劉廷容，楊景濤，韋 楊，張 苑

(重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科 401120)

煙草危害是目前世界上最為嚴重的公共衛(wèi)生問題之一，世界衛(wèi)生組織將被動吸煙定義為每周至少1 d吸入煙草煙霧超過15 min，又稱二手煙。中國是世界上最大的煙草生產(chǎn)和消費國，吸煙人數(shù)高居世界首位，被動吸煙的問題尤為嚴重。女性被動吸煙率高，是被動吸煙的主要受害人群。本研究擬以非心血管病中年女性為研究人群，通過對其被動吸煙狀態(tài)進行干預(yù)，采集干預(yù)前后心臟重構(gòu)指標、超聲心動圖參數(shù)、N末端腦鈉肽原(NT-pro BNP)等數(shù)據(jù)，探討被動吸煙是否導致心臟重構(gòu)及降低心功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2017年7月至2019年2月本院心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科門診及住院中年非心血管病女性、家庭被動吸煙者200人。被動吸煙的定義：(1)本人從不吸煙；(2)每周至少1 d被動吸煙時間不少于15 min，連續(xù)或累計時間至少1年以上者。無被動吸煙的定義：(1)本人從不吸煙；(2)無被動吸煙史；(3)如有被動吸煙，1 d也不足15 min。排除標準：(1)冠心病、高血壓、高血壓性心臟病、心包疾病、瓣膜性心臟病、心肌病、急性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎及可引起心力衰竭臨床表現(xiàn)的非心臟疾病患者；(2)慢性腎病、糖尿病、嚴重肝功能不全者；(3)需要機械通氣者；(4)患有自身免疫性疾病、合并腫瘤或嚴重創(chuàng)傷者；(4)拒絕簽署知情同意書參與本項研究者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過，所有受試者均知情同意。將納入的研究對象采用隨機數(shù)字表法分為戒煙組、對照組，每組100人。兩組年齡、主要疾病情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=100)

1.2 方法

對戒煙組患者及家屬進行戒煙宣教：家屬立即戒煙，患者不進入任何吸煙環(huán)境，每星期進行1次電話隨訪或家庭走訪，以督導無煙措施的實施，并簽署家庭無煙承諾書。兩組均行定期隨訪，觀察18個月。

1.3 觀察指標

收集并記錄入組時、隨訪6、12、18個月時半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys C)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、成纖維細胞生長因子23(FGF-23)、NT-pro BNP、左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心房內(nèi)徑(LAD)等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后Cys C、MMP-9、FGF-23及NT-pro BNP水平比較

入組時兩組間Cys C、MMP-9、FGF-23、NT-pro BNP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與入組時比較，隨訪6個月時各指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；隨訪12個月時，戒煙組Cys C水平下降，對照組Cys C水平上升，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，戒煙組FGF-23、MMP-9水平無明顯變化，對照組FGF-23、MMP-9水平明顯上升(P<0.05)；隨訪18個月時，戒煙組Cys C水平進一步下降(P<0.01)，F(xiàn)GF-23、MMP-9水平亦明顯下降(P<0.05)，對照組Cys C、FGF-23、MMP-9水平明顯上升(P<0.01)，與對照組比較，戒煙組Cys C、FGF-23、MMP-9水平均明顯下降(P<0.01)；兩組各時間點NT-pro BNP與入組時比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后Cys C、MMP-9、FGF-23及NT-pro BNP水平比較

2.2 兩組干預(yù)前后超聲心動圖指標LVEF、LVEDD、LVESD、LAD比較

入組時兩組間LVEF、LVEDD、LVESD、LAD比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與入組時比較，隨訪6、12個月時各指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；隨訪18個月時，戒煙組LVEF上升，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組LVEF明顯下降(P<0.05)，戒煙組LAD、LVESD、LVEDD明顯下降(P<0.05)，對照組LAD、LVESD明顯上升(P<0.05)，對照組LVEDD上升，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與對照組比較，戒煙組LVEF上升(P<0.01)，LAD、LVESD、LVEDD下降(P<0.01)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后LVEF、LVEDD、LVESD及LAD比較

3 討 論

已知煙草煙霧中的化學物質(zhì)超過7 000種，其中包括250種有毒有害物質(zhì)，近70種物質(zhì)已被證實具有致癌性[1]。被動吸煙是世界范圍內(nèi)最為普遍的室內(nèi)空氣污染，對身體具有非常大的危害性[2]。相比于歐美地區(qū)，我國女性主動吸煙率較低，但是被動吸煙率卻高達46.88%，可見我國女性是被動吸煙的主要受害者[3]?；仡櫺匝芯匡@示，暴露于家庭吸煙環(huán)境中的非吸煙女性心血管病死率增加37%[4]。煙草煙霧中包含尼古丁、煙焦油、一氧化碳、苯丙芘等許多有毒、有害物質(zhì)。短時間、少量的被動吸煙即可對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生多方面的有害影響，并且被動吸煙不存在安全暴露水平[5]。研究發(fā)現(xiàn)，30 min至數(shù)小時的被動吸煙即可損傷健康非吸煙者的左心收縮功能，降低冠狀動脈血流儲備和心臟心率變異性，并使炎癥指標升高[6]。急慢性的二手煙暴露均能造成內(nèi)皮功能的障礙和損傷，并且損傷的程度與二手煙的濃度呈線性相關(guān)[7]，不僅如此，被動吸煙還可通過影響內(nèi)皮祖細胞的數(shù)量和功能干擾血管損傷的修復，長期暴露將導致血管的慢性損傷[8]。二手煙霧中含有大量促氧化劑，即使少量的二手煙暴露也可使氧化水平升高，影響體內(nèi)氧化/抗氧化平衡，導致氧化損傷[9]；被動吸煙增加了體內(nèi)氧自由基和氧化應(yīng)激使得脂質(zhì)過氧化，低密度脂蛋白(LDL)轉(zhuǎn)變成氧化低密度脂蛋白，促進了動脈粥樣硬化[10]。另外，被動吸煙可通過活化血小板促進動脈粥樣硬化[11]。此外，還會引起心室肌細胞纖維分離及纖維的部分斷裂，血管淋巴細胞浸潤及血管內(nèi)充血[12]。被動吸煙可促進炎性反應(yīng)，降低一氧化氮(NO)生物利用度，直接損傷內(nèi)皮細胞，并且導致心室肌細胞纖維分離及纖維的部分斷裂，上述均在心臟重構(gòu)中起重要作用。Cys C是由122個氨基酸組成的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，人體血漿中Cys C在正常情況下含量穩(wěn)定且不易受年齡、飲食等因素的影響[13]。研究表明，Cys C可能通過影響左心室重構(gòu)介導心臟功能不全，Cys C可增加左心室壁的厚度，進一步降低心肌的順應(yīng)性，從而導致心臟舒張功能減退[14]?；|(zhì)金屬蛋白酶是一組能特異降解細胞外基質(zhì)成分的鋅依賴的酶家族，MMP-9是其家族的重要成員，它參與細胞外基質(zhì)的合成、降解及炎性介質(zhì)的調(diào)控，從而導致心肌重構(gòu)，促進慢性心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展[15-16]。FGF-23是一類骨分泌激素，是由骨細胞合成的相對分子質(zhì)量約32×103的蛋白質(zhì)分子。研究者認為，F(xiàn)GF-23可對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用，其主要通過結(jié)合心肌細胞成纖維生長因子受體4導致心室肥厚[17-18]。NT-pro BNP為臨床常用的檢測心肌損傷的指標，早己被列入心力衰竭的臨床指南中，是心力衰竭中最完善的生物標志物之一，具有診斷、評估預(yù)后、指導治療的價值，國內(nèi)外研究均證實NT-proBNP可用于心力衰竭的診斷[19]。

本研究選取被動吸煙1年的中年非心血管病女性為研究對象，入組時各組Cys C、MMP-9、FGF-23、NT-pro BNP、LVEF、LVEDD、LVESD 、LAD均在正常范圍內(nèi)，與入組時比較，經(jīng)過18個月的隨訪，對照組Cys C、MMP-9、FGF-23、LVESD 、LAD均明顯上升(P<0.05)，但仍在正常范圍內(nèi)，提示被動吸煙促進了機體炎性反應(yīng)，可能推動心臟重構(gòu)的進程。脫離被動吸煙環(huán)境后，戒煙組Cys C、MMP-9、FGF-23、LVEDD、LVESD、LAD均明顯下降(P<0.05)，表明外界誘因去除后，由此引起的機體炎性反應(yīng)得到控制，心臟重構(gòu)的進程得到延緩。但可能因為被動吸煙年限較短，且隨訪時間不夠，導致上述指標變化不夠明顯。經(jīng)過18個月的隨訪，對照組LVEF下降，說明被動吸煙可能會引起心功能降低，但NT-pro BNP水平干預(yù)前后均在正常范圍內(nèi)，且隨訪前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明在觀察時間內(nèi)被動吸煙尚未引起明顯心力衰竭，可能與被動吸煙年限短及隨訪時間不夠有關(guān)。

心臟重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生及發(fā)展的基礎(chǔ)，結(jié)合本研究各項指標，認為被動吸煙可能直接參與心臟重構(gòu)，導致非心血管病中年女性出現(xiàn)心力衰竭的癥狀或(和)體征，在本研究中上述表現(xiàn)并不明顯，分析原因：一方面因為研究人群被動吸煙年限較短，被動吸煙后心臟重構(gòu)及心功能的改變是一個緩慢的過程；另一方面本研究隨訪時間較短，可能需要更長的時間對各研究指標進行密切隨訪，后期將繼續(xù)隨訪各組患者，以進一步完善被動吸煙對心臟重構(gòu)和心功能影響的研究。