適合我國目前血管腔內(nèi)治療發(fā)展現(xiàn)狀。本研究中，1例患者AAA累及左腎動脈，進(jìn)行EVAR治療的同時，行左腎動脈煙囪術(shù)解決錨定區(qū)不足及腎動脈供血問題，手術(shù)順利，1年后復(fù)查CTA，覆膜支架及腎動脈支架通暢，取得良好療效。Ⅰ型內(nèi)漏是煙囪術(shù)常見的并發(fā)癥之一，其原因為煙囪支架與覆膜支架主體存在縫隙所致。因此，支架精確定位，避免主體支架釋放移位至關(guān)重要。支架貼壁不良時，選用球囊對主體支架及煙囪支架行對吻擴(kuò)張，盡量減少支架之間的縫隙，降低I型內(nèi)漏的發(fā)生率。本研究1例術(shù)畢前應(yīng)用腹主動脈球囊與腎動脈內(nèi)球囊進(jìn)行對吻擴(kuò)張，術(shù)后造影復(fù)查，無Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生。

綜上所述，北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院采用“一站式”實施PCI、EVAR及腎動脈煙囪術(shù)治療CAD合并AAA患者1例，取得良好療效，術(shù)后無Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生。