鄭 娜，汪梅花，安 智

延安大學(xué)附屬醫(yī)院 1.腎內(nèi)科；2.血液免疫科，陜西 延安 716000

膜性腎病是自身抗體介導(dǎo)的腎小球疾病，約占腎病綜合征的20%～37%[1]。該病病理表現(xiàn)為腎小球毛細血管襻上皮下層大量免疫球蛋白G抗體沉積，腎小球基底膜增厚。膜性腎病患者預(yù)后不一，約1/3的患者可自發(fā)緩解，20%～40%的患者進展為終末期腎衰竭，剩余部分患者則表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿伴腎功能穩(wěn)定[2]。有研究報道，血清抗磷脂酶A2受體抗體(phospholipase-A2 receptor antibody，PLA2R-Ab)與膜性腎病的進展密切相關(guān)，在膜性腎病的臨床診斷、病情監(jiān)測中具有重要意義[3-4]。但目前關(guān)于PLA2R-Ab在膜性腎病的臨床治療指導(dǎo)和預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用鮮有報道。本研究旨在探討血清PLA2R-Ab與膜性腎病預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2019年8月至2020年9月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療的50例原發(fā)性膜性腎病患者為研究對象。納入標準：符合《中國腎臟病學(xué)》中相關(guān)診斷標準[5]；經(jīng)腎穿刺活檢術(shù)病理活檢確診，且活檢前未接受過糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療。排除標準：自身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染等誘發(fā)的繼發(fā)性膜性腎??；近3個月內(nèi)接受激素或免疫抑制劑治療；合并其他腎疾?。粐乐匦姆蔚绕鞴俟δ苷系K；精神異常、妊娠期及哺乳期；未能完成隨訪。其中，男性29例，女性21例；年齡23～68歲，平均年齡(50.41±9.27)歲；病程10 d至3個月，平均病程(2.05±0.61)個月。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 研究方法 所有患者確診后，根據(jù)蛋白尿嚴重程度，參照改善全球腎病預(yù)后組織指南[6]予以治療，主要包括利尿、降血壓及血糖、調(diào)脂及抗凝等支持治療以及免疫抑制劑治療。采集患者入院次日空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心15 min，取血清層-20℃保存待測。使用DXC800型全自動生化分析儀(美國Beckman Coulter公司)測定血清白蛋白，并囑患者留取24 h尿液，采用鄰苯三酚紅鉬法測定24 h尿蛋白。采用酶聯(lián)免疫法測定血清中PLA2R-Ab含量，檢測試劑盒購自南京建成生物研究所有限公司。PLA2R-Ab水平≥20 RU/ml時，判定為陽性。本研究患者中PLA2R-Ab陽性37例，設(shè)為陽性組；PLA2R-Ab陰性13例，設(shè)為陰性組。隨訪12個月，參照改善全球腎病預(yù)后組織指南[6]推薦標準評估臨床療效：完全緩解，24 h尿蛋白<0.3 g，血清白蛋白>35.0 g/L，血肌酐恢復(fù)正常；部分緩解，24 h尿蛋白下降至0.2～3.5 g，血清白蛋白30.0～35.0 g/L，血肌酐穩(wěn)定；疾病活動，未達到上述標準。同時記錄患者的終末期腎病發(fā)生率。

總緩解率=(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 PLA2R-Ab陰性、陽性患者觀察指標比較 治療前，兩組患者24 h尿蛋白、血清白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、6、12個月，兩組患者的24 h尿蛋白均低于治療前，血清白蛋白水平高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且陰性組24 h的尿蛋白低于陽性組，血清白蛋白高于陽性組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 PLA2R-Ab陰性、陽性患者觀察指標比較

2.2 PLA2R-Ab陰性、陽性患者臨床療效比較 陰性組完全緩解9例、部分緩解3例、疾病活動1例，總緩解率為92.31%(12/13)。陽性組完全緩解12例、部分緩解15例、疾病活動10例，總緩解率為72.97%(27/37)。陰性組的總緩解率明顯高于陽性組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 PLA2R-Ab對臨床結(jié)局的預(yù)測作用 陽性組中，完全緩解和部分緩解患者、疾病活動患者入院血清PLA2R-Ab水平分別為(48.65±10.27)RU/ml、(286.26±30.41)RU/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.164，P<0.05)。Spearman相關(guān)分析顯示，PLA2R-Ab轉(zhuǎn)陰率與膜性腎病的總緩解率呈顯著正相關(guān)(r=0.137，P<0.05)。以12個月患者臨床緩解為終點事件，ROC曲線分析結(jié)果顯示，PLA2R-Ab預(yù)測膜性腎病12個月的臨床緩解事件的ROC曲線下面積為0.719，最佳截斷值取64.39 RU/ml時，其對應(yīng)的敏感度、特異度及準確率分別為69.51%、76.35%、80.26%。見圖1。

圖1 PLA2R-Ab預(yù)測膜性腎病12個月緩解事件的ROC曲線

3 討論

膜性腎病患者以中老年人群居多，主要表現(xiàn)為大量尿蛋白癥狀，并常伴有慢性腎功能減退和心血管并發(fā)癥，對患者生存質(zhì)量造成嚴重影響[7]。目前，該病的發(fā)病機制尚未明確。PLA2R-Ab被認為是膜性腎病足細胞靶抗原之一，可與免疫球蛋白G結(jié)合形成復(fù)合物并沉積腎小球基底膜，同時激活凝集素途徑，加重腎功能減退[8]。有研究報道，PLA2R-Ab在原發(fā)性膜性腎病外周血陽性表達率>70%，而在繼發(fā)性膜性腎病、自身免疫性疾病、其他腎疾病及健康人群中陽性表達率極低[9]。還有研究報道，膜性腎病患者血清PLA2R-Ab滴度與患者腎小球濾過率、血清總蛋白和白蛋白等指標均呈負相關(guān)[10]。這提示，PLA2R-Ab在膜性腎病診斷和臨床病情判斷評估中具有較好的參考價值。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前，兩組患者24 h尿蛋白、血清白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后3、6、12個月，兩組患者的24 h尿蛋白均低于治療前，血清白蛋白水平高于治療前，且陰性組24 h的尿蛋白低于陽性組，血清白蛋白高于陽性組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示，血清PLA2R-Ab水平高的膜性腎病患者臨床治療起效更慢，臨床緩解時間延長，與相關(guān)研究報道[11-12]結(jié)果一致。24 h尿蛋白與血清白蛋白均為膜性腎病病理分期和治療效果評估的重要指標，同時也可直接反映腎功能損傷程度[13]。PLA2R-Ab陽性患者經(jīng)治療后，24 h尿蛋白下降時間和血清白蛋白升高時間均延長，筆者分析，這可能與PLA2R-Ab在膜性腎病發(fā)病機制中的重要作用有關(guān)，PLA2R-Ab參與了膜性腎病的疾病進展，其水平越高，可反映機體免疫活動性越強，病情越嚴重，對免疫抑制治療不敏感。而PLA2R-Ab低滴度的患者病情較輕，免疫抑制劑治療后效果更顯著，甚至有可能自發(fā)緩解，這也提示通過監(jiān)測PLA2R-Ab水平有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師對患者的免疫抑制劑的用量和使用時間，避免過度免疫抑制治療，同時也有助于減輕患者的醫(yī)療負擔(dān)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，陰性組的總緩解率明顯高于陽性組(P<0.05)，說明血清PLA2R-Ab水平高的患者臨床預(yù)后較差，也進一步說明監(jiān)測血清PLA2R-Ab有助于指導(dǎo)臨床治療，對于入院PLA2R-Ab高水平患者應(yīng)早期進行有效干預(yù)，改善臨床預(yù)后。另外，本研究結(jié)果顯示，PLA2R-Ab轉(zhuǎn)陰率與總緩解率呈顯著正相關(guān)(r=0.137，P<0.05)，PLA2R-Ab預(yù)測膜性腎病12個月的臨床緩解事件的敏感度、特異度及準確率分別為69.51%、76.35%、80.26%。這提示，PLA2R-Ab對膜性腎病患者的臨床結(jié)局具有良好的預(yù)測價值。

綜上所述，血清PLA2R-Ab水平在膜性腎病的治療效果和臨床預(yù)后預(yù)測中具有較高的研究價值，監(jiān)測血清PLA2R-Ab水平可為膜性腎病的臨床治療提供參考。