卿 帥 徐連生 王曉軍

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院麻醉科，宜賓市 644000，電子郵箱：genqing642367@163.com)

受到我國人口老齡化及環(huán)境因素的影響，肺部疾病的發(fā)病率越來越高，胸科手術(shù)患者也逐步增多[1]。由于胸部有肋間神經(jīng)支配，手術(shù)對神經(jīng)的損傷或者局部炎癥水腫的刺激使得開胸手術(shù)患者術(shù)后疼痛劇烈，嚴(yán)重的術(shù)后疼痛能引起患者循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動(dòng)，對心、腦、腎等重要器官造成損害，同時(shí)使患者不敢咳嗽排痰，導(dǎo)致肺不張及肺部感染，使患者的肺功能恢復(fù)延遲[2]。此外，沒有得到有效控制的急性疼痛會(huì)演變?yōu)槌志玫穆蕴弁?，給患者身心帶來巨大的痛苦[3]。近年來，隨著加速康復(fù)理念的提出與發(fā)展，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)被認(rèn)為是患者術(shù)后快速康復(fù)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[4-5]，這也對麻醉醫(yī)生提出了更高的要求。傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥物可有效地鎮(zhèn)痛，但是存在胃腸道反應(yīng)及呼吸抑制等副作用，限制了其在臨床上的應(yīng)用[6]。有研究表明，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可作為胸科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效手段，但是對操作者的穿刺技術(shù)及患者的凝血功能等有一定的要求，使其在臨床上的使用受到一定限制[7]。隨著可視化技術(shù)的日趨成熟，超聲引導(dǎo)的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)已經(jīng)成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要手段。研究表明，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯能有效地鎮(zhèn)痛，但由于胸椎旁間隙靠近胸膜，即使操作熟練也存在氣胸等風(fēng)險(xiǎn)，不適合在初學(xué)者及基層醫(yī)院中推廣[8]。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯技術(shù)是目前發(fā)展較為迅速的筋膜阻滯技術(shù)，其穿刺靶點(diǎn)位于橫突尖和豎脊肌深面之間，操作更簡單和安全[9]。本研究探討超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯在開胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年7月至2018年10月在我院擇期行開胸手術(shù)的60例患者作為研究對象，其中男性29例、女性31例，年齡17～65(50.7±9.6)歲，體重45～80(59.5±5.4)kg ，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級；疾病類型：肺癌30例、食管癌15例、膿胸10例、血胸5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期行開胸手術(shù)治療的患者；(2)具有初中及以上文化，能與醫(yī)務(wù)人員有效溝通者；(3)自愿參加本研究，并簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)平面阻滯穿刺點(diǎn)附近或全身嚴(yán)重感染者；(2)凝血功能明顯異常者；(3)局麻藥過敏、嚴(yán)重低血壓者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組29例和對照組31例，兩組患者的性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者術(shù)前均禁食8 h、禁飲4 h，術(shù)前均不使用阿托品，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、心率、心電圖、呼末二氧化碳分壓。采用靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批號：MZ200103)4 μg/kg+舒芬太尼(宜昌人福醫(yī)藥，批號：01A07181)0.6 μg/kg+順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：200626AK)0.2 mg/kg+依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批號：YT200822)0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉起效后進(jìn)行氣管插管，采用纖支鏡確定導(dǎo)管對位良好，術(shù)中以1%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：20090831)、瑞芬太尼(宜昌人福醫(yī)藥，批號：00A072610)15 μg/(kg·min)及丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：2011213)5 mg/(kg·h)靜吸復(fù)合麻醉維持，根據(jù)血壓及心率等指標(biāo)調(diào)節(jié)麻醉深度。術(shù)畢前30 min靜脈注射托烷司瓊(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，批號：2008281E1)4 mg防止惡心嘔吐，肌內(nèi)注射地佐新(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：20040721)5 mg預(yù)防性鎮(zhèn)痛。

觀察組患者手術(shù)結(jié)束后即刻在超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面神經(jīng)阻滯：患者保持側(cè)臥位，選擇超聲高頻線陣探頭旁正中矢狀位掃描第五胸椎(T5)橫突，采用平面外技術(shù)進(jìn)針，穿刺針依次穿過斜方肌、菱形肌、豎脊肌，觸及T5橫突后，回抽無血無氣，注入0.5%羅哌卡因(山西普德藥業(yè)有限公司，批號：09200401)20 mL。兩組患者術(shù)后均給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA) ，背景泵注速度 4 mL/h ，單次追加劑量4 mL，鎖定30 min。 PCIA配置方案：舒芬太尼100 μg+地佐辛10 mg+布托菲諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：200327BP)5 mg+托烷司瓊8 mg+0.9% 氯化鈉注射液，共200 mL。術(shù)后當(dāng)患者靜息狀態(tài)的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分>3分時(shí)，給予肌內(nèi)注射地佐辛5 mg鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)后2 h、4 h、8 h、16 h、24 h的靜息狀態(tài)下和咳嗽時(shí)的疼痛VAS評分。(2)比較兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、追加地佐辛例數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制(經(jīng)皮血氧飽和度<90%或呼吸頻率<10次/min)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用[M(Q)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測量資料的比較采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05表示差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評分的比較 兩組間靜息狀態(tài)下疼痛VAS評分與咳嗽時(shí)疼痛VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=29.269，P組間<0.001；F組間=20.820，P組間<0.001)，兩組的靜息狀態(tài)下疼痛VAS評分與咳嗽時(shí)疼痛VAS評分均有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=20.769，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=14.460，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)(F交互=23.050，P交互<0.001；F交互=19.523，P交互<0.001)；其中觀察組患者在術(shù)后2 h、4 h、8 h、16 h的靜息狀態(tài)下和咳嗽時(shí)的疼痛VAS評分均低于對照組(均P<0.05)，而兩組患者在術(shù)后24 h的靜息狀態(tài)下和咳嗽時(shí)的疼痛VAS評分比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)下疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)咳嗽時(shí)疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、追加地佐辛患者占比及不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 觀察組患者術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及追加使用地佐辛患者占比均低于對照組(均P<0.05)，而兩組患者術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、追加地佐辛患者占比及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討 論

超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯技術(shù)是近年來發(fā)展迅速的一種外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，其能用于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的解剖基礎(chǔ)在于每個(gè)胸段脊神經(jīng)都經(jīng)椎間孔穿出，分為背側(cè)支及腹側(cè)支，背側(cè)支經(jīng)肋橫突孔穿出，支配背部肌肉；腹側(cè)支向前移行為肋間神經(jīng)，支配側(cè)胸部及前胸部的肌肉，而豎脊肌平面阻滯可使藥液擴(kuò)散到背側(cè)支及腹側(cè)支的起始處，同時(shí)阻斷胸段脊神經(jīng)的腹側(cè)支及背側(cè)支，從而達(dá)到止痛的目的。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯技術(shù)作為一種新的筋膜阻滯技術(shù)，有以下幾方面的優(yōu)勢[10]：(1)操作簡單，超聲引導(dǎo)下可清晰觀察各層肌肉組織及橫突，能動(dòng)態(tài)監(jiān)測穿刺針的位置及藥液的擴(kuò)散情況；(2)阻滯范圍廣，單點(diǎn)注射藥物即可達(dá)到多節(jié)段的神經(jīng)阻滯，對前胸壁及側(cè)胸壁起到較廣范圍的鎮(zhèn)痛作用；(3)安全性較高，與硬膜外阻滯和胸椎旁阻滯相比，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯技術(shù)穿刺注藥位置較為表淺，周圍無重要臟器及血管，發(fā)生氣胸、血腫、脊髓損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，對患者凝血功能的要求也較低；而且由于藥物很難大量擴(kuò)散到椎體前方阻滯交感神經(jīng)干，也難以擴(kuò)散至對側(cè)胸部，對血流動(dòng)力學(xué)的影響較小。

2016年，F(xiàn)orero等[11]首次報(bào)告超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯技術(shù)用于胸部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療，并取得良好的鎮(zhèn)痛效果。他們在隨后的尸體研究中采用超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯技術(shù)將20 mL染色劑注入豎脊肌深面，觀察到染色劑可擴(kuò)散至肋間外肌及肋間內(nèi)膜的深面，并經(jīng)過肋橫突孔擴(kuò)散到脊神經(jīng)的區(qū)域，到達(dá)背側(cè)支和腹側(cè)支的起始處，這也是超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯技術(shù)能阻斷前胸壁、側(cè)胸壁皮膚感覺的解剖原因。Scimia等[12]采用連續(xù)的超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯技術(shù)為胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果滿意。Chin等[13]將超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯技術(shù)用于減肥手術(shù)患者的腹部內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛治療，也達(dá)到了很好的鎮(zhèn)痛效果。Tulgar等[14]的研究表明，采用超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯技術(shù)對回腸造口關(guān)閉術(shù)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛的效果良好。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者靜息狀態(tài)下及咳嗽時(shí)的疼痛VAS評分均有隨時(shí)間變化的趨勢，觀察組患者在術(shù)后2 h、4 h、8 h、16 h的靜息狀態(tài)下及咳嗽時(shí)的疼痛VAS評分均低于對照組(均P<0.05)，而兩組患者在術(shù)后24 h的靜息狀態(tài)及咳嗽時(shí)的疼痛VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，且觀察組患者術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及追加使用地佐辛患者占比均低于對照組(均P<0.05)，提示超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果良好，但隨著時(shí)間的延長，局麻藥效果逐漸消退，鎮(zhèn)痛效果減弱。馬丹旭等[15]發(fā)現(xiàn)，單次豎脊肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間受到操作者的熟練程度、局麻藥的用量、手術(shù)方式等因素的影響。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯技術(shù)安全性較高。雖然目前關(guān)于超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯技術(shù)應(yīng)用于臨床的報(bào)道很多，涉及多種手術(shù)，但大多數(shù)是個(gè)案報(bào)告[16-19]，仍缺乏大樣本的對照研究。本研究存在樣本量較小、觀察時(shí)間較短等不足，需擴(kuò)大樣本量、延長觀察時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯技術(shù)用于開胸手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，能明顯降低患者術(shù)后早期靜息狀態(tài)下與咳嗽時(shí)的疼痛評分，減少患者追加使用止痛藥物治療，且安全性較高，值得臨床推廣 。