林曉紅,徐建珍,張燕紅,祖鳳英

南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，江蘇210029

心血管病是造成我國居民死亡和疾病負(fù)擔(dān)的首要病因[1]，我國心腦血管疾病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)越來越嚴(yán)重且高于全球平均水平[2]，心血管疾病發(fā)病急、病情復(fù)雜且變化快，病人猝死發(fā)生率高，對(duì)護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)要求非常高。經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)能夠提升心血管專業(yè)護(hù)士的專業(yè)護(hù)理能力，確保護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全[3]。Miller金字塔理論[4]描述了一系列層次關(guān)系，強(qiáng)調(diào)了知識(shí)的轉(zhuǎn)化與升華，從專科知識(shí)理論的記憶到理解應(yīng)用，再到?？萍夹g(shù)操作的演練，最終將知識(shí)和技能轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，指導(dǎo)臨床解決工作中的問題。我院作為一所三級(jí)甲等腦血管疾病?？漆t(yī)院，為更有效地救治心腦血管疾病病人，2015年11月本院成立心血管內(nèi)科病房，為盡快提升護(hù)士的心血管專科能力，更好地為病人服務(wù)，我科結(jié)合?？漆t(yī)院特色，在常規(guī)培訓(xùn)1年后，采用Miller金字塔理論構(gòu)建培訓(xùn)方案，對(duì)心血管內(nèi)科的18名護(hù)士進(jìn)行專科分層培訓(xùn)，經(jīng)過3年的實(shí)踐，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月—2019年12月江蘇省某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院的心血管內(nèi)科18名護(hù)士為研究對(duì)象，均為女性。以2016年常規(guī)培訓(xùn)護(hù)士為對(duì)照組，截至2016年底，年齡21～35(26.0±1.1)歲;學(xué)歷：本科7名，專科11名;能級(jí)：N1級(jí)9名，N2級(jí)7名，N3級(jí)2名。2017年—2019年實(shí)施培訓(xùn)方案為干預(yù)組，截至2019年底，年齡24～38(29.0±1.1)歲。學(xué)歷：本科18名，其中，碩士研究生在讀3名;能級(jí)：N1級(jí)5名，N2級(jí)8名，N3級(jí)4名，N4級(jí)1名。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組根據(jù)護(hù)理部及科室培訓(xùn)要求，年初制定病區(qū)護(hù)士全年培訓(xùn)計(jì)劃。新入職護(hù)士按照國家衛(wèi)健委制定的護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)方案進(jìn)行培訓(xùn)。每月安排4次培訓(xùn)，包括2次理論培訓(xùn);1次操作技能培訓(xùn);1次個(gè)案護(hù)理查房，要求所有護(hù)士參加培訓(xùn)。培訓(xùn)的內(nèi)容包括心血管?？苹A(chǔ)知識(shí)、?？萍膊≈R(shí)、心血管相關(guān)?？茩z查和藥物相關(guān)知識(shí)，均采用集中培訓(xùn)的方法。干預(yù)組基于Miller金字塔理論模型構(gòu)建心血管內(nèi)科護(hù)士?？品謱优嘤?xùn)方案并組織實(shí)施，具體如下。

1.2.1 建立護(hù)理人員的分層體系

依據(jù)Benner理論[5]、能級(jí)進(jìn)階模式[6-7]，將18名護(hù)士進(jìn)行分層：第1層9名，新手型(N1級(jí))，缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，臨床工作年限≤3年，護(hù)士職稱;第2層，7名，成長型(N2級(jí))，具有一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)，但缺乏心血管內(nèi)科專科工作經(jīng)驗(yàn)，來自本院其他科室，3年<臨床工作年限<10年，護(hù)師職稱;第3層，2名，成熟型(N3級(jí))，有一定心血管專科臨床工作經(jīng)驗(yàn)(曾在外院心血管內(nèi)科進(jìn)修3～6個(gè)月、心血管?？乒ぷ?年、獲得省級(jí)心血管?？谱o(hù)士資格)，臨床工作年限≥10年，主管護(hù)師職稱；第4層，0名，專家型(N4級(jí))，心血管?？乒ぷ?0年，獲得省級(jí)心血管?？谱o(hù)士資格3年及以上或副主任護(hù)師資格及以上。

1.2.2 構(gòu)建分層培訓(xùn)方案

1.2.2.1 制定分層培訓(xùn)目標(biāo)

①新手型N1級(jí)護(hù)士：能夠規(guī)范執(zhí)行基礎(chǔ)及?？撇僮?具有熟練運(yùn)用心血管?？苹A(chǔ)知識(shí)及心血管專科護(hù)理技術(shù)的能力。②成長型N2級(jí)護(hù)士：具有對(duì)心血管危重病人的病情觀察與判斷能力;?？萍本饶芰?教學(xué)能力;具有觀察思考能力，能夠分析評(píng)價(jià)工作中遇到的問題。③成熟型N3級(jí)護(hù)士：具有護(hù)理心血管內(nèi)科疑難危重病人的能力;突發(fā)事件的應(yīng)急與協(xié)調(diào)能力;評(píng)判性思維能力;開展專科護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的能力;教學(xué)與質(zhì)量管理能力，護(hù)理科研能力[2]。

1.2.2.2 構(gòu)建培訓(xùn)內(nèi)容模塊

成立培訓(xùn)小組，組長1名(科護(hù)士長、主任護(hù)師);組員4名：科主任(主任醫(yī)生)1名、副主任醫(yī)師1名、護(hù)士長(副主任護(hù)師、省級(jí)心血管?？谱o(hù)士)1名、省級(jí)心血管?？谱o(hù)士(主管護(hù)師)1名。培訓(xùn)小組成員在參考相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]的基礎(chǔ)上，基于Miller金字塔理論，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、小組討論制定了心內(nèi)科?？品謱哟闻嘤?xùn)方案。培訓(xùn)模塊主要包括：①?？评碚撝R(shí)(心臟解剖學(xué)、心血管生理學(xué)、心電圖基礎(chǔ)知識(shí)、心血管疾病相關(guān)知識(shí)、心血管急危重癥相關(guān)知識(shí)、心血管疾病無創(chuàng)診療技術(shù)、心臟影像診斷學(xué)、心臟生化標(biāo)志物、心血管疾病危險(xiǎn)因素);②專業(yè)技能(病情評(píng)估觀察、專科操作、應(yīng)急處理和急救能力、危重癥監(jiān)護(hù));③相關(guān)能力(溝通交流能力、合作協(xié)調(diào)能力、教育科研能力、專業(yè)成長能力、文書記錄能力、健康促進(jìn)和疾病預(yù)防、心理護(hù)理能力);④職業(yè)特質(zhì)(職業(yè)認(rèn)同感、責(zé)任感、適應(yīng)力、同理心、獨(dú)立思考、慎獨(dú)精神)。

1.2.2.3 組織實(shí)施培訓(xùn)方案

依據(jù)Miller金字塔理論，將培訓(xùn)分為4個(gè)階段。第1階段：主要是?？评碚撝R(shí)的記憶。采取集中授課培訓(xùn)和醫(yī)護(hù)早交班現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)及培訓(xùn)內(nèi)容，制定授課計(jì)劃。由經(jīng)驗(yàn)豐富的主任、主治醫(yī)師及成熟型護(hù)士擔(dān)任授課老師，每周1次，采用以授課為主的教學(xué)方法(lecture based learning,LBL)聯(lián)合以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problems based learning,PBL)的教學(xué)模式。根據(jù)分層目標(biāo)，要求各層級(jí)護(hù)士掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容。授課前事前布置主要學(xué)習(xí)內(nèi)容，事前被培訓(xùn)人員需要提前準(zhǔn)備學(xué)習(xí)內(nèi)容，授課時(shí)以互動(dòng)授課形式為主。授課后將課件發(fā)至病區(qū)微信群，便于復(fù)習(xí)。晨會(huì)培訓(xùn)由科主任主持，每周2次或3次，請(qǐng)科主任或病區(qū)高年資醫(yī)生就病區(qū)新入院、重點(diǎn)交班病人的疾病診斷、病理生理、用藥、病情觀察等?？浦R(shí)，結(jié)合最新心血管疾病診療規(guī)范、指南、學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)等進(jìn)行講解。護(hù)士長根據(jù)早會(huì)學(xué)習(xí)內(nèi)容，查找專業(yè)書籍及文獻(xiàn)，將學(xué)習(xí)內(nèi)容整理成電子版，發(fā)至病區(qū)微信群，供所有護(hù)士學(xué)習(xí)。所有護(hù)士準(zhǔn)備早會(huì)學(xué)習(xí)記錄本，要求每次學(xué)習(xí)后有知識(shí)整理記錄，以強(qiáng)化記憶。第2階段：主要是專科知識(shí)理論的理解與應(yīng)用。采用基于案例的學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)床邊護(hù)理查房的方法，每周2次床邊護(hù)理查房，護(hù)士長主持。周二由成熟型護(hù)士主查，查新入院3 d內(nèi)的病人，新手型護(hù)士準(zhǔn)備查房內(nèi)容。成熟型護(hù)士在查房前查看病人病歷，與病人溝通，了解病人存在的問題，當(dāng)班所有護(hù)士參加當(dāng)日床邊護(hù)理查房。主查人提問、總結(jié)，護(hù)士長點(diǎn)評(píng);周五由護(hù)士長主查，查病區(qū)危重病人，成熟成長型護(hù)士準(zhǔn)備查房內(nèi)容，護(hù)士長在查房前查看病人病歷并到床邊查看病人情況，了解病人存在問題，當(dāng)班所有護(hù)士參加床邊護(hù)理查房。護(hù)士長提問、總結(jié)。每次床邊護(hù)理查房均由1名護(hù)士記錄，當(dāng)日將查房內(nèi)容整理成電子版，發(fā)至病區(qū)微信群，供所有護(hù)士學(xué)習(xí)及復(fù)習(xí)。第3階段：主要是?？萍寄懿僮鞯难菥?。采用一對(duì)一的方法培訓(xùn)指導(dǎo)，每月安排一項(xiàng)?？萍寄懿僮?。按照人員分層，護(hù)士長分別培訓(xùn)2名成熟型護(hù)士;成熟型護(hù)士分別培訓(xùn)組內(nèi)成長型護(hù)士;成長型護(hù)士分別培訓(xùn)自己組內(nèi)的新手型護(hù)士，當(dāng)月完成考核。第4階段：主要是指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本階段采用以問題為導(dǎo)向的情景模擬演練培訓(xùn)、基于案例的任務(wù)驅(qū)動(dòng)的個(gè)案護(hù)理查房或疑難病例分析討論的培訓(xùn)方法。根據(jù)心內(nèi)科病人常見的危重癥狀，如急性左心衰竭;心臟停搏、呼吸驟停;惡性心律失常;急性心肌梗死;主動(dòng)脈夾層破裂等，制定演練方案。每月月底模擬演練，所有護(hù)士參加，并現(xiàn)場(chǎng)考核。每次演練結(jié)束后所有護(hù)士參與討論，總結(jié)不足并分析原因進(jìn)行整改，并制定流程形成規(guī)范。護(hù)理查房由成熟型護(hù)士主查，病區(qū)所有護(hù)士參加。準(zhǔn)備當(dāng)月病區(qū)典型、疑難、危重、病情復(fù)雜或特殊癥狀的病例。護(hù)理查房前，責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備病人的病史、住院治療及護(hù)理經(jīng)過，護(hù)士長確定查房目的、案例分析討論重點(diǎn)及疑難問題等，提前1～2 d發(fā)至病區(qū)微信群。成長型護(hù)士查閱相關(guān)資料，分析案例。新手型護(hù)士了解病人的疾病診斷，自學(xué)疾病相關(guān)知識(shí)，做好護(hù)理查房前準(zhǔn)備。護(hù)理查房后由主查護(hù)士總結(jié)特殊、疑難疾病、癥狀護(hù)理要點(diǎn)，提出需要改進(jìn)的護(hù)理方法，護(hù)士長點(diǎn)評(píng)查房效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1 ?？评碚摽己顺煽?/p>

考核內(nèi)容和權(quán)重分配：將上述培訓(xùn)方案中涉及的?？评碚撝R(shí)建立心血管?？瓶己祟}庫，題型有單選題、多選題、案例分析題，每次考核時(shí)從題庫中隨機(jī)出題(單選題占30%，多選題占30%，案例分析題占40%)，總分100分，以年度均分為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3.2 ?？萍寄芩?/p>

運(yùn)用操作技能直接觀察評(píng)價(jià)表[10]評(píng)價(jià)護(hù)士的?？萍寄芩?，此表共計(jì)11個(gè)項(xiàng)目，0～9分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，未評(píng)0分，有待加強(qiáng)1～3分，合乎標(biāo)準(zhǔn)4～6分,優(yōu)秀7～9分，總分0～99分?？己藘?nèi)容有5項(xiàng)專科操作(心電監(jiān)護(hù)、電除顫、心肺復(fù)蘇、無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用、微量泵的使用)。由科護(hù)士長、護(hù)士長組成考核小組，每季度考核所有護(hù)士每項(xiàng)?？撇僮?，考核組各自評(píng)分，最后取平均分。

1.3.3 護(hù)士的專科核心能力

采用心血管?？谱o(hù)士核心能力量表[11]評(píng)價(jià)護(hù)士的專科核心能力，此表包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)(理論知識(shí)、專業(yè)技能、相關(guān)能力、職業(yè)特質(zhì))和25個(gè)二級(jí)指標(biāo)。每個(gè)指標(biāo)采用Liket 5級(jí)評(píng)分法：0分表示沒有能力;1分表示有一點(diǎn)能力;2分表示能力一般;3分表示較有能力;4分表示非常有能力?？偡?～100分，分值越高，核心能力越強(qiáng)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.948，各級(jí)指標(biāo)的Cronbach′s α系數(shù)為0.672～0.941。培訓(xùn)方案實(shí)施前后每年測(cè)評(píng)護(hù)士的專科核心能力。

1.4 資料收集

①理論考核頻次：新手型護(hù)士每月考核1次，成長型護(hù)士每季度考核1次，成熟型護(hù)士每半年考核1次。②操作技能考核：每年年底時(shí)考核所有護(hù)士5項(xiàng)?？?/p>

操作1次。③護(hù)士的核心能力，每年年底時(shí)由每位護(hù)士自評(píng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各年度?？评碚摽己顺煽儽容^(見表1)

表1 各年度?？评碚摽己顺煽儽容^單位：分

2.2 各年度?？撇僮骷寄芸己顺煽儽容^(見表2)

表2 各年度?？撇僮骷寄芸己顺煽儽容^單位：分

2.3 各年度護(hù)士心血管?？坪诵哪芰υu(píng)價(jià)比較(見表3)

表3 各年度護(hù)士心血管?？坪诵哪芰υu(píng)價(jià)比較 單位：分

3 討論

3.1 實(shí)施Miller金字塔理論構(gòu)建的培訓(xùn)方案提升了心血管內(nèi)科護(hù)士的?？评碚摗？撇僮髂芰?/h3>

本研究結(jié)果顯示18名護(hù)士的理論成績經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后逐年提升，?？撇僮魉街鹉晏嵘?，臨床綜合能力也是呈現(xiàn)逐年提升趨勢(shì)。Miller金字塔理論[12]認(rèn)為護(hù)士由知識(shí)積累到臨床實(shí)踐技能的提升過程分為4個(gè)階段：第1階段是專業(yè)理論知識(shí)(knowledge)、第2階段是應(yīng)用能力(competence)、第3階段是操作表現(xiàn)(performance)、第4階段是真實(shí)環(huán)境中的實(shí)際工作表現(xiàn)(action)。本研究的培訓(xùn)方案中，第1階段注重專科理論以及最新的?？萍膊≡\療規(guī)范、指南、先進(jìn)的學(xué)術(shù)思想的培訓(xùn)，進(jìn)行系統(tǒng)的心血管專科理論知識(shí)培訓(xùn)，教學(xué)相長，促進(jìn)各層級(jí)護(hù)士對(duì)理論知識(shí)的全面熟悉與掌握。護(hù)理人員通過多形式的培訓(xùn)，如PBL聯(lián)合LBL[13]、自主學(xué)習(xí)等，整理學(xué)習(xí)筆記，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，鞏固理論知識(shí)。第2階段注重專科知識(shí)的理解和應(yīng)用，通過結(jié)合臨床案例開展問題式任務(wù)驅(qū)動(dòng)模式[14]的床邊護(hù)理查房，促進(jìn)護(hù)士主動(dòng)復(fù)習(xí)學(xué)過的知識(shí)，查閱資料，預(yù)習(xí)未學(xué)習(xí)的知識(shí)。CBL教學(xué)策略是一種有效的、可接受的教學(xué)策略[15]，理論聯(lián)系實(shí)際，有助于強(qiáng)化護(hù)理人員?？评碚撝R(shí)。第3階段注重?？撇僮骷寄艿难菥殹Ｒ粚?duì)一培訓(xùn)指導(dǎo)，要求指導(dǎo)老師在培訓(xùn)前練習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容，自己熟練后再培訓(xùn)學(xué)生，一對(duì)一的培訓(xùn)形式更能夠發(fā)現(xiàn)每位被培訓(xùn)對(duì)象個(gè)性化的優(yōu)勢(shì)和問題，使得培訓(xùn)更具有針對(duì)性[16]。

3.2 Miller金字塔教學(xué)法培訓(xùn)提高了心血管?？谱o(hù)士的核心能力

提高護(hù)理人員核心能力[17]、臨床思維能力[18]等是近年來臨床護(hù)士培訓(xùn)的關(guān)注內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過培訓(xùn)，護(hù)士的?？坪诵哪芰υ谥鹉晏嵘Ｅc相關(guān)研究報(bào)道一致[19]。Miller金字塔理論強(qiáng)調(diào)最終的臨床應(yīng)用，每一階段的能力培養(yǎng)都是為第4階段打基礎(chǔ)，最終能夠指導(dǎo)臨床，解決實(shí)際工作中的問題[4]。第4階段注重在真實(shí)環(huán)境中的實(shí)際表現(xiàn)，是基于工作場(chǎng)所評(píng)價(jià)護(hù)士執(zhí)業(yè)能力的評(píng)估模式。Miller認(rèn)為實(shí)踐教學(xué)應(yīng)以理論教學(xué)為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)理論在真實(shí)環(huán)境中的應(yīng)用。Miller金字塔教學(xué)法每個(gè)階段的側(cè)重點(diǎn)不同，同時(shí)又相互交錯(cuò)，使被培訓(xùn)者反復(fù)練習(xí)、強(qiáng)化記憶，在理解中記憶，在應(yīng)用中理解，最終掌握知識(shí)和技能并綜合運(yùn)用到為病人的服務(wù)過程中。以案例為基礎(chǔ)的個(gè)案分析討論[20]，促使護(hù)士主動(dòng)查閱文獻(xiàn)等資料，并且有自己的主動(dòng)思考過程，提高自己的科研和學(xué)習(xí)能力;護(hù)士在情景模擬[21]演練準(zhǔn)備過程中，需要不斷地復(fù)習(xí)疾病知識(shí)，輪流演練，反復(fù)練習(xí)，在不斷強(qiáng)化過程中加深記憶，同時(shí)，在與同事配合過程中，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力;在與病人的不斷溝通中，鍛煉了護(hù)士的人文關(guān)懷和溝通能力[22]，更加鍛煉了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，使每位護(hù)士的專科急救和應(yīng)急處理能力明顯提升[23]，最終體現(xiàn)在護(hù)士的綜合核心能力的提升。

4 小結(jié)

綜上所述，基于Miller金字塔理論構(gòu)建心血管內(nèi)科護(hù)士的?？婆嘤?xùn)方案并組織實(shí)施后，促進(jìn)了護(hù)士心血管理論知識(shí)、操作技能水平以及護(hù)士各種核心能力的逐步提升，取得了預(yù)期的培訓(xùn)效果，值得推廣。但本研究的培訓(xùn)方案僅在1所醫(yī)院實(shí)施，今后可以考慮在多中心實(shí)施此培訓(xùn)方案以探索長期的培訓(xùn)效果。