官 莉，袁耿彪

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 400010)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CAD)作為一種心血管系統(tǒng)疾病，由動(dòng)脈粥樣硬化所致，可表現(xiàn)為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死或突發(fā)性心臟死亡[1]，是造成發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家患者發(fā)病和死亡的主要原因之一。我國CAD患病人數(shù)約為1 100萬，病死率達(dá)113/10萬，居于非感染性疾病首位[2]，且自2012年以來其患病率及病死率均呈遞增態(tài)勢[3]。及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療是顯著降低CAD發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。因此，選擇一種無創(chuàng)、簡便、重復(fù)性高且可靠的檢查方式，在疑診CAD的早期階段對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，并根據(jù)其分層結(jié)果采取相應(yīng)的治療手段，能夠延緩病情的發(fā)生及發(fā)展，從而達(dá)到治療的目的[4]。目前研究多聚焦于評(píng)估冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)、形態(tài)變化，從而診斷CAD嚴(yán)重程度，鮮有利用核素心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)對(duì)CAD疑診(suspected CAD，S-CAD)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，且單一的形態(tài)學(xué)檢查方法可能對(duì)S-CAD患者實(shí)際危險(xiǎn)度評(píng)估不夠準(zhǔn)確。MPI作為無創(chuàng)性評(píng)估心肌缺血部位、范圍、程度[5]的方法，通過評(píng)估左心室心肌放射性攝取情況，以左心室心肌最大計(jì)數(shù)區(qū)作為正常參考區(qū)，根據(jù)病變部位放射性減低程度進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，能從功能學(xué)角度直接反映心肌血流灌注情況。本研究旨在以冠狀動(dòng)脈造影(CAG)結(jié)果作為CAD診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，分析MPI與CAG對(duì)S-CAD患者危險(xiǎn)度分層的相關(guān)性，探討MPI對(duì)于S-CAD患者危險(xiǎn)度分層的作用，為臨床評(píng)估患者病情提供依據(jù)，以早期、準(zhǔn)確地對(duì)S-CAD患者進(jìn)行診斷、干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2019年3月至2020年12月，因懷疑CAD首次入院的90例S-CAD患者的臨床資料，男53例，女37例；年齡38～85歲，平均(61.5±3.12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有不同程度的心前區(qū)憋悶、疼痛、呼吸困難或其他CAD相關(guān)癥狀，因懷疑CAD首次入院；(2)入院后1周內(nèi)進(jìn)行CAG和MPI兩種檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已確診冠心病、心肌病、心臟瓣膜病等心臟疾病者；(2)合并心肌梗死、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等病史者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能不全，基礎(chǔ)情況較差者。本研究通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)間應(yīng)選擇在月經(jīng)干凈后3~7d,術(shù)前3d禁性生活,行血常規(guī)、凝血功能等常規(guī)化驗(yàn)檢查(如需靜脈復(fù)合麻醉應(yīng)行心電圖及胸片檢查)以排除手術(shù)禁忌證,麻醉可選擇宮頸旁阻滯麻醉,如估計(jì)手術(shù)切除范圍較廣或較深,可選擇靜脈復(fù)合麻醉或腰麻、硬外麻等。術(shù)時(shí)配備垂體后葉素或加壓素用于宮頸注射,可有效較少術(shù)中出血。

1.2 方法

1.2.1核素心肌灌注顯像

負(fù)荷心肌灌注顯像：檢查前48 h盡可能停服影響心率及血壓的藥物，空腹或餐后3 h檢查為宜，運(yùn)動(dòng)前測量心率及血壓并建立靜脈通道，連接心電圖及血壓計(jì)，采用踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，使患者達(dá)到次極量心率[心率≥(220-年齡)×85%]或出現(xiàn)其他的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止指征時(shí)，經(jīng)肘靜脈彈丸式注射99mTc標(biāo)記的甲氧異腈(99mTc-MIBI)后，繼續(xù)踏車1～2 min，全程監(jiān)控患者血壓、心率及心電圖變化。0.5 h后服用脂餐，以減少膽囊偽影；1 h后采用單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像儀(SPECT，GE Millenium VG，美國GE公司)，配低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器，采集部位于RAO 45°～LPO 45°，1幀/6°，每幀30 s，行SPECT心肌斷層顯像。靜息心肌灌注顯像：于負(fù)荷顯像后次日或隔日進(jìn)行，于患者平靜狀態(tài)下靜脈給予99mTc-MIBI 25 mCi，1.5～2.0 h后行SPECT心肌斷層顯像。

病例1：S-CAD低危組患者，男，47歲，CAG圖像顯示未見明確冠狀動(dòng)脈及分支血管管腔狹窄及浸潤，見圖1A；MPI圖像顯示低危組，SSS為7分，見圖1B。病例2： S-CAD高危組CAD患者，女，61歲，CAG圖像顯示對(duì)角支近段(D1)狹窄80%～90%(高危組)，見圖2A；MPI圖像顯示SSS為15分(高危組)，見圖2B。

將MPI與CAG對(duì)S-CAD患者危險(xiǎn)度分層結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估MPI與CAG檢查結(jié)果對(duì)S-CAD患者危險(xiǎn)度分層的相關(guān)性，并分析其原因。

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，采用Spearman秩相關(guān)分析MPI與CAG對(duì)S-CAD患者危險(xiǎn)度分層結(jié)果的相關(guān)性。相關(guān)系數(shù)|r|：0～<0.20為極低相關(guān)，0.20～<0.40為低度相關(guān)，0.40～<0.70為中度相關(guān)，0.70～<0.90為高度相關(guān)，0.90～1.00為極高度相關(guān)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CAG顯示輕度狹窄(低危組)21例，MPI顯示輕度心肌缺血(低危組)23例；CAG顯示中度狹窄(中危組)49例，MPI顯示中度心肌缺血(中危組)38例；CAG顯示重度狹窄(高危組)14例，MPI顯示重度心肌缺血(高危組)15例，見表1。

通過對(duì)90例S-CAD患者進(jìn)行Spearman秩相關(guān)性分析顯示，MPI與CAG的危險(xiǎn)度分層結(jié)果呈中度相關(guān)(r=0.555，P<0.05)。MPI分層中，37例低危組患者(輕度灌注減低或僅有微血管病變)MPI與CAG的危險(xiǎn)度分層結(jié)果無明顯相關(guān)性(r=0.178，P>0.05)；53例中、高?；颊?中度及重度灌注減低)MPI與CAG的危險(xiǎn)度分層結(jié)果高度相關(guān)(r=0.735，P<0.05)。

記錄CAG檢查S-CAD患者的危險(xiǎn)度分層，采用Elles′s分級(jí)[8]判斷管腔狹窄程度，經(jīng)兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入科主治醫(yī)師獨(dú)立分析及評(píng)估管腔直徑，意見不一致時(shí)，由主任醫(yī)師參與分析并最終達(dá)成一致。將無管腔狹窄者記為0分；低?；颊?CAG狹窄程度<50%)記為1分；中危患者(狹窄程度50%～75%)記為2分；高危患者(狹窄程度>75%)記為3分。

圖7：引自htt ps://agrar iantr ust.or g/news/what-coul d-youdo-with-596-acres/；

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

根據(jù)患者自身情況選擇穿刺入路(橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈)，行Judkins法冠狀動(dòng)脈造影，主要觀察左主干(LMCA)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠狀動(dòng)脈(RCA)狹窄程度。

MWJ-2418智能門窗保溫性能試驗(yàn)機(jī)基本結(jié)構(gòu)由箱體和溫度控制與數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)2部分組成.箱體內(nèi)部有冷箱和熱箱，中間隔有試件框，如圖1所示.

2 結(jié) 果

2.1 MPI與CAG圖像結(jié)果分析

1.2.3圖像分析及評(píng)價(jià)指標(biāo)

表1 MPI與CAG對(duì)90例S-CAD患者危險(xiǎn)度分層結(jié)果(n)

2.2 MPI與CAG對(duì)S-CAD患者危險(xiǎn)度分層結(jié)果的相關(guān)性

記錄MPI檢查對(duì)S-CAD患者的危險(xiǎn)度分層，基于心臟17段模型，經(jīng)兩名核醫(yī)學(xué)科經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師獨(dú)立完成圖像判讀及報(bào)告書寫，意見不一致時(shí)再由一名主任醫(yī)師參與閱片，并最終達(dá)成一致。以左心室心肌最大計(jì)數(shù)區(qū)作為正常參考區(qū)，根據(jù)心肌各節(jié)段放射性攝取減低情況進(jìn)行評(píng)分：0分，心肌放射性正常，≥80%；1分，輕度心肌缺血，65%～<80%；2分，中度心肌缺血，50%～<65%；3分，重度心肌缺血，30%～<50%；4分，心肌梗死，<30%。根據(jù)每例S-CAD患者各個(gè)心肌節(jié)段半定量評(píng)價(jià)參數(shù)[6-7]負(fù)荷總積分(summed stress score，SSS)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分組：正常灌注0～3分，輕度灌注減低4～8分，記為低危組；中度灌注減低9～13分，記為中危組；重度灌注減低大于13分，記為高危組。

2.3 典型病例

1.2.2CAG

(1)系統(tǒng)配套與模塊化供應(yīng)不足。從世界汽車零部件產(chǎn)業(yè)的發(fā)展趨勢來看，整車廠商面向全球進(jìn)行采購，并改變了零部件的采購策略，從過去的單個(gè)零部件采購發(fā)展為對(duì)零部件進(jìn)行系統(tǒng)采購，要求汽車零部件生產(chǎn)企業(yè)對(duì)零部件進(jìn)行集成并形成模塊化供應(yīng)。這就要求零部件企業(yè)投入人力、物力進(jìn)行新產(chǎn)品和新技術(shù)研發(fā)。未來那些沒有形成系統(tǒng)和模塊化生產(chǎn)的企業(yè)將被被淘汰或者被一級(jí)配套企業(yè)整合，市場將向具有模塊化供應(yīng)能力的一級(jí)企業(yè)集中。從湖北省汽車零部件的現(xiàn)狀來看，具有一級(jí)配套供應(yīng)能力的企業(yè)較少，集成生產(chǎn)能力不足。

A：CAG圖像；B：MPI圖像。圖1 S-CAD低危組患者CAG與MPI結(jié)果

A：CAG圖像；B：MPI圖像。圖2 S-CAD高危組CAD患者的CAG與MPI結(jié)果

3 討 論

本研究中，CAG顯示低危組S-CAD患者21例，其中MPI顯示陰性9例，低危組2例，中危組7例，高危組3例；MPI顯示低危組23例，其中CAG顯示陰性1例，低危組2例，中危組18例，高危組2例。采用Spearman秩相關(guān)對(duì)MPI與CAG危險(xiǎn)度分層結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析后，提示患者M(jìn)PI顯示僅有輕度心肌缺血或微血管病變時(shí)，MPI危險(xiǎn)度分層與CAG危險(xiǎn)度分層無明顯相關(guān)性(r=0.178，P>0.05)。典型病例中1例S-CAD低?；颊逤AG顯示無明確冠狀動(dòng)脈主干及分支血管管腔狹窄及斑塊浸潤，而MPI顯示該患者SSS為7分，左心室心尖部前壁、側(cè)壁缺血性改變(圖1A、B)。提示該部分患者可能存在其他原因?qū)е碌男募∪毖⒎瞧涔┭跔顒?dòng)脈發(fā)生狹窄。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈狹窄只是心肌缺血的多個(gè)原因之一，其他還包括血小板功能異?；蚰δ苷系K、血管痙攣、微血管功能障礙等原因[9]。且心外膜動(dòng)脈粥樣硬化可通過引起近端動(dòng)脈血流阻力增加和微血管功能障礙導(dǎo)致缺血癥狀，這可能解釋CAG觀察到的阻塞性病變嚴(yán)重程度與心肌缺血嚴(yán)重程度的不一致[10]。即在本研究中，CAG檢查未顯示大血管狹窄，但MPI顯示心肌活力減低。有研究將這種無CAD(冠狀動(dòng)脈狹窄占血管直徑50%)心肌缺血癥狀和體征的患者歸類為單一綜合征，即非冠狀動(dòng)脈梗阻性缺血性心臟病(ischemia and no obstructive coronary artery disease，INOCA)[11]。這些患者之前被認(rèn)為是發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的低風(fēng)險(xiǎn)人群，JESPERSON等[12]報(bào)道，在年齡、性別匹配后，INOCA患者M(jìn)ACE發(fā)生率高，且在男性患者中，INOCA患者的病死率與其冠狀動(dòng)脈單支或多支發(fā)生病變?cè)斐傻牟∷缆氏喈?dāng)。INOCA病死率與冠狀動(dòng)脈單支病變及多支病變病死率相當(dāng)。微血管和(或)血管痙攣型心絞痛是INOCA最常見的兩種病因，30%～50%的患者表現(xiàn)為微血管功能障礙和微血管心絞痛，也叫做冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙(coronary microvascular dysfunction，CMD)，其病理生理改變基礎(chǔ)是微血管舒張受損，導(dǎo)致血流量增加不充分，即有限的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(coronary flow reserve，CFR)，不能匹配心肌氧需求[11，13-14]。在氧需求增加的情況下，即使沒有心外膜冠狀動(dòng)脈阻塞也可能引起氧供需關(guān)系紊亂導(dǎo)致心肌缺血[15]。與本研究中MPI對(duì)部分S-CAD患者的低危分層結(jié)果吻合。由于冠狀動(dòng)脈造影基本無法評(píng)估血管內(nèi)徑小于300 μm的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)(前小動(dòng)脈、小動(dòng)脈及毛細(xì)血管)情況[16]，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)也不受動(dòng)脈粥樣硬化的影響[15]，從而在本研究的低?；颊咧校琈PI與CAG對(duì)S-CAD患者危險(xiǎn)度分層結(jié)果無明顯相關(guān)性，MPI顯示部分S-CAD患者心肌灌注異常，而CAG未出現(xiàn)狹窄，體現(xiàn)出MPI對(duì)于這部分患者的補(bǔ)充診斷作用。

定量評(píng)價(jià)過程是依托了有效數(shù)據(jù)，經(jīng)過合理運(yùn)算而量化危險(xiǎn)源形成事故的概率，對(duì)危險(xiǎn)源的破害范圍的確定以及對(duì)相應(yīng)危險(xiǎn)性指標(biāo)的計(jì)算起到積極作用。在企業(yè)生產(chǎn)的危險(xiǎn)評(píng)價(jià)中，對(duì)區(qū)域性、系統(tǒng)性重大安全風(fēng)險(xiǎn)要運(yùn)用QRA（定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)）、LOPA或SIL等專業(yè)工具進(jìn)一步分析評(píng)價(jià)。

另外，MPI分層顯示中危組(中度灌注減低)38例，高危組(重度灌注減低)15例，其中CAG分層顯示陰性2例，低危10例，中危30例，高危11例。經(jīng)過Spearman相關(guān)性分析，MPI危險(xiǎn)度分層中、高危組患者(53例)與CAG分層結(jié)果高度相關(guān)(r=0.735，P<0.05)。典型病例中1例確診的S-CAD高?；颊叩腗PI與CAG結(jié)果高度一致，CAG圖像顯示冠狀動(dòng)脈對(duì)角支近端(D1)管腔狹窄80%～90%，MPI圖像顯示SSS為15分，左心室心尖部、中部前壁心肌缺血性改變。對(duì)于這部分患者來說，冠狀動(dòng)脈狹窄可能是引起心肌缺血的主要因素。PATCHETT等[17]研究認(rèn)為，應(yīng)該在行MPI檢查時(shí)計(jì)算患者冠狀動(dòng)脈鈣化積分，評(píng)估患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度，從而可能對(duì)S-CAD患者的危險(xiǎn)度分層更加完善。COENEN等[18]研究顯示，心肌灌注成像中透壁灌注率(transmural perfusion ratio，TPR)與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，尤其在檢測血流動(dòng)力學(xué)顯著異常的冠狀動(dòng)脈疾病中價(jià)值較大。均與本研究MPI與CAG對(duì)S-CAD患者的危險(xiǎn)度分層部分結(jié)果(中高危組)具有一致性。而賀毅等[19]的研究結(jié)果顯示，在冠狀動(dòng)脈重度狹窄時(shí)，常與患者M(jìn)PI結(jié)果不匹配，冠狀動(dòng)脈輕、中度狹窄患者M(jìn)PI顯示心肌缺血程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度多較為匹配，與本文有所不同，考慮與其納入的輕、中度患者的群體差異和樣本量限制有關(guān)。由此可見，MPI與CAG對(duì)S-CAD患者的危險(xiǎn)度分層具有一定的相關(guān)性，在中高危組患者中，相關(guān)性更高，對(duì)S-CAD患者提示冠狀動(dòng)脈中、重度狹窄及診斷CAD意義較大。

綜上所述，本研究根據(jù)90例患者的MPI與CAG的檢查結(jié)果對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)度分層顯示：MPI能有效、無創(chuàng)地評(píng)估心肌灌注能力，并對(duì)S-CAD患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層；MPI與CAG危險(xiǎn)度分層結(jié)果具有良好的相關(guān)性，可以作為早期評(píng)估S-CAD患者危險(xiǎn)度的可靠工具，尤其是對(duì)中、高危患者的危險(xiǎn)度分層結(jié)果更為準(zhǔn)確，在患者行侵入性檢查前，MPI可以較為準(zhǔn)確地預(yù)測患者存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的可能性，減少不必要的侵入性檢查，使患者得到更精確的診斷和更優(yōu)化的治療；相較CAG檢查，MPI也可以對(duì)INOCA患者起到更好的輔助診斷作用，以早期指導(dǎo)診斷與治療。