張馨月，陳長香，張為佳

(1.華北理工大學護理與康復學院，河北唐山 063210;2.華北理工大學附屬醫(yī)院急診科，河北唐山 063210)

急性應激障礙(acute stress disorder,ASD)是指個體經受嚴重刺激而表現出的警覺性增高、回避行為、分離癥狀等精神異?；顒蝇F象[1]，會嚴重影響患者疾病預后和康復進程，大大降低患者生活質量[2]。急危重癥患者由于突發(fā)創(chuàng)傷或病情快速惡化處于亟需搶救的狀態(tài)，疾病因素和心理因素作為應激源給患者帶來巨大挑戰(zhàn)[3]。本研究旨在探究經搶救急危重癥患者發(fā)生ASD的危險因素模型，為消除不利因素，尋找早期干預手段提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年9月就診于華北理工大學附屬醫(yī)院急診科經搶救結束后進入病情穩(wěn)定的康復期的患者作為研究對象。納入標準：(1)根據2018版《急診預檢分診分級標準》[4],分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的經歷急診搶救的急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、急性期腦梗死、消化道出血、多發(fā)傷、急性膽囊炎的急危重癥住院患者；(2)年齡≥18周歲，評測時發(fā)病時間小于或等于28 d；(3)評測時意識清晰，無明顯溝通障礙。排除標準：(1)嚴重意識障礙、癡呆及精神異常者；(2)視力、聽力、語言表達能力嚴重障礙無法正常溝通者。本次調查共發(fā)放問卷440例，回收有效問卷432例，有效回收率為98.2%。

1.2 方法

1.2.1一般資料收集

由研究者前期查閱資料自行設計問卷內容，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、疾病狀況、搶救經歷相關資料等。

1.2.2ASD的評估

使用斯坦福急性應激反應問卷(stanford acute stress reaction questionnaire，SASRQ)[5]，問卷共包括分離性癥狀、創(chuàng)傷事件再體驗、對創(chuàng)傷事件的回避、警覺性增高及社會功能損害5個維度，共30個條目，總分0～150分，分數越高，急性應激反應越嚴重。

1.2.3焦慮狀況的評估

使用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[6]中的焦慮子量表進行測評，共7個條目，總分0～21分，分值越高，焦慮水平越高。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用Excel2003進行數據錄入，采用SPSS20.0進行統(tǒng)計分析，采用Pearson相關和Spearman相關分析進行危險因素的初步篩選；使用主成分檢驗和探索性因子分析進行危險因素分類，采用AMOS17.0建立結構方程模型進行路徑分析。雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 患者一般情況及急性應激反應現狀

432例患者中男249例(57.6%)，女183例(42.4%)；平均年齡(56.52±14.19)歲；其中多發(fā)傷37例(8.6%)，心肌梗死83例(19.2%)，慢性阻塞性肺疾病32例(7.4%)，消化道出血74例(17.1%)，膽囊炎78例(18.0%)，腦梗死128例(29.6%)；急性應激反應得分為(45.64±31.40)分，以57分為界，ASD患者共143例，患病率為33.1%。

2.2 線性相關分析結果

對問卷調查結果進行數據整理，納入18個變量與ASD做二變量相關分析，結果顯示共挖掘出8個危險因素，急診分級、搶救所用時間、急救是否及時、救治效果、疼痛狀況、焦慮狀況、對醫(yī)生滿意度、對護士滿意度與患者ASD有相關性(P<0.05)，見表1。

表1 ASD影響因素的線性相關分析結果

2.3 探索性因子分析

在線性相關分析中發(fā)現除了焦慮狀況，其余7個危險因素主成分分析KMO=0.714，Bartlett球形檢驗P<0.001。探索性因子分析結果顯示方差的累計貢獻率為57.014%，共提取2個主成分，主成分1包括急救是否及時、救治效果、對醫(yī)生滿意度、對護士滿意度，主成分2包括急診分級、搶救所用時間、疼痛狀況，見表2。

表2 旋轉后的主成分荷載矩陣

2.4 結構方程模型的構建和擬合度分析

影響因素的測量模型的組成包括焦慮狀況(AN)，是由HADS焦慮狀況子量表得分構成的觀測變量；根據主成分對應指標共同特征命名的治療因素(F1)作為外生潛變量，對醫(yī)生滿意度(A1)、對護士滿意度(A2)、急救是否及時(A3)、救治效果(A4)構成其觀測變量；疾病相關因素(F2)作為外生潛變量，急診分級(B1)、搶救所用時間(B2)、疼痛狀況(B3)構成其觀測變量。ASD的測量模型由SASRQ構成觀察變量。模型無需修正，擬合度指標見表3。

表3 結構方程模型擬合度指標

2.5 ASD危險因素結構模型的結果分析

結果顯示焦慮、治療因素、疾病相關因素對經搶救患者ASD均有影響(P<0.05)，其標準化路徑系數分別為0.50、0.11、0.33，見圖1。ASD危險因素的結構方程方程參數見表4，結構表明各路徑參數均與ASD相關(P<0.05)。從模型可知，焦慮程度高、急救不及時、救治效果不好、搶救時間長、疼痛、對醫(yī)護滿意度低是經搶救患者發(fā)生ASD的影響因素。其中對醫(yī)生滿意度和急診分級分別是兩個潛在變量的最大因素負荷量。

圖1 ASD的危險因素結構模型

表4 ASD危險因素的結構方程方程參數

3 討 論

本研究顯示急性應激反應得分為(45.64±31.40)分，患病率高達33.1%，高于艾滋病、急性心肌梗死，甚至是惡性腫瘤等疾病的報道結果[7-9]。這可能是因為經歷搶救的急危重癥患者大多面對意外、突發(fā)情況，且危重癥患者大多病情嚴重，死亡和不良預后的威脅，加上對搶救環(huán)境的恐懼等因素綜合作用造成ASD高發(fā)。

本研究顯示疾病相關因素與ASD癥狀嚴重程度相關(P<0.05)，急診分級級別高、搶救所用時間長、疼痛狀況是ASD發(fā)生的危險因素(P<0.05)。急診分級級別越高、搶救時間越長說明患者病情越危急、嚴重，也可以側面預測更有可能發(fā)生不良預后，給患者帶來的身心雙重壓力都更大[10]，易誘發(fā)ASD。疼痛的發(fā)生涉及一系列復雜的生理生化反應，發(fā)生的生理機制和分子通路都與急性應激反應的機制相似[11-12]，側面說明二者的相關性，且疼痛會給患者帶來痛苦的不良情緒體驗，加重心理負擔。研究還顯示，焦慮是患者ASD發(fā)生的危險因素(P<0.05)，焦慮會使患者警覺性更高、更易激惹[13]，與ASD的癥狀有重合，焦慮作為一種不良情緒亦會對個體心理健康產生不良效應。

本研究顯示治療因素與患者ASD癥狀嚴重程度相關(P<0.05)，對醫(yī)護滿意度低、急救不及時、救治效果不好是ASD的危險因素(P<0.05)。醫(yī)護人員的專業(yè)性和人文關懷可以使處于搶救中的患者產生信賴感，有效緩解患者緊張、無助和恐懼等負性情緒，降低ASD發(fā)生[14]。急救不及時使患者在等待中的負性情緒呈瀑布式放大，另外很多急危重癥如急性心肌梗死有其搶救的黃金時間，疾病預后與患者得到有效救治的關系密切[15]，疾病預后差、救治效果不好可能會導致患者出現并發(fā)癥甚至后遺癥，嚴重影響患者原有的社會角色和正常生活，給患者帶來極大的心理負擔[16]，誘發(fā)ASD。提示醫(yī)護人員應以不斷精進自己的專業(yè)技術為目標，重視人文關懷，提高患者滿意度。醫(yī)院急診科應不斷完善院前急救系統(tǒng)，以期達到更好的救治效果，減少患者ASD的發(fā)生。