王 剛，白曉冬，劉振宇，許國(guó)強(qiáng)，陳文韜，王寶軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京 100050)

鎖骨呈S型，外側(cè)前凹，內(nèi)側(cè)向前凸，從外向內(nèi)其橫截面解剖結(jié)構(gòu)從扁平到管狀再到棱柱形。加之其解剖部位表淺，在暴力的作用下易發(fā)生骨折。且骨折多發(fā)生于青壯年。大多數(shù)鎖骨骨折可保守治療。但開(kāi)放性骨折、神經(jīng)血管損傷及存在骨穿透皮膚風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)手術(shù)干預(yù)。鎖骨骨折術(shù)中不能應(yīng)用止血帶，且此處血供豐富[1]，所以術(shù)中出血較多，術(shù)野模糊，影響操作，同時(shí)出血令止血操作頻繁。這些因素造成手術(shù)難度增加、時(shí)間延長(zhǎng)。過(guò)度使用電刀對(duì)組織損傷較大，術(shù)后容易引起手術(shù)切口皮膚壞死、感染、延遲愈合等問(wèn)題，增加住院時(shí)間。腎上腺素聯(lián)合利多卡因可減少局部麻醉藥的吸收，延長(zhǎng)藥效，減少不良反應(yīng)及局部出血[2]。本試驗(yàn)通過(guò)前瞻性探討鹽酸腎上腺素聯(lián)合利多卡因在鎖骨骨折手術(shù)治療中的麻醉及止血效果，以及其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年10月本院收治的117例鎖骨骨折患者進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡16～64 歲，性別不限；(2)確診為鎖骨骨折且需手術(shù)治療；(3)骨折為新發(fā)骨折(骨折至手術(shù)時(shí)間小于3周)；(4)無(wú)各類手術(shù)禁忌證；(5)對(duì)本研究知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身或手術(shù)部位局部感染者；(2)開(kāi)放骨折、多發(fā)骨折者；(3)嚴(yán)重的軟組織損傷、血管損傷者；(4)高血壓病史且控制不佳者；(5)凝血功能障礙者；(6)近期使用抗凝、抗血小板凝聚藥物者；(7)使用化療藥物、接受放射治療者；(8)使用非甾體類消炎藥進(jìn)行消炎治療者；(9)系統(tǒng)性或代謝性疾病，血糖控制不佳者；(10)處于妊娠期及哺乳期者。其中男82例，女35例；年齡16～64歲，平均(36.20±4.32)歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：對(duì)照組52例，試驗(yàn)組Ⅰ37例，試驗(yàn)組Ⅱ28例。3 組觀察對(duì)象在性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。該研究獲本院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)?；颊呋蚍ǘù砣司椴⒑炇鹗中g(shù)及藥物應(yīng)用同意書。

表1 3組鎖骨骨折患者基線資料比較

1.2 方法

所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。具體方法：全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾。對(duì)照組切皮前無(wú)特殊處理；試驗(yàn)組Ⅰ切皮前切口周圍局部注射利多卡因1支(0.1 g)；試驗(yàn)組Ⅱ切皮前切口周圍局部注射利多卡因1支(0.1 g)，同時(shí)配以1∶10萬(wàn)鹽酸腎上腺素。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露骨折端，清除血腫、骨痂，復(fù)位并臨時(shí)固定，選擇合適長(zhǎng)度的解剖鎖定鋼板及螺釘固定。陳舊性骨折患者適量植骨[3]。沖洗傷口后逐層縫合。手術(shù)過(guò)程除使用電刀、結(jié)扎和腎上腺素止血外，未使用其他方法。隨訪至患者拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)從切皮開(kāi)始，到切口縫合完畢，覆蓋好輔料為止，記錄為完整手術(shù)時(shí)間；評(píng)估吸引器及紗布血量，計(jì)算出術(shù)中總出血量。(2)術(shù)后疼痛：采用視覺(jué)模擬量表(visual analogues scale，VAS)評(píng)分法[4]，分為0～10分，0分為不痛，10分為最強(qiáng)程度疼痛，術(shù)后2 h由患者自行評(píng)分，并記錄于日常病程中。(3)傷口愈合情況：術(shù)后傷口周圍紅腫、滲液較多而影響拆線時(shí)間，如患者出現(xiàn)此現(xiàn)象，則計(jì)為存在。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組出血量、手術(shù)時(shí)間及VAS評(píng)分比較

試驗(yàn)組Ⅱ出血量明顯少于試驗(yàn)組Ⅰ及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，試驗(yàn)組Ⅰ與對(duì)照組出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.095)。試驗(yàn)組Ⅱ平均手術(shù)時(shí)間明顯短于試驗(yàn)組Ⅰ及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，試驗(yàn)組Ⅰ與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.550)。試驗(yàn)組Ⅰ與試驗(yàn)組Ⅱ術(shù)后VAS評(píng)分均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，試驗(yàn)組Ⅰ與試驗(yàn)組Ⅱ VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.449)，見(jiàn)表2。

表2 3組鎖骨骨折患者出血量、手術(shù)時(shí)間及VAS評(píng)分比較

2.2 術(shù)后傷口周圍紅腫、滲液較多而影響拆線時(shí)間的情況

3組觀察對(duì)象術(shù)后傷口周圍紅腫、滲液較多而影響拆線時(shí)間的情況均有存在，其中對(duì)照組2例，試驗(yàn)組Ⅰ及試驗(yàn)組Ⅱ各1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.088 2，P>0.05)。

3 討 論

鎖骨為長(zhǎng)管狀骨且位置表淺，易發(fā)生骨折，占所有骨折的2%～5%，占上肢帶骨損傷的44%。其中約80%的骨折見(jiàn)于鎖骨中1/3[5]。大多數(shù)鎖骨骨折都可以通過(guò)“8”字繃帶或前臂吊帶等非手術(shù)方式進(jìn)行治療[6]。最新研究表明移位的鎖骨中段骨折選擇保守治療，畸形愈合和骨不連的發(fā)生率高達(dá)15%～20%，且肩關(guān)節(jié)預(yù)后的功能評(píng)分較低。而手術(shù)治療后骨折不愈合率為4.2%[7]。鎖骨畸形愈合不僅影響美觀，也可造成肩部功能障礙。隨著材料學(xué)、生物力學(xué)的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的成熟，符合手術(shù)適應(yīng)證的鎖骨骨折進(jìn)行手術(shù)治療已成為趨勢(shì)，進(jìn)行解剖復(fù)位，早期進(jìn)行功能恢復(fù)，畸形愈合和不愈合的發(fā)生率較低[8]。此外，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)可靠、可重復(fù)[9]，術(shù)后可早期功能鍛煉。

手術(shù)治療并非沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生的可能，這些并發(fā)癥主要包括皮膚刺激癥狀、傷口感染、鋼板斷裂、術(shù)后再發(fā)骨折等[10-11]。有研究認(rèn)為醫(yī)源性因素是鎖骨骨折手術(shù)治療失敗的最主要原因，過(guò)分追求解剖復(fù)位，過(guò)度剝離骨膜，破壞斷端血供[12]。因此，術(shù)中盡量避免對(duì)周圍組織及骨膜的過(guò)度剝離，降低術(shù)后骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)[13]。

本研究結(jié)果提示，腎上腺素聯(lián)合利多卡因可明顯減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間(P<0.01)；試驗(yàn)組Ⅰ與試驗(yàn)組Ⅱ患者術(shù)后VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.449)。表明腎上腺素只對(duì)術(shù)中出血和手術(shù)時(shí)間有所影響，并不影響術(shù)后的疼痛程度。

加用腎上腺素能減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間，從而減少對(duì)骨折斷端軟組織的過(guò)多剝離，更好地保護(hù)鎖骨血供，因此能夠減少骨折不愈合和切口感染的發(fā)生概率，有利于減輕患者痛苦。

腎上腺素可同時(shí)作用于α受體和β受體，小劑量應(yīng)用以興奮β受體為主。其局部用藥的優(yōu)點(diǎn)：(1)收縮皮膚黏膜毛細(xì)血管，減少、減慢藥物吸收，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間；(2)加快血小板凝聚和血栓形成，減少手術(shù)部位出血[14-16]；(3)分解迅速且毒性低，安全性高；(4)局部血流減緩可減少細(xì)菌繁殖，降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)。

有研究表明，非甾體類抗炎藥物在一定程度上能延緩骨折愈合時(shí)間[17-18]、增加術(shù)后骨折不愈合率[19-20]等。JEFFCOACH等[21]發(fā)現(xiàn)手術(shù)后應(yīng)用非甾體類抗炎藥物的患者很可能會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合的并發(fā)癥。雙氯酚酸鈉能延緩骨折的愈合，且具有劑量相關(guān)性[22]。因此，骨折術(shù)后適宜的給藥劑量及給藥時(shí)間會(huì)減小非甾體類抗炎藥對(duì)骨折愈合的不利影響[23]。此法術(shù)后止痛效果明顯，能減少非甾體類抗炎藥物的應(yīng)用，因而在一定程度上能減少骨折愈合并發(fā)癥的發(fā)生可能。

延長(zhǎng)局部麻醉時(shí)間，同時(shí)能夠保證鎖骨骨折術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。建議全身麻醉蘇醒之初即開(kāi)始被動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉(主要是外展和上舉動(dòng)作)，其主要目的是減少肩關(guān)節(jié)囊、肩袖等組織的粘連[3]。綜上所述，腎上腺素聯(lián)合利多卡因應(yīng)用于鎖骨骨折手術(shù)治療能夠明顯減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，使患者能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，值得推薦使用。