張少卿+譚杰+周玉良

[摘要] 目的 評價高碳酸血癥呼吸衰竭患者經(jīng)加溫濕化高流量氧療（HFNC）后的療效。方法 2016年7月2日該院收治1例因慢性阻塞性肺疾病（COPD）并發(fā)重度高碳酸血癥呼吸衰竭患者，因患者無法耐受無創(chuàng)通氣治療而拒絕使用，后給予HFNC治療。結(jié)果 使用HFNC 2 h后，動脈血氣pH從7.236升高到7.361，PCO2 由116.5 mmHg降至80.0 mmHg、第2天PCO2為60.4 mmHg。結(jié)論 對于無法耐受無創(chuàng)通氣（NIV）的重度高碳酸血癥呼吸衰竭可考慮應(yīng)用HFNC治療。

[關(guān)鍵詞] 高碳酸血癥；呼吸衰竭；氧療；高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管

[中圖分類號] R56 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（b）-0070-03

[Abstract] Objective To evaluate the curative effect of high-flow warming and humidification oxygen therapy for severe hypoxymic hypercapnic respiratory failure. Methods 1 case of patients with chronic obstructive pulmonary disease and severe hypoxymic hypercapnic respiratory failure admitted and treated in our hospital on July 2， 2016 were selected and the patients refused to use it due to failing to tolerate the non-invasive ventilation and then the patients were treated with HFNC. Results The arterial blood gas pH increased from 7.236 to 7.361， and PCO2 decreased from 116.5 mmHg to 80 mmHg and the PCO2 was 60.4 mmHg. Conclusion For patients with severe hypoxymic hypercapnic respiratory failure failing to tolerate the NIV， we can consider to apply the HFNC treatment.

[Key words] Hypercapnia； Respiratory failure； Oxygen therapy； High-flow via-nasal tube

無創(chuàng)通氣（NIV）被認(rèn)為是慢性呼吸衰竭急性加重的一線治療方案。然而，耐受性差是其最主要的障礙，導(dǎo)致患者過早放棄NIV的治療，從而增加了插管幾率。加溫濕化高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療（high-flow nasal cannula oxygen， HFNC）是一種新型的氧療方法，不同于傳統(tǒng)的氧療，它是將高流量的空氧混合氣體經(jīng)加溫加濕到人體的核心濕度和濕度經(jīng)鼻導(dǎo)管輸送給患者[1]。HFNC在小兒患者中已得到廣泛應(yīng)用[2-3]，但在成人中的臨床經(jīng)驗相對較少，尤其對于合并高碳酸血癥的呼吸衰竭的應(yīng)用，目前國內(nèi)外的研究暫無相關(guān)的研究內(nèi)容，2016年7月2日該院收治1例因慢性阻塞性肺疾?。–OPD）并發(fā)重度高碳酸血癥呼吸衰竭患者，給予加溫濕化高流量氧療（HFNC）后高碳酸血癥改善，報道如下。

1 病例資料

患者黃某某，男，84歲，否認(rèn)吸煙史，10余年前開始反復(fù)咳嗽、咳痰，于冬春季天氣變化時明顯，每年發(fā)作時間長達(dá)3個月，活動后氣促，且逐年加重，自2008年起每年因急性加重至少2次住院，行肺功能等檢查， 明確診斷：慢性阻塞性肺疾?。O重度），慢性Ⅱ型呼吸衰竭，肺心病。平素長期家庭氧療、吸入“舒利迭50/500 μg”及口服“茶堿緩釋片”控制。此次氣促加重2 d，痰多，黃白色粘痰，不易咳出，無發(fā)熱，在家鼻導(dǎo)管吸氧等處理后無改善，于2016年7月2日10：00收入病房。入院查體：神志清楚，精神疲倦，球結(jié)膜水腫，口唇無紫紺，呼吸促（RR 28次/min），無三凹征，桶狀胸，肋間隙增寬，叩診過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛痰鳴音，干啰音不明顯。心率98次/min，心音劍突下明顯，P2>A2，律不齊，可及早搏，約3次/min，心界不大。腹部查體未見明顯異常，雙下肢無浮腫。入院后立即查動脈血氣，10：55結(jié)果回報：pH=7.236，PCO2為116.5 mmHg，PO2 為133.1 mmHg，HCO3-為37.6 mmol/L，SO2為98.1%。血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、感染三項、腦鈉肽基本正常。胸片提示慢支、肺氣腫并雙下肺炎癥。氣促原因考慮慢性Ⅱ型呼吸衰竭急性加重，高碳酸血癥（重度），呼吸性酸中毒，建議立即使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（NIPV）治療，但患者既往多次住院期間均無法耐受無創(chuàng)通氣（NIV）治療，故強(qiáng)烈拒絕使用NIV，隨即予“加溫濕化高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療“（參數(shù)：31°C，40 L/min，F(xiàn)iO2 25%），2 h后復(fù)查動脈血氣：pH=7.361，PCO2為80 mmHg，PO2 為34.2 mmHg，HCO3-為44.3 mmol/L，SO2為75%。CO2潴留得到改善，酸中毒糾正，但缺氧較前嚴(yán)重，調(diào)整FiO2 至35%。5 h后動脈血氣：pH=7.377，PCO2為71.7 mmHg，PO2為 54.2 mmHg，HCO3-為41.2 mmol/L，SO2為89.9%。第2天動脈血氣：pH=7.409，PCO2為60.4 mmHg，PO2為52.7 mmHg，HCO3-為37.4 mmol/L，SO2為90.4%。第4天動脈血氣：pH=7.344，PCO2為67.9 mmHg，PO2為61.1 mmHg，HCO3-為36.2 mmol/L，SO2 93.9%。最后于2016年7月12日上午氣促、精神好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

加溫濕化高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療（high-flow nasal cannula oxygen， HFNC）在成人中的研究主要集中在低氧性急性呼吸衰竭[4-7]，Sztrymf等[5]報道了20例在傳統(tǒng)氧療下氧合持續(xù)偏低的患者使用HFNC治療，結(jié)果顯示動脈血氧分壓（PaO2）從65.5 mmHg（53.5～-83.5 mmHg）提高到114.5 mmHg（72.5～192 mmHg），（P=0.001）。動脈二氧化碳分壓（PaCO2）從39.5 mmHg（32.5～42.5 mmHg）提高到43 mmHg（36～46.5 mmHg），（P=0.005），但沒有影響pH值。而該病例中患者使用HFNC后，PaO2從34.2 mmHg提高到61.1 mmHg，在改善氧合方面未達(dá)到Sztrymf的研究效果。但PaCO2明顯改善，從116.5 mmHg下降到67.9 mmHg，相應(yīng)的酸中毒得到糾正，pH 從7.236升至7.344，基本恢復(fù)正常水平。臨床上對于慢性高碳酸血癥患者，由于在高氧血癥時，呼吸驅(qū)動受到抑制，所以臨床醫(yī)生不愿意使用HFNC來治療伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭的患者。但HFNC有著可調(diào)節(jié)的溫度、流量和氧濃度的特性，結(jié)合該病例的研究結(jié)果，可以認(rèn)為在治療此類患者的過程中仍具有一定的優(yōu)勢。

目前認(rèn)為HFNC治療呼吸衰竭成功的原因有以下幾個因素：①HFNC以高流量輸送空氧混合氣體，持續(xù)沖刷鼻咽部解剖無效腔，減少局部二氧化碳的重復(fù)吸入[8]；①由于HFNC輸送的高流量氣體可達(dá)到或超過患者主動吸氣的流速，從而使吸氣阻力下降，分鐘通氣量增加，減少吸入時呼吸做功；③HFNC可將吸入的空氧混合氣體達(dá)到人體最佳濕化，即37℃，44 mg/L，100%相對濕度，所以可減輕冷空氣對氣道的刺激以及誘發(fā)的氣道痙攣的發(fā)生；加濕后的粘液稀釋，纖毛擺動開始活躍，使得氣道粘液更好的排出體外，不僅改善肺通氣，同時減少肺不張的形成，改善氧合；④HFNC還可以產(chǎn)生呼氣末正壓（PEEP）效應(yīng)，以此抵消內(nèi)源性PEEP，提高呼氣時氣道通暢，減少功能殘氣量；⑤HFNC具有良好的舒適度和耐受性，不影響進(jìn)食和語言交流，依從性較NIV好。

綜上所述，在患者無法耐受無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣的高碳酸血癥的呼吸衰竭患者，HFNC無非是一種很好的選擇，它可以改善肺通氣，有利于排痰，耐受及舒適度好，但在治療期間，需密切監(jiān)測動脈血氣結(jié)果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整其參數(shù)。由于例數(shù)有限，仍需要后期大量樣本來驗證HFNC的有效性。

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