孫 波

泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇223900

糖尿病足(diabetic foot，DF)主要是指糖尿病病人出現(xiàn)下肢神經(jīng)病變、血管病變、感染、潰瘍、骨骼和組織形態(tài)變異等的一組綜合征[1]。臨床上常用Wagner分級方法對糖尿病足潰瘍的輕重程度進行分級[2]。糖尿病病人由于免疫功能減弱，創(chuàng)面修復功能較差，足潰瘍常經(jīng)久不愈，嚴重影響病人的生活質量，負壓密閉引流技術是一種處理各種復雜創(chuàng)面和用于深部引流的有效方法，連接負壓吸引，將創(chuàng)面壞死組織、滲液通過引流管排出體外，促進肉芽組織生長，加快創(chuàng)面愈合[3-4]。同時該技術還可抑制糖尿病足慢性創(chuàng)面中的基質金屬蛋白酶表達、促進金屬蛋白酶組織抑制劑表達，降低慢性創(chuàng)面膠原酶活性，從而阻止膠原蛋白降解，利于創(chuàng)面修復[5]。此病人是1例糖尿病足病人，采用負壓封閉引流技術治療，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

病人，女，68歲，漢族，農(nóng)民。因“右足紅腫破潰疼痛1個月余”于2018年6月6日到江蘇大學附屬醫(yī)院門診就診，診斷為“右足2型糖尿病足病”收住入院。有糖尿病史10余年，注射門冬胰島素控制血糖，1個月前因剪指甲不慎剪傷右足第4足趾，當即疼痛、流血，在當?shù)蒯t(yī)院治療無明顯效果，轉入江蘇大學附屬醫(yī)院治療，否認高血壓、冠心病、慢性支氣管、肝炎、結核等病史。查體：營養(yǎng)中等，意識清楚，右足第4趾近端足背處清創(chuàng)引流創(chuàng)面，第2足趾、第3足趾顏色發(fā)紫，前半足紅腫，足背動脈搏動未觸及，脛后動脈搏動良好。下肢血管彩超：雙下肢動脈粥樣硬化，右足X線攝影示：右足舟狀骨密度改變。血管造影：左側股動脈下段及右側脛前動脈起始段局限性狹窄，符合動脈硬化閉塞癥表現(xiàn)，動脈粥樣硬化。踝肱指數(shù)(ABI):左側0.84，右側1.26。實驗室檢查:白蛋白27.6 g/L，血紅蛋白110 g/L，空腹血糖7.23 mmol/L，6月7日00:00發(fā)生低血糖反應，血糖值3.4 mmol/L，糖化血紅蛋白11.3%。傷口分泌物細菌培養(yǎng):糞腸球菌(D群)感染。入院后積極給予抗感染，調整血糖，創(chuàng)面處理(于6月8日15：00在全身麻醉下行右足清創(chuàng)+第4趾截趾+殘端修整探查術)，改善循環(huán)，營養(yǎng)支持等對癥支持治療。術后予以濕性敷料換藥加負壓封閉引流技術治療，于術后第12天行“右足殘端皮膚修整+皮瓣轉移術+自體皮移植術及去除缺血壞死的第2趾、第3趾”，經(jīng)8 d傷口愈合良好。

2 護理

2.1 護理評估

2.1.1 全身評估

老年病人，睡眠正常，食欲良好，日常生活部分自理，無吸煙飲酒等不良嗜好。除糖尿病外無其他疾病，下肢活動因創(chuàng)面受限。身高157 cm，體重52.5 kg，體質指數(shù)為21.30 kg/m2，屬于標準體重。小學文化，經(jīng)濟情況一般。病人主訴傷口周圍輕度疼痛，疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分3分。焦慮自評量表(SAS)測評結果為重度焦慮，依從性差。

2.2.2 皮膚局部首次評估

右足創(chuàng)面，Wagner分級4級，清洗后采用3維測量法測量，傷口大小為8.5 cm×5.0 cm×1.8 cm，外觀為75%黃色組織，25%黑色組織，第2足趾、第3足趾顏色發(fā)紫，血液供應差，出現(xiàn)壞死跡象。中等量黃色黏稠滲液，無瘺管、竇道,有異味，傷口邊緣不規(guī)則、浸漬，四周有潛行，最深1.7 cm，上皮內卷，周圍皮膚紅腫、部分浸漬、部分干燥、色素沉著、表皮脫落，NRS評分：換藥時5分，不換藥3分。

2.2 護理問題

①皮膚完整性受損；②疼痛：皮膚受損伴感染有關；③焦慮；④遵醫(yī)行為差；⑤營養(yǎng)缺乏低于機體需要量；⑥低血糖。

2.3 重點/難點

①重點是對足部創(chuàng)面采取積極有效的處理措施，管理滲液，控制感染，促進肉芽組織生長。提高病人依從性差，遵守飲食治療原則，調整血糖(病人血糖控制不佳，糖化血紅蛋白11.3%)。②傷口愈合難度，創(chuàng)面大且合并感染;右側脛前動脈起始段局限性狹窄，足背動脈搏動未觸及;營養(yǎng)狀況差，低蛋白血癥，傷口治療上頗有難度。

2.4 護理目標

①清除壞死組織、控制感染，促進創(chuàng)面生長，做好手術治療的準備；②改善營養(yǎng)，提高機體免疫力；③疼痛減輕；④焦慮減輕；⑤依從性提高；⑥住院期間減少并發(fā)癥發(fā)生(低血糖)，指導注射胰島素后及時進餐。

2.5 護理措施

2.5.1 消毒清洗后對壞死組織進行保守性銳性清創(chuàng)

根據(jù)創(chuàng)面情況選用抗菌敷料+負壓吸引治療。配合醫(yī)生給病人全身使用抗菌藥物、控制血糖、心理支持等治療。病人術后11 d傷口床肉芽組織生長良好，大于75%紅色組織，小于25%黃色組織，傷口面積縮小，傷口床準備完畢。①6月11日換藥第1天用碘伏消毒傷口及周圍皮膚，生理鹽水清洗。取傷口分泌物做細菌培養(yǎng)，采用外科保守銳器清創(chuàng)方法清除黃色及黑色壞死組織，控制感染?；前粪奏ゃy油紗應用于基底，硅膠扁形引流管加紗布覆蓋，3M薄膜密封，連接負壓吸引器，調整負壓為150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[1]。視滲液量情況2～3 d更換敷料1次。告知病人在床上做踝泵運動，減少下肢靜脈血栓形成。②6月13日、15日第3天、第5天分別行第2次、第3次換藥，傷口未見明顯好轉，因細菌培養(yǎng)結果顯示：糞腸球菌(D群)感染，右足足面Tcpo 2：58 mmHg(>40 mmHg預示傷口有愈合的希望)[6]，傷口繼續(xù)原來的處理方案。③6月17日(第7天)進行第4次換藥，傷口縮小，基底部有肉芽組織生長。傷口大小為8.0 cm×4.3 cm×0.7 cm，大于50%紅色組織，小于50%黃色組織，第2趾、第3趾進一步黑色壞死，中等量黃色黏稠滲液，有異味，傷口邊緣不規(guī)則，浸漬，5～11點鐘方向有潛行1.0 cm，部分卷邊。周圍皮膚色素沉著、浸漬、表皮脫落。創(chuàng)面處理同前。根據(jù)滲液量情況3～4 d換藥1次。④6月19日(第9天)進行第5次換藥，傷口縮小，基底部肉芽組織生長良好。傷口大小為7.5 cm×4 cm×0.5 cm，大于75%紅色組織，小于25%黃色組織，第2趾、第3趾黑色壞死，中等量黃色黏稠滲液，有異味，傷口邊緣不規(guī)則，浸漬，5～10點鐘方向有潛行，最深1.0 cm，卷邊。周圍皮膚色素沉著、浸漬、表皮脫落。取分泌物培養(yǎng)加藥敏。創(chuàng)面處理同前。根據(jù)滲液量情況3～4 d換藥1次。⑤6月21日(第11天)進行第6次換藥，傷口縮小，基底部肉芽組織生長良好。傷口大小為7.0 cm×3.9 cm×0.5 cm，大于75%紅色肉芽，小于25%黃色組織，第2趾、第3趾黑色壞死，中等量黃色滲液，無異味，傷口邊緣不規(guī)則，5～10點鐘方向有潛行，最深0.9 cm。周圍皮膚色素沉著、表皮脫落。傷口床已準備完畢，醫(yī)囑明日行“右足殘端皮膚修整+皮瓣轉移術+自體皮移植術及去除缺血壞死的第2趾、第3趾”，創(chuàng)面停負壓引流治療。給予復合溶菌酶(百克瑞)敷料應用，二級敷料用普通紗布及繃帶固定。⑥6月22日，分泌物培養(yǎng)結果顯示無菌生長，病人在全身麻醉下進行“右足殘端皮膚修整+皮瓣轉移術+自體皮移植術及去除缺血壞死的第2趾、第3趾”手術，手術順利。在本案例整個治療護理過程中，充分地體現(xiàn)了良好的醫(yī)護合作關系在糖尿病足潰瘍愈合過程中的重要性。本例糖尿病足潰瘍病人的傷口處理見表1。

表1 糖尿病足潰瘍病人傷口處理情況

2.5.2 疼痛管理

病人右足腫脹疼痛，換藥時NRS評分較高(5分)。清創(chuàng)換藥前充分地和病人溝通交流，取得病人的配合和信任，講解糖尿病足相關知識及預后情況，增加病人的治療信心，換藥過程中指導病人深呼吸，清洗和清創(chuàng)時動作輕柔，同時，在換藥過程中，進行語言交流，分散病人的注意力。6月21日換藥，NRS評分為3分。

2.5.3 血糖管理

治療糖尿病足潰瘍是通過胰島素強化治療控制病人的血糖水平，血糖是否達標，是糖尿病足潰瘍傷口能否愈合的關鍵。在治療過程中，糖尿病病人由于常常感到饑餓感，很難控制飲食，遵醫(yī)行為差，以致血糖難以控制。本例病人血糖控制不佳，糖化血紅蛋白較高，經(jīng)交流溝通了解病人在家未遵循飲食治療原則。指導病人定制糖尿病飲食，少食多餐，緩解饑餓感。胰島素注射后按時進餐，以免發(fā)生低血糖，增強病人自我管理血糖的能力，即使出院也要定期監(jiān)測血糖，糖化血紅蛋白的值，及時了解自己的血糖控制情況，以備醫(yī)生調整用藥。不可自行增減胰島素的注射劑量。住院期間血糖控制情況：三餐前血糖值見圖1，三餐后2 h血糖值及00：00血糖值見圖2。

圖1 病人三餐前血糖

圖2 三餐后2 h血糖及00:00血糖

2.5.4 心理支持

病人右足第4趾已經(jīng)截除，第2趾、第3趾也漸壞死，難以保住，足面?zhèn)诰弥尾挥?，有截肢的危險，此等種種原因導致病人焦慮，通過在院期間心理疏導，講解創(chuàng)面給予負壓引流治療目的。讓病人看到了盡量保肢的希望。病人能夠配合治療，依從性得到提升，SAS評分為49分。

2.5.5 營養(yǎng)支持

病人中度低蛋白血癥，血鈣低。指導病人平衡膳食、合理營養(yǎng)。多進食新鮮蔬菜適量水果，適量魚、蝦、瘦肉類、雞蛋、牛奶等高蛋白飲食。營養(yǎng)多樣化多食含鈣較高的食品。

3 討論

本例病人依從性差，平素不控制飲食，飲食結構不合理，不能遵守飲食治療原則。血糖控制不佳，糖化血紅蛋白高。右側脛前動脈起始段局限性狹窄，足背動脈搏動未觸及，且創(chuàng)面感染;營養(yǎng)狀況差，低蛋白血癥;治療上有一定難度，是否能保肢無法預料，病人傷口久治不愈失掉治療的信心。處理這類案例時，必須時刻與病人溝通，做好病人心理疏導，給予心理支持。讓病人保持積極樂觀向上的心理，對病人進行健康教育，堅持慢病管理，提高病人自我管理血糖的能力。

在處理傷口時，要從全局考慮，明確護理目標，以目標管理的方式分階段進行護理。注重提高病人的依從性，改善病人營養(yǎng)狀況，控制血糖;控制感染，采取積極有效的治療措施，促進傷口床肉芽組織生長，為下一步植皮及截趾做準備。

4 小結

在本案例處理中，整個護理過程將傷口處理、控制感染、調整血糖、疼痛護理、提高依從性，健康教育等完整地結合在一起，充分地考慮了病人的全身情況、局部情況、經(jīng)濟承受能力等，制定了較全面的護理措施，取得了良好效果。該病人在傷口床準備過程中采取了簡易封閉式負壓引流技術，既為病人節(jié)省了經(jīng)費，也達到了治療的目的。近年來研究發(fā)現(xiàn)，封閉式負壓引流可加速慢性創(chuàng)面肉芽組織生長，提高愈合率，并能迅速地控制感染，減少毒素吸收，可以更好地促進足潰瘍的愈合[7-10]。近幾年在傷口濕性愈合及負壓治療的理論指導下傷口護理已取得較大的進展，傷口?？谱o士及治療師的價值也得到充分的體現(xiàn)：不但在全方位評估傷口，選擇適宜的處理方案，落實各項健康宣教措施，及時與?？漆t(yī)生和病人之間進行溝通，傳遞各種信息中發(fā)揮重要作用；而且在發(fā)展院外延伸服務，定期跟蹤指導，提高病人的依從性，預防糖尿病足潰瘍的復發(fā)中起到積極的作用。