孫 波

泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇223900

糖尿病足(diabetic foot，DF)主要是指糖尿病病人出現(xiàn)下肢神經(jīng)病變、血管病變、感染、潰瘍、骨骼和組織形態(tài)變異等的一組綜合征[1]。臨床上常用Wagner分級(jí)方法對(duì)糖尿病足潰瘍的輕重程度進(jìn)行分級(jí)[2]。糖尿病病人由于免疫功能減弱，創(chuàng)面修復(fù)功能較差，足潰瘍常經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，負(fù)壓密閉引流技術(shù)是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的有效方法，連接負(fù)壓吸引，將創(chuàng)面壞死組織、滲液通過(guò)引流管排出體外，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合[3-4]。同時(shí)該技術(shù)還可抑制糖尿病足慢性創(chuàng)面中的基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)、促進(jìn)金屬蛋白酶組織抑制劑表達(dá)，降低慢性創(chuàng)面膠原酶活性，從而阻止膠原蛋白降解，利于創(chuàng)面修復(fù)[5]。此病人是1例糖尿病足病人，采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人，女，68歲，漢族，農(nóng)民。因“右足紅腫破潰疼痛1個(gè)月余”于2018年6月6日到江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院門診就診，診斷為“右足2型糖尿病足病”收住入院。有糖尿病史10余年，注射門冬胰島素控制血糖，1個(gè)月前因剪指甲不慎剪傷右足第4足趾，當(dāng)即疼痛、流血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)明顯效果，轉(zhuǎn)入江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院治療，否認(rèn)高血壓、冠心病、慢性支氣管、肝炎、結(jié)核等病史。查體：營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清楚，右足第4趾近端足背處清創(chuàng)引流創(chuàng)面，第2足趾、第3足趾顏色發(fā)紫，前半足紅腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)良好。下肢血管彩超：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化，右足X線攝影示：右足舟狀骨密度改變。血管造影：左側(cè)股動(dòng)脈下段及右側(cè)脛前動(dòng)脈起始段局限性狹窄，符合動(dòng)脈硬化閉塞癥表現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化。踝肱指數(shù)(ABI):左側(cè)0.84，右側(cè)1.26。實(shí)驗(yàn)室檢查:白蛋白27.6 g/L，血紅蛋白110 g/L，空腹血糖7.23 mmol/L，6月7日00:00發(fā)生低血糖反應(yīng)，血糖值3.4 mmol/L，糖化血紅蛋白11.3%。傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng):糞腸球菌(D群)感染。入院后積極給予抗感染，調(diào)整血糖，創(chuàng)面處理(于6月8日15：00在全身麻醉下行右足清創(chuàng)+第4趾截趾+殘端修整探查術(shù))，改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。術(shù)后予以濕性敷料換藥加負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，于術(shù)后第12天行“右足殘端皮膚修整+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)+自體皮移植術(shù)及去除缺血壞死的第2趾、第3趾”，經(jīng)8 d傷口愈合良好。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 全身評(píng)估

老年病人，睡眠正常，食欲良好，日常生活部分自理，無(wú)吸煙飲酒等不良嗜好。除糖尿病外無(wú)其他疾病，下肢活動(dòng)因創(chuàng)面受限。身高157 cm，體重52.5 kg，體質(zhì)指數(shù)為21.30 kg/m2，屬于標(biāo)準(zhǔn)體重。小學(xué)文化，經(jīng)濟(jì)情況一般。病人主訴傷口周圍輕度疼痛，疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分3分。焦慮自評(píng)量表(SAS)測(cè)評(píng)結(jié)果為重度焦慮，依從性差。

2.2.2 皮膚局部首次評(píng)估

右足創(chuàng)面，Wagner分級(jí)4級(jí)，清洗后采用3維測(cè)量法測(cè)量，傷口大小為8.5 cm×5.0 cm×1.8 cm，外觀為75%黃色組織，25%黑色組織，第2足趾、第3足趾顏色發(fā)紫，血液供應(yīng)差，出現(xiàn)壞死跡象。中等量黃色黏稠滲液，無(wú)瘺管、竇道,有異味，傷口邊緣不規(guī)則、浸漬，四周有潛行，最深1.7 cm，上皮內(nèi)卷，周圍皮膚紅腫、部分浸漬、部分干燥、色素沉著、表皮脫落，NRS評(píng)分：換藥時(shí)5分，不換藥3分。

2.2 護(hù)理問(wèn)題

①皮膚完整性受損；②疼痛：皮膚受損伴感染有關(guān)；③焦慮；④遵醫(yī)行為差；⑤營(yíng)養(yǎng)缺乏低于機(jī)體需要量；⑥低血糖。

2.3 重點(diǎn)/難點(diǎn)

①重點(diǎn)是對(duì)足部創(chuàng)面采取積極有效的處理措施，管理滲液，控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。提高病人依從性差，遵守飲食治療原則，調(diào)整血糖(病人血糖控制不佳，糖化血紅蛋白11.3%)。②傷口愈合難度，創(chuàng)面大且合并感染;右側(cè)脛前動(dòng)脈起始段局限性狹窄，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及;營(yíng)養(yǎng)狀況差，低蛋白血癥，傷口治療上頗有難度。

2.4 護(hù)理目標(biāo)

①清除壞死組織、控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)，做好手術(shù)治療的準(zhǔn)備；②改善營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力；③疼痛減輕；④焦慮減輕；⑤依從性提高；⑥住院期間減少并發(fā)癥發(fā)生(低血糖)，指導(dǎo)注射胰島素后及時(shí)進(jìn)餐。

2.5 護(hù)理措施

2.5.1 消毒清洗后對(duì)壞死組織進(jìn)行保守性銳性清創(chuàng)

根據(jù)創(chuàng)面情況選用抗菌敷料+負(fù)壓吸引治療。配合醫(yī)生給病人全身使用抗菌藥物、控制血糖、心理支持等治療。病人術(shù)后11 d傷口床肉芽組織生長(zhǎng)良好，大于75%紅色組織，小于25%黃色組織，傷口面積縮小，傷口床準(zhǔn)備完畢。①6月11日換藥第1天用碘伏消毒傷口及周圍皮膚，生理鹽水清洗。取傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，采用外科保守銳器清創(chuàng)方法清除黃色及黑色壞死組織，控制感染?；前粪奏ゃy油紗應(yīng)用于基底，硅膠扁形引流管加紗布覆蓋，3M薄膜密封，連接負(fù)壓吸引器，調(diào)整負(fù)壓為150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[1]。視滲液量情況2～3 d更換敷料1次。告知病人在床上做踝泵運(yùn)動(dòng)，減少下肢靜脈血栓形成。②6月13日、15日第3天、第5天分別行第2次、第3次換藥，傷口未見明顯好轉(zhuǎn)，因細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：糞腸球菌(D群)感染，右足足面Tcpo 2：58 mmHg(>40 mmHg預(yù)示傷口有愈合的希望)[6]，傷口繼續(xù)原來(lái)的處理方案。③6月17日(第7天)進(jìn)行第4次換藥，傷口縮小，基底部有肉芽組織生長(zhǎng)。傷口大小為8.0 cm×4.3 cm×0.7 cm，大于50%紅色組織，小于50%黃色組織，第2趾、第3趾進(jìn)一步黑色壞死，中等量黃色黏稠滲液，有異味，傷口邊緣不規(guī)則，浸漬，5～11點(diǎn)鐘方向有潛行1.0 cm，部分卷邊。周圍皮膚色素沉著、浸漬、表皮脫落。創(chuàng)面處理同前。根據(jù)滲液量情況3～4 d換藥1次。④6月19日(第9天)進(jìn)行第5次換藥，傷口縮小，基底部肉芽組織生長(zhǎng)良好。傷口大小為7.5 cm×4 cm×0.5 cm，大于75%紅色組織，小于25%黃色組織，第2趾、第3趾黑色壞死，中等量黃色黏稠滲液，有異味，傷口邊緣不規(guī)則，浸漬，5～10點(diǎn)鐘方向有潛行，最深1.0 cm，卷邊。周圍皮膚色素沉著、浸漬、表皮脫落。取分泌物培養(yǎng)加藥敏。創(chuàng)面處理同前。根據(jù)滲液量情況3～4 d換藥1次。⑤6月21日(第11天)進(jìn)行第6次換藥，傷口縮小，基底部肉芽組織生長(zhǎng)良好。傷口大小為7.0 cm×3.9 cm×0.5 cm，大于75%紅色肉芽，小于25%黃色組織，第2趾、第3趾黑色壞死，中等量黃色滲液，無(wú)異味，傷口邊緣不規(guī)則，5～10點(diǎn)鐘方向有潛行，最深0.9 cm。周圍皮膚色素沉著、表皮脫落。傷口床已準(zhǔn)備完畢，醫(yī)囑明日行“右足殘端皮膚修整+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)+自體皮移植術(shù)及去除缺血壞死的第2趾、第3趾”，創(chuàng)面停負(fù)壓引流治療。給予復(fù)合溶菌酶(百克瑞)敷料應(yīng)用，二級(jí)敷料用普通紗布及繃帶固定。⑥6月22日，分泌物培養(yǎng)結(jié)果顯示無(wú)菌生長(zhǎng)，病人在全身麻醉下進(jìn)行“右足殘端皮膚修整+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)+自體皮移植術(shù)及去除缺血壞死的第2趾、第3趾”手術(shù)，手術(shù)順利。在本案例整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程中，充分地體現(xiàn)了良好的醫(yī)護(hù)合作關(guān)系在糖尿病足潰瘍愈合過(guò)程中的重要性。本例糖尿病足潰瘍病人的傷口處理見表1。

表1 糖尿病足潰瘍病人傷口處理情況

2.5.2 疼痛管理

病人右足腫脹疼痛，換藥時(shí)NRS評(píng)分較高(5分)。清創(chuàng)換藥前充分地和病人溝通交流，取得病人的配合和信任，講解糖尿病足相關(guān)知識(shí)及預(yù)后情況，增加病人的治療信心，換藥過(guò)程中指導(dǎo)病人深呼吸，清洗和清創(chuàng)時(shí)動(dòng)作輕柔，同時(shí)，在換藥過(guò)程中，進(jìn)行語(yǔ)言交流，分散病人的注意力。6月21日換藥，NRS評(píng)分為3分。

2.5.3 血糖管理

治療糖尿病足潰瘍是通過(guò)胰島素強(qiáng)化治療控制病人的血糖水平，血糖是否達(dá)標(biāo)，是糖尿病足潰瘍傷口能否愈合的關(guān)鍵。在治療過(guò)程中，糖尿病病人由于常常感到饑餓感，很難控制飲食，遵醫(yī)行為差，以致血糖難以控制。本例病人血糖控制不佳，糖化血紅蛋白較高，經(jīng)交流溝通了解病人在家未遵循飲食治療原則。指導(dǎo)病人定制糖尿病飲食，少食多餐，緩解饑餓感。胰島素注射后按時(shí)進(jìn)餐，以免發(fā)生低血糖，增強(qiáng)病人自我管理血糖的能力，即使出院也要定期監(jiān)測(cè)血糖，糖化血紅蛋白的值，及時(shí)了解自己的血糖控制情況，以備醫(yī)生調(diào)整用藥。不可自行增減胰島素的注射劑量。住院期間血糖控制情況：三餐前血糖值見圖1，三餐后2 h血糖值及00：00血糖值見圖2。

圖1 病人三餐前血糖

圖2 三餐后2 h血糖及00:00血糖

2.5.4 心理支持

病人右足第4趾已經(jīng)截除，第2趾、第3趾也漸壞死，難以保住，足面?zhèn)诰弥尾挥?，有截肢的危險(xiǎn)，此等種種原因?qū)е虏∪私箲]，通過(guò)在院期間心理疏導(dǎo)，講解創(chuàng)面給予負(fù)壓引流治療目的。讓病人看到了盡量保肢的希望。病人能夠配合治療，依從性得到提升，SAS評(píng)分為49分。

2.5.5 營(yíng)養(yǎng)支持

病人中度低蛋白血癥，血鈣低。指導(dǎo)病人平衡膳食、合理營(yíng)養(yǎng)。多進(jìn)食新鮮蔬菜適量水果，適量魚、蝦、瘦肉類、雞蛋、牛奶等高蛋白飲食。營(yíng)養(yǎng)多樣化多食含鈣較高的食品。

3 討論

本例病人依從性差，平素不控制飲食，飲食結(jié)構(gòu)不合理，不能遵守飲食治療原則。血糖控制不佳，糖化血紅蛋白高。右側(cè)脛前動(dòng)脈起始段局限性狹窄，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，且創(chuàng)面感染;營(yíng)養(yǎng)狀況差，低蛋白血癥;治療上有一定難度，是否能保肢無(wú)法預(yù)料，病人傷口久治不愈失掉治療的信心。處理這類案例時(shí)，必須時(shí)刻與病人溝通，做好病人心理疏導(dǎo)，給予心理支持。讓病人保持積極樂(lè)觀向上的心理，對(duì)病人進(jìn)行健康教育，堅(jiān)持慢病管理，提高病人自我管理血糖的能力。

在處理傷口時(shí)，要從全局考慮，明確護(hù)理目標(biāo)，以目標(biāo)管理的方式分階段進(jìn)行護(hù)理。注重提高病人的依從性，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，控制血糖;控制感染，采取積極有效的治療措施，促進(jìn)傷口床肉芽組織生長(zhǎng)，為下一步植皮及截趾做準(zhǔn)備。

4 小結(jié)

在本案例處理中，整個(gè)護(hù)理過(guò)程將傷口處理、控制感染、調(diào)整血糖、疼痛護(hù)理、提高依從性，健康教育等完整地結(jié)合在一起，充分地考慮了病人的全身情況、局部情況、經(jīng)濟(jì)承受能力等，制定了較全面的護(hù)理措施，取得了良好效果。該病人在傷口床準(zhǔn)備過(guò)程中采取了簡(jiǎn)易封閉式負(fù)壓引流技術(shù)，既為病人節(jié)省了經(jīng)費(fèi)，也達(dá)到了治療的目的。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，封閉式負(fù)壓引流可加速慢性創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，提高愈合率，并能迅速地控制感染，減少毒素吸收，可以更好地促進(jìn)足潰瘍的愈合[7-10]。近幾年在傷口濕性愈合及負(fù)壓治療的理論指導(dǎo)下傷口護(hù)理已取得較大的進(jìn)展，傷口?？谱o(hù)士及治療師的價(jià)值也得到充分的體現(xiàn)：不但在全方位評(píng)估傷口，選擇適宜的處理方案，落實(shí)各項(xiàng)健康宣教措施，及時(shí)與?？漆t(yī)生和病人之間進(jìn)行溝通，傳遞各種信息中發(fā)揮重要作用；而且在發(fā)展院外延伸服務(wù)，定期跟蹤指導(dǎo)，提高病人的依從性，預(yù)防糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)中起到積極的作用。