高 偉，高 媛，杜海亮，楊 嵐，宋珂珂，陽婷婷，沙保勇，高 巍△

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部，西安 710061；2.西安醫(yī)學院基礎(chǔ)醫(yī)學部，西安 710021)

喉癌是目前僅次于肺癌的第二大呼吸道惡性腫瘤，占惡性腫瘤的5.7%～7.6%，且近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[1-2]。喉切除術(shù)是喉癌的主要治療手段之一，包括喉部分切除和全喉切除術(shù)。由于喉位置及功能的特殊性，術(shù)后患者吞咽、呼吸、發(fā)音等功能劇變，加之自我形象的嚴重影響，患者更易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀等負面心理情緒，影響患者術(shù)后恢復(fù)[3]。隨著加速外科康復(fù)和舒適化醫(yī)療理念的發(fā)展，關(guān)注患者的心理健康，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，已成為臨床治療工作的重要內(nèi)容。目前，緩解喉癌患者圍術(shù)期心理障礙的方法主要為心理干預(yù)，但其臨床效果有限。右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及不抑制呼吸等作用[4]。本研究旨在探討右美托咪定對喉部分切除術(shù)患者早期術(shù)后疼痛、心理狀態(tài)及睡眠質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得西安交通大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查和批準(倫理號：XJTU1AF2017LSL-015)，患者均知情并簽署知情同意書。選取2018年3月至2019年10月擬在全身麻醉下行喉部分切除術(shù)患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡35～65歲，體重55～75 kg。排除標準：(1)有慢性疼痛史或長期使用鎮(zhèn)痛或精神類藥物[阿片類、非甾體抗炎藥(NSAIDs)、苯二氮卓類、抗抑郁類]者；(2)有酒精濫用史者；(3)術(shù)前24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)靜藥者；(4)術(shù)前接受放化療者；(5)有氣管切開史者。術(shù)前1 d對患者宣教，使其能熟練運用量表，并對患者基礎(chǔ)狀況評分。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組：舒芬太尼組(S組)和舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定組(SD組)，各30例。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。所有患者在局部麻醉下行切管切開，在插入氣管導(dǎo)管前進行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨1 mg/kg快速誘導(dǎo)。插管后設(shè)置呼吸機參數(shù)：潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率12～14次/分鐘，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg。麻醉維持吸入七氟烷0.8～1.0 MAC，靜脈泵注瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1，順式阿曲庫銨0.1 mg·kg-1·h-1，術(shù)中維持BIS值40～60，手術(shù)結(jié)束前30 min停用肌松藥同時靜脈注射5 mg托烷司瓊。術(shù)畢送往麻醉恢復(fù)室，蘇醒達離室標準后，保留氣管切開導(dǎo)管送回病房。術(shù)畢行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，S組藥物：舒芬太尼1.5 μg/kg(批號：91A10221，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)；SD組藥物：舒芬太尼1.5 μg/kg +右美托咪定5 μg/kg(批號：19110531，江蘇泰州揚子江藥業(yè)集團)。兩組均用生理鹽水配成100 mL。參數(shù)設(shè)置：背景輸注速率2 mL/h，PCIA劑量每次1 mL，鎖定時間15 min。

1.2.2觀察指標

分別于患者術(shù)后4、8、12、24 h記錄疼痛視覺模擬量表(VAS)評分，24 h內(nèi)舒芬太尼使用量。若VAS評分≥5分，給予嗎啡0.1 mg/kg靜脈注射進行疼痛補救。于術(shù)前、術(shù)后第1、2、7天進行焦慮自評量表(SAS)評分(標準分以50分為界值，得分越高焦慮越嚴重)、抑郁自評量表(SDS)評分(標準分以53分為界值，得分越高抑郁癥越嚴重)、阿森斯失眠量表(AIS)評分(總分小于4分無睡眠障礙，4～6分可疑失眠，大于6分失眠)。記錄術(shù)后PCIA期間患者切口出血、心動過緩(HR<50次/分鐘)、肺部感染、呼吸抑制(SpO2<90%)等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體重、蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=30)

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況及舒芬太尼用量比較

與S組比較，SD組術(shù)后各時間點VAS評分降低，24 h內(nèi)舒芬太尼使用量減少，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分及24h舒芬太尼使用量

2.3 兩組患者手術(shù)前后焦慮、抑郁及失眠評分比較

兩組患者術(shù)前SAS、SDS、AIS評分無明顯差異(P>0.05)。除術(shù)后第7天SAS評分，術(shù)后第1、2、7天S組各項評分均明顯高于SD組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后SAS、SDS、AIS評分比較

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組均未見心動過緩、呼吸抑制的發(fā)生。S組1例患者出現(xiàn)切口出血，SD組2例患者出現(xiàn)切口出血，兩組各有1例患者出現(xiàn)肺部感染，兩組切口出血及術(shù)后肺部感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

喉癌手術(shù)創(chuàng)傷大，對患者生理和心理產(chǎn)生諸多影響，且術(shù)后恢復(fù)時間長[5]。手術(shù)切除腫瘤及頸淋巴結(jié)清掃造成廣泛組織損傷，術(shù)后切口疼痛劇烈[6]。疼痛對機體的影響是多方面的，不僅可增強機體的應(yīng)激反應(yīng)，使機體代謝增加，同時降低睡眠質(zhì)量，引起或加重患者的不良情緒；此外，患者因手術(shù)部位疼痛而無法用力咳出呼吸道內(nèi)的分泌物，增加了術(shù)后肺部感染的風險。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對患者快速康復(fù)起重要作用。本研究結(jié)果顯示，與S組比較，SD組VAS評分降低，舒芬太尼使用量明顯減少，患者鎮(zhèn)痛較完善，提示右美托咪定可與舒芬太尼發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，這與之前的研究結(jié)果一致[7]。其機制可能為右美托咪定作用于中樞受體，激動突觸后膜上的α2受體，使神經(jīng)元細胞呈超極化，激動突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，抑制疼痛信號傳導(dǎo)。同時作用脊髓α2受體，減少P物質(zhì)和其他傷害性肽類等物質(zhì)的釋放，從而減少傷害刺激向中樞傳導(dǎo)[8]。

喉癌術(shù)后患者出現(xiàn)言語障礙、吞咽嗆咳、呼吸不暢、分泌物增多等生理功能的改變，加之自我形象的改變，使患者心理承受沉重打擊。研究顯示，喉癌術(shù)后患者存在不同程度的心理問題，約占56%，其中以焦慮和抑郁最為明顯，分別可達41%和39%[9]。不良的心理因素不僅影響患者正常睡眠，還會通過免疫功能影響癌癥的發(fā)生和發(fā)展。不良情緒引起的應(yīng)激反應(yīng)越強，免疫功能受抑制越嚴重。本研究所采用的SAS和SDS評分操作簡單，患者易接受，具有很高的信度和效度，能直觀地反映患者的主觀感受，已廣泛應(yīng)用于門診及住院非精神患者心理狀態(tài)的評估[10]。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后抑郁焦慮明顯。SD組患者SDS和SAS評分均低于S組，提示右美托咪定可緩解患者焦慮及抑郁癥狀，改善患者術(shù)后的心理狀態(tài)，有利于患者生存質(zhì)量的提升。其作用可能與右美托咪定緩解術(shù)后疼痛、改善睡眠質(zhì)量，抑制不良應(yīng)激，減輕炎性反應(yīng)有關(guān)[11-12]。

影響喉癌術(shù)后患者睡眠質(zhì)量的因素眾多，如術(shù)后疼痛、分泌物增多、反復(fù)咳嗽咳痰及患者心理因素[13]。睡眠不足會導(dǎo)致痛閾值降低[14]；此外，患者因睡眠不足常有疲勞感，導(dǎo)致內(nèi)心痛苦增加；而嚴重的睡眠障礙可引起免疫力低下，造成患者煩躁、焦慮，加重基礎(chǔ)疾病如高血壓、心臟病等，影響術(shù)后的治療和恢復(fù)。本研究中喉癌術(shù)后患者存在睡眠障礙，睡眠質(zhì)量差。SD組患者術(shù)后AIS評分低于S組。分析其主要原因：(1)右美托咪定激動大腦藍斑核α2受體，有擬自然睡眠作用[4]；(2)減輕喉癌患者術(shù)后咳嗽的次數(shù)和強度[6]；(3)增加2期睡眠，減少1期睡眠和睡眠破碎，幫助恢復(fù)正常的晝夜節(jié)律，改善睡眠質(zhì)量[15-16]。

本研究中，復(fù)合使用右美托咪定的患者均未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制。其原因可能是右美托咪定具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜特點，本研究使用的右美托咪定劑量0.1 μg·kg-1·h-1低于指南推薦的鎮(zhèn)靜劑量0.2～0.7 μg·kg-1·h-1。其次，復(fù)合用藥減少了舒芬太尼用量，減輕了其鎮(zhèn)靜作用。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，表明右美托咪定可安全應(yīng)用于喉部分切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。

綜上所述，喉切除術(shù)后疼痛、焦慮抑郁、睡眠障礙互為因果，可形成惡性循環(huán)，影響患者術(shù)后恢復(fù)。右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于喉部分切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，安全性高，能減輕患者術(shù)后早期焦慮、抑郁狀態(tài)，提高睡眠質(zhì)量，從生理和心理改善患者預(yù)后，促進患者的術(shù)后恢復(fù)。