張習瑩，江智霞,2*，張 芳，向黔靈，何 敏

1.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州563003;2.貴州護理職業(yè)技術(shù)學院

目前，急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)發(fā)病機制尚不明確，胰蛋白酶學說在胰腺炎發(fā)病機制中處于主導地位，認為急性胰腺炎是由多種病因?qū)е碌囊认倜冈せ疃陨斫M織的炎癥性疾病，具有發(fā)病急、進展快、復發(fā)率高、并發(fā)癥多且嚴重的特點[1]。并發(fā)癥導致急性胰腺炎病人死亡率增高，急性肺損傷導致60%～70%病人死亡[2];腎衰竭導致80%病人死亡[3];胰性腦病引起67.0%的病人死亡，27.7%病人治愈后復發(fā)，其中合并糖耐量受損者1年復發(fā)率達到68.8%[4]，部分病人由于病情反復發(fā)作導致胰腺功能和結(jié)構(gòu)永久性損害，可能發(fā)展為慢性胰腺炎或胰腺癌，嚴重影響病人的生活質(zhì)量并增加病人的經(jīng)濟負擔[5-6]。腹痛是急性胰腺炎主要的臨床癥狀，發(fā)生率達到95%，表現(xiàn)為持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，可從起初1～3 d的持續(xù)性模糊疼痛發(fā)展至數(shù)天至數(shù)周的劇烈腹痛，若疼痛得不到及時有效的緩解，將嚴重影響病人的舒適度和康復進度甚至產(chǎn)生負性情緒[7-8]。隨著醫(yī)學模式的進步，以病人為中心的護理理念深入臨床。以理論結(jié)合實際的舒適護理逐漸運用到急性胰腺炎病人的日常護理中并取得滿意的效果。舒適護理是指護理人員積極地使病人在生理、心理、社會、靈性上達到最愉快的狀態(tài)，或縮短、降低其不愉快的程度，即護理人員針對各種因子的影響，發(fā)展出解決舒適問題的方法[9]。近年來，越來越多的研究顯示舒適護理在急性胰腺炎疼痛中的重要地位，但這些研究的樣本量均較小，評價舒適護理對急性胰腺炎疼痛作用有效性的結(jié)局指標及評價方式均存在異質(zhì)性，且目前國內(nèi)外尚無相關(guān)的系統(tǒng)評價。因此，本研究以系統(tǒng)評價的方式就其在病人疼痛方面的作用進行系統(tǒng)分析，為臨床護理提供科學的證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：截至2020年5月20日發(fā)表的隨機對照試驗;②研究對象：急性胰腺炎成年病人;③干預者：臨床護士;④干預措施：對照組實施常規(guī)護理，干預組在對照組的基礎(chǔ)上實施舒適護理，包括腹部按摩、心理干預、疼痛管理、音樂干預、正念加壓、早期運動、放松訓練等;⑤結(jié)局指標：主要結(jié)局指標為疼痛程度、疼痛持續(xù)時間，次要結(jié)局指標為住院天數(shù)、滿意度、焦慮及抑郁評分。

1.1.2 排除標準

①干預措施不明確;②數(shù)據(jù)不完整;③寫作語言非中文或英文。

1.2 文獻檢索

1.2.1 檢索途徑

檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學網(wǎng)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、MedLine、Wiley Online Library，時間限定為公開發(fā)表至2020年5月20日。

1.2.2 檢索策略

中文檢索策略：(急性胰腺炎 OR 重癥急性胰腺炎) AND 舒適護理 AND 疼痛。英文檢索策略：(acute pancreatitis OR mild acute pancreatitis OR severe acute pancreatitis OR AP OR MAP OR SAP) AND(comfort care OR comfort OR care OR nurs*OR patient comfort OR psychological nursing OR education OR health education OR massage OR gastrointestinal decompression OR condition introduction OR fasting) AND(pain OR pain assessment OR pain management)。并補充檢索參考文獻。

1.3 資料提取

由3名研究者按照提前整理的Excel表格獨立提取資料(包括文獻作者、發(fā)表年限、干預組和對照組樣本數(shù)、均數(shù)、標準差、事件發(fā)生數(shù)、結(jié)局指標及評價方式)并對結(jié)果核對，不一致時進行討論、返回文獻查閱，并形成共識。

1.4 質(zhì)量評價

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)隨機試驗質(zhì)量評價表，從隨機方法、分配隱藏、盲法應用、失訪報道、意向性分析、基線資料可比性6個方面進行文獻質(zhì)量評價。若6項完全滿足則評為A級;6項部分滿足評為B級，完全不滿足評為C級[10]，3名研究者獨立評價后對結(jié)果進行核對，經(jīng)討論不能形成共識時咨詢1名經(jīng)驗豐富的專家。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。單位相同的連續(xù)性變量用加權(quán)均方差(weighted mean difference,WMD)，單位不同時采用標準化均方差(standard mean difference,SMD)表示，分類資料采用相對危險度(risk ratio，RR)表示，RR是反映暴露與發(fā)病(死亡)關(guān)聯(lián)強度的有效指標，當RR>1時，說明該暴露為危險因素，當RR<1時，說明該暴露為保護因素，當RR=1時，說明暴露與發(fā)病(死亡)無關(guān)。所有分析均計算95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)，I2>50%時使用隨機效應模型進行Meta分析，否則使用固定效應模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

經(jīng)系統(tǒng)檢索，共檢索出6 568篇關(guān)于護理干預急性胰腺炎的文獻，由3名研究者仔細閱讀文獻后最終納入11篇文獻，皆為中文文獻。見圖1。

圖1 文獻檢索流程及結(jié)果

2.2 納入文獻特征(見表1)

表1 納入文獻基本特征

2.3 文獻質(zhì)量評價

本研究共納入11篇文獻，質(zhì)量均為B級。見表2。

表2 納入文獻質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 舒適護理干預對急性胰腺炎病人疼痛程度的影響

7篇文獻[12-17,19]報道了舒適護理干預對急性胰腺炎病人疼痛程度有影響，干預組283例，對照組277例。各研究的異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=98%)，采用隨機效應模型。Meta分析顯示，干預組病人疼痛程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-1.77，95%CI(-2.97，-0.57)，P=0.004]，表明舒適護理能夠減輕急性胰腺炎病人疼痛程度。見圖2。

圖2 舒適護理對急性胰腺炎病人疼痛程度的影響

2.4.2 舒適護理干預對急性胰腺炎病人疼痛持續(xù)時間的影響

5篇文獻[11,18-21]報道了舒適護理干預對急性胰腺炎病人疼痛持續(xù)時間有影響，干預組158例，對照組157例。各研究的異質(zhì)性較大(P<0.005,I2=73%)，采用隨機效應模型。Meta分析顯示，干預組病人疼痛持續(xù)時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-2.38，95%CI(-2.96，-1.80)，P<0.000 01]，表明舒適護理能夠縮短急性胰腺炎病人疼痛持續(xù)時間。見圖3。

2.4.3 舒適護理干預對急性胰腺炎病人住院時間的影響

3篇文獻[11-12,19]報道了舒適護理干預對急性胰腺炎病人住院時間的影響，干預組134例，對照組133例。各研究的異質(zhì)性較大(P=0.000 3,I2=88%)，采用隨機效應模型。Meta分析顯示，干預組病人住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-4.83，95%CI(-6.40，-3.26)，P<0.000 01]，表明舒適護理能夠縮短急性胰腺炎病人住院時間。見圖4。

圖4 舒適護理對急性胰腺炎病人住院時間的影響

2.4.4 舒適護理干預對急性胰腺炎病人焦慮情緒的影響

6篇文獻[11-12,14-16,19]報道了舒適護理干預對急性胰腺炎病人焦慮情緒的影響，干預組244例，對照組243例。各研究的異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=97%)，采用隨機效應模型。Meta分析顯示，干預組病人焦慮情緒評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-13.35，95%CI(-19.04，-7.76)，P<0.000 01]，表明舒適護理能夠改善急性胰腺炎病人焦慮情緒。見圖5。

圖5 舒適護理對急性胰腺炎病人焦慮情緒的影響

2.4.5 舒適護理干預對急性胰腺炎病人抑郁情緒的影響

4篇文獻[11-12,14,16]報道了舒適護理干預對急性胰腺炎病人抑郁情緒的影響，干預組169例，對照組169例。各研究的異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=95%)，采用隨機效應模型。Meta分析顯示，干預組病人抑郁情緒評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-12.59，95%CI(-17.82，-7.36)，P<0.000 01]，表明舒適護理能改善急性胰腺炎病人抑郁情緒。見圖6。

圖6 舒適護理對急性胰腺炎病人抑郁情緒的影響

2.4.6 舒適護理干預對急性胰腺炎病人滿意度的影響

6篇文獻[13,15，18-21]報道了舒適護理干預對急性胰腺炎病人護理滿意度的影響，干預組195例，對照組194例。各研究的異質(zhì)性可接受(P=0.80,I2=0%)，采用固定效應模型。Meta分析顯示，干預組病人護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.21，95%CI(0.11，0.39)，P<0.000 01]，表明舒適護理能夠提高急性胰腺炎病人的護理滿意度。見圖7。

圖7 舒適護理對急性胰腺炎病人滿意度的影響

3 討論

急性胰腺炎是臨床上常見的急腹癥之一，隨著生活方式的改變其發(fā)病率呈現(xiàn)出居高不下的趨勢，持續(xù)劇烈的上腹疼痛為急性胰腺炎病人首發(fā)和主要臨床癥狀，疼痛呈進行性加重，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左，如刀割樣疼痛，疼痛會向背部放射，若為出血壞死性急性胰腺炎，短時間內(nèi)可引起全腹劇烈疼痛，甚至導致輕重不等的休克[22]，疼痛常持續(xù)數(shù)天或數(shù)月，給病人造成生理和心理上極大的痛苦[23]。因此，關(guān)注和緩解急性胰腺炎病人的疼痛具有重要意義。然而，關(guān)于急性胰腺炎疼痛原因的研究甚少，其機制尚不明確[24]，急性胰腺炎疼痛的緩解仍然是醫(yī)護人員面臨的難題，臨床上緩解疼痛的方法主要有營養(yǎng)支持治療、鎮(zhèn)痛藥物的使用、微創(chuàng)引流、手術(shù)及中醫(yī)治療等方法[25]。雖然藥物或手術(shù)對急性胰腺炎疼痛的緩解有著不可替代的作用，但低成本的護理干預手段如舒適護理干預對急性胰腺炎疼痛的影響值得關(guān)注。本研究共納入11篇文獻，文獻質(zhì)量評價等級均為B級，由Meta分析結(jié)果顯示，舒適護理干預能夠緩解急性胰腺炎病人疼痛程度、縮短急性胰腺炎病人疼痛時間、縮短急性胰腺炎病人住院時間、減輕急性胰腺炎病人焦慮、抑郁情緒以及提高病人對護理的滿意度。綜上所述，舒適護理干預作為一種低成本的護理干預方法值得在急性胰腺炎病人中推廣應用。

本研究的局限性：部分文獻存在質(zhì)量和方法學上的不足、樣本量大小不同、研究對象的納入及排除標準不同、干預措施及結(jié)局指標存在差異且文獻檢索語言僅限為中文和英文，可能是本研究結(jié)果的異質(zhì)性來源。其次，本研究納入的原始研究均來自公開發(fā)表的文獻，未納入灰色文獻，可能有潛在的發(fā)表偏倚;因此，受納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，建議下一步開展更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的原始研究。