樊小朋，孫云霞，王 芹

昆山市第一人民醫(yī)院，江蘇215300

肺挫傷是胸部損傷最常見的類型，多由胸部擠壓、撞擊等因素所致，因創(chuàng)傷引起的死亡中，25%～75%與胸部創(chuàng)傷有關[1]。肺挫傷病人其病情的發(fā)展變化比較復雜，在傷后12～24 h內會進行性發(fā)展,不能有效控制病變,就會發(fā)生肺出血、肺不張、血氣胸等,甚至發(fā)生急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),引起呼吸衰竭和循環(huán)衰竭[2],危及生命。肺挫傷病人呼吸道分泌物較多，入院后合理氧療、保持呼吸道通暢至關重要[3]。肺挫傷病人臨床常用的氧療設備包括普通鼻導管、儲氧面罩(部分重復吸入面罩、非重復吸入面罩)、文丘里面罩、無創(chuàng)呼吸機及經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula，HFNC)等，但常規(guī)氧療提供的氧濃度易隨病人吸氣流速、潮氣量、氧流量的改變而改變，經(jīng)常不能滿足其需求，且未對氣體進行溫化和濕化處理，吸入氧氣較干燥，利用度偏低，可造成鼻黏膜結痂、出血，影響痰液排出[4]。作為一種新興無創(chuàng)呼吸支持技術，近年來在國內外廣泛用于免疫抑制病人急性呼吸衰竭(ARF)的治療[5]，是通過空氧混合器提供精確的吸氧濃度(21%～100%)，和儲氧式鼻塞提供高達60 L/min的流量以及37 ℃相對濕度為100%的氣體，呼吸道內適當?shù)臏貪穸仁蔷S持氣道纖毛系統(tǒng)功能的必要生理條件[6-7]，經(jīng)鼻高流量氧療可以有效地減少生理無效腔，產生較低水平的氣道正壓促進肺泡開放，還能改善上氣道黏膜清除功能，給病人提供恒定的氧濃度[8]，同時，輸送的高流量氣體可以持續(xù)沖刷喉咽部上呼吸道的無效腔，減少二氧化碳重呼吸，促進肺泡內氧氣和二氧化碳的交換，改善氧合[9-10]，從而降低呼吸做功[11]。因此，本研究主要觀察高流量氧療在肺挫傷病人中的應用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昆山市第一人民醫(yī)院2018年7月—2020年7月收治的肺挫傷病人120例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將符合標準的120例病人分為A組、B組、C組，每組40例。病人入組后，均根據(jù)病情進行常規(guī)的祛痰、鎮(zhèn)咳、抗感染以及糾正電解質等對癥支持治療。納入標準：診斷為單側肺挫傷，雙側肺挫傷，或伴血氣胸、肋骨骨折；年齡18～80歲；意識清楚；生命體征平穩(wěn)，或者僅需要小劑量血管活性藥物維持血壓；氧合指數(shù)200～300 mmHg；愿意簽署知情同意書。排除標準：慢性呼吸衰竭、心源性肺水腫等存在肺部基礎疾病的病人；嚴重血流動力學不穩(wěn)定或者需要大劑量血管活性藥物；不能配合治療或不愿接受該項目者。剔除標準：隨訪過程中病情變化死亡或放棄治療的病人。A組男35例，女5例，年齡25～72(51.13 ± 11.33)歲；B組男34例，女6例，年齡25～68(51.05±10.48)歲；C組男36例，女4例，年齡25～76(50.10±11.34)歲。3組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

A組應用普通面罩給氧，氧流量5～8 L/min，吸入氧濃度30%～50%。B組應用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣給氧，通氣模式設置為同步/時間(S/T)，備用呼吸頻率10～16/min，呼氣相氣道正壓(EPAP)0～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸氣相氣道正壓(IPAP)5～15 cmH2O，讓病人以最舒適的狀態(tài)接受治療，氧濃度30%～50%。

C組應用經(jīng)鼻高流量氧療，醫(yī)護人員在床邊根據(jù)病人的需求和耐受性設定參數(shù)。起始設置溫度為37 ℃，流量20 L/min，氧濃度40%，每10 min上調流量5 L/min，重復操作直至達到目標值50 L/min。其中流量設定在能滿足病人氣流吸入需求的高水平。根據(jù)病人血氧飽和度(SpO2)及氧合指數(shù)調整氧濃度。

1.3 評價指標及方法

①觀察病人持續(xù)氧療24 h、48 h、72 h后的呼吸頻率、心率、血氣分析結果、痰液黏稠度[12]等指標。痰液黏稠度評定標準：Ⅰ度痰液，痰液過于稀薄，病人頻繁咳嗽或需要不斷吸引，吸痰后連接管內無痰液滯留，聽診氣道內的痰鳴音多，多為濕化過度的表現(xiàn)；Ⅱ度痰液，痰液呈白色或淡黃色，未出現(xiàn)凝結，吸痰后滯留少量痰液于連接管，但易被水沖凈，為理想濕化痰液；Ⅲ度痰液，痰液呈白色或黃色，成團狀或塊狀，吸引時連接管內的痰液能被水沖干凈；Ⅳ度痰液，痰液呈黃色，伴有痰痂形成，病人咳痰困難，需進行負壓吸引，吸引時連接管內痰液難以被水沖凈[13]。②病人住院日、舒適度。舒適度評分:病人氧療期間舒適度情況,采用數(shù)字評分法,評分范圍為0～10分,0分為極度不舒適、10分為非常舒適，分數(shù)越高表明舒適度越高[14]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 3組病人干預前后呼吸頻率、心率、平均動脈壓及血氣分析結果比較(見表1)

表1 3組病人干預前后呼吸頻率、心率、平均動脈壓及血氣分析結果比較

2.2 3組病人干預前后痰液黏稠度情況比較(見表2)

表2 3組病人治療前后痰液黏稠度情況比較 單位：例

2.3 3組病人住院日、舒適度比較

C組病人氧療期間舒適度評分高于A組、B組，住院時間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組病人住院日、舒適度評分比較

3 討論

3.1 經(jīng)鼻高流量氧療能取得與面罩吸氧及無創(chuàng)呼吸機相似的干預效果

呼吸困難是肺挫傷后的常見臨床表現(xiàn)，尤其是在損傷后72 h內，病人極易出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥[15]，氧療是作為肺挫傷病人重要的治療方法,充分的氧療可以使呼吸功降低，減輕或緩解低氧性肺血管收縮，從而降低肺血管的阻力，對穩(wěn)定心肺功能具有重要的作用。經(jīng)鼻高流量氧療是通過空氧混合器提供精確的吸氧濃度(21%～100%)，和儲氧式面罩提供高達60 L/min的流量以及37 ℃相對濕度為100%的氣體。經(jīng)鼻高流量氧療可以有效地減少生理無效腔，產生較低水平的氣道正壓促進肺泡開放，還能改善上氣道黏膜清除功能，給病人提供恒定的氧濃度，同時，輸送的高流量氣體可以持續(xù)沖刷喉咽部上呼吸道的無效腔，減少二氧化碳重呼吸，促進肺泡內氧氣和二氧化碳的交換，改善氧合，從而降低呼吸做功。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻高流量氧療組(C組)干預后24 h、48 h、72 h呼吸頻率、心率、血壓、動脈血氣分析指標與面罩吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明經(jīng)鼻高流量氧療在肺挫傷病人的干預中能取得與面罩吸氧及無創(chuàng)呼吸機輔助通氣相似的效果。

3.2 高流量氧療改善病人舒適度及痰液黏稠度方面效果顯著

多項研究結果顯示,經(jīng)鼻高流量氧療可明顯改善病人的氧和指數(shù)及通氣功能，和無創(chuàng)呼吸機相比無顯著差異，而在改善病人舒適度及痰液黏稠度方面的效果優(yōu)于面罩吸氧及無創(chuàng)呼吸機輔助通氣[16]。主要是因為傳統(tǒng)氧療吸入氧濃度不恒定，輸送的氧氣加溫、加濕不足，導致鼻咽部干燥、出血等不適，進而導致病人對傳統(tǒng)氧療方式的耐受性差[17-19]。病人的依從性是氧療能夠持續(xù)進行、療效穩(wěn)定的重要因素。經(jīng)鼻高流量氧療具有對氧氣、空氣加熱濕化的功能，可對混合氣體進行加濕、加溫，直至人體最舒適狀態(tài)，充分的濕化有利于痰液清除，減少呼吸運動做功，降低氣道阻力。經(jīng)鼻高流量氧療在成人病人中改善氧合、提高氧分壓方面具有明顯優(yōu)勢，盡管與無創(chuàng)通氣(NIV)相比還有一定的差距，但考慮到經(jīng)鼻高流量氧療在舒適度及依從性上優(yōu)勢，并且經(jīng)鼻高流量氧療操作更加簡單，降低了護理難度，在滿足病人通氣氧合需求的前提下，經(jīng)鼻高流量氧療不失為一種更好的選擇。另外，高流量鼻導管吸氧裝置可避免面罩所致的面部壓傷，還能避免面罩幽閉所致的焦慮恐懼而增加呼吸功耗，提高病人依從性，緩解病人呼吸困難及焦慮不良癥狀[20]。通過前瞻性、隨機對照研究，本研究發(fā)現(xiàn)肺挫傷病人經(jīng)鼻高流量氧療，與面罩吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣比較，經(jīng)鼻高流量氧療在成人病人中改善痰液黏稠度、提高病人舒適度、縮短病人住院時間方面具有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，經(jīng)鼻高流量氧療作為一種新型的氧療方式，在改善氧合指數(shù)、降低呼吸做工等方面與傳統(tǒng)氧療及無創(chuàng)呼吸機輔助通氣有相似的作用，而在改善肺挫傷病人的痰液黏稠度、增加病人的舒適度等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)氧療及無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，降低病人住院時間，值得推廣應用。但同時經(jīng)鼻高流量氧療也存在二氧化碳潴留等問題，由于本研究樣本量較小，可能存在偏倚，有待進一步的研究驗證其臨床優(yōu)勢。