1.國藥葛洲壩中心醫(yī)院(三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院)超聲科(湖北 宜昌 443000)

2.國藥葛洲壩中心醫(yī)院(三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院)放射科(湖北 宜昌 443000)

李慧敏1 李 娟1 王俊杰2,*

甲狀腺癌位居內(nèi)分泌腫瘤第一位，占全身惡性腫瘤1%，其中以甲狀腺乳頭狀癌最常見。甲狀腺癌病起隱匿，早期即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)70%[1]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)生于同側(cè)，雙側(cè)轉(zhuǎn)移較少。臨床研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將提高復(fù)發(fā)率。目前臨床對確診出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者主張進(jìn)行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，但對于頸淋巴結(jié)陰性患者是否采取清掃術(shù)及具體清掃范圍仍存在爭議[2]。因此甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)確診斷頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有重要意義。以往診斷甲狀腺癌患者是否出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要通過觸診，此方法受淋巴結(jié)位置、大小、醫(yī)師經(jīng)驗等影響，可靠性有限。隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，頸部超聲(ultrasound，US)、計算機(jī)斷層掃描技術(shù)(computer tomogaphy，CT)成為甲狀腺術(shù)前常用的檢查方法。US具有簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點，但US檢查較依賴操作者技術(shù)經(jīng)驗，且在頸部淋巴結(jié)中央?yún)^(qū)靈敏度較低。增強(qiáng)CT是客觀成像手段，不依賴操作者經(jīng)驗且不受氣管、胸骨、氣體等影響，具有良好空間分辨率，但CT易遺漏微小病灶。故本文回顧性分析我院收治的甲狀腺癌患者資料，通過比較US、CT、US聯(lián)合CT檢查對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷情況，探討US聯(lián)合CT檢查的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析我院2016年1月至2018年1月收治的225例甲狀腺癌患者臨床病案資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診甲狀腺癌患者；術(shù)前經(jīng)高分辨率超聲和增強(qiáng)CT檢查；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在惡性腫瘤病史；合并嚴(yán)重肝、腎功能異常；既往存在頸部或甲狀腺手術(shù)；甲狀腺癌浸潤嚴(yán)重?zé)o手術(shù)指征者；合并其他內(nèi)分泌疾病、免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病。225例患者中男120例，女105例；年齡21～46歲，平均年齡(40.33±5.12)歲；225例患者中行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃175例，雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃40例，116例行同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，8例行雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃；225例患者參照TNM腫瘤分期：Ⅰ期45例，Ⅱ期63例，Ⅲ期74例，Ⅳ期43例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法高分辨率US檢查：采用飛利浦Affiniti 50超聲診斷儀，探頭頻率8～15MHz，行甲狀腺、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)、側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)檢查。病例從本院影像科電腦工作站中提取，由2名從事甲狀腺超聲檢查工作5年以上的醫(yī)師評估圖像，兩人結(jié)論一致為最終結(jié)果，結(jié)論不一致時經(jīng)兩人商討后得出結(jié)論。

增強(qiáng)CT檢查：所有患者采用西門子32層螺旋CT機(jī)平掃加增強(qiáng)，造影劑采用優(yōu)維顯(規(guī)格：100mL：30g(Ⅰ)，批準(zhǔn)文號：H20030506，廠家：Bayer Schering Pharma AG)50～80mL，以2～2.8mL/s的速度靜脈推注，層厚1～2mm，掃描范圍為雙頸部Ⅰ～Ⅶ區(qū)內(nèi)所有淋巴結(jié)。由2名從事甲狀腺CT檢查工作5年以上的醫(yī)師評估圖像，兩人結(jié)論一致為最終結(jié)果，結(jié)論不一致時經(jīng)兩人商討后得出結(jié)論。

增強(qiáng)CT結(jié)果判定：不均勻強(qiáng)化、粗大鈣化、局灶性囊性變、短徑>5mm。具備以上4種特征中1種及以上者為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。US+增強(qiáng)CT結(jié)果判定：具備超聲或增強(qiáng)CT任一特征者即為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

病理檢查：將所有手術(shù)中頸部清掃的標(biāo)本整塊切除后，由施術(shù)者根據(jù)采標(biāo)本區(qū)域分為中央淋巴結(jié)區(qū)和頸側(cè)淋巴結(jié)區(qū)組織并分別作好標(biāo)識后送病理科，由病理科經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對組織進(jìn)行取材，行病理檢查，并反饋結(jié)果。

1.3 評價指標(biāo)不同檢查對發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的價值：以組織病理學(xué)診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，假設(shè)以US或(和)CT檢查發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)或頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，評價US、CT、US聯(lián)合CT檢查對發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感性、準(zhǔn)確度、特異度。敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；準(zhǔn)確度=(真陽性＋真陰性)/總例數(shù)×100%；特異度=真陰性/(真陰性＋假陽性)×100%。

不同檢查對診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的價值：以組織病理學(xué)診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，以典型US或CT特征表現(xiàn)為中央或頸側(cè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)，評價US、CT、US聯(lián)合CT檢查對診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感性、準(zhǔn)確度、特異度。超聲結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：參照2015年美國甲狀腺協(xié)會指南標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)：囊性變、微鈣化、淋巴結(jié)變圓、局灶性高回聲、外周型血流信號。具備以上5種特征中1種及以上者為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。增強(qiáng)CT結(jié)果判定：不均勻強(qiáng)化、粗大鈣化、局灶性囊性變、短徑>5mm。具備以上4種特征中1種及以上者為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。US+增強(qiáng)CT結(jié)果判定：具備超聲或增強(qiáng)CT任一特征者即為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；準(zhǔn)確度=(真陽性＋真陰性)/總例數(shù)×100%；特異度=真陰性/(真陰性＋假陽性) ×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以()形式表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)以P<0.05表示比較結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，225例患者中確診中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移146例，無轉(zhuǎn)移者79例，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率64.89%；116例頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃患者中確診頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移97例，無轉(zhuǎn)移者19例，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率86.62%。

2.2 不同檢查對發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的價值US、增強(qiáng)CT、US聯(lián)合增強(qiáng)CT對發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度分別為79.45%、95.21%、98.63%，準(zhǔn)確度分別為72.00%、81.78%、84.44%，特異度分別為58.23%、56.25%、58.23%，見表1。

表1 不同檢查對發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的價值

2.3 不同檢查對發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的價值US、增強(qiáng)CT、US聯(lián)合增強(qiáng)CT對發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度分別為86.60%、90.72%、95.88%，準(zhǔn)確度分別為80.17%、86.21%、92.24%，特異度分別為84.21%、63.17%、73.68%，見表2。

表2 不同檢查對發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的價值

2.4 不同檢查對診斷中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的價值US、增強(qiáng)CT、US聯(lián)合增強(qiáng)CT對診斷中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度分別為62.32%、80.82%、88.36%，準(zhǔn)確度分別為67.11%、76.44%、79.11%，特異度分別為75.95%、68.35%、62.03%，見表3。

表3 不同檢查對診斷中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的價值

2.5 不同檢查對診斷頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的價值US、增強(qiáng)CT、US聯(lián)合增強(qiáng)CT對診斷頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度分別為70.10%、77.32%、88.66%，準(zhǔn)確度分別為64.66%、74.14%、81.90%，特異度分別為73.68%、57.89%、68.42%，見表4。

表4 不同檢查對診斷頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的價值

2.6 典型病例圖像分析典型病例影像分析結(jié)果見圖1～3。

圖1 超聲可見左邊氣管旁3個淋巴結(jié)。圖2 增強(qiáng)CT可見轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。圖3 增強(qiáng)CT可見頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

3 討 論

甲狀腺癌以腫瘤生長速度緩慢、分化程度較高、易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要特點。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域大部分在頸中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)，一般先轉(zhuǎn)移至距離較近的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，后轉(zhuǎn)移至側(cè)頸區(qū)，極少數(shù)涉及其他區(qū)如縱膈[4]。甲狀腺癌及時采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧╊A(yù)后較好。但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響甲狀腺癌預(yù)后的獨立危險因素，研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后局部復(fù)發(fā)率顯著提高[5]。因此對確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者進(jìn)行根治手術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃已被廣泛認(rèn)可。但目前存在爭議的點在于頸側(cè)區(qū)cN0是否要行清掃以及中央?yún)^(qū)是否無論淋巴結(jié)陽性還是陰性均進(jìn)行清掃[6]。因此準(zhǔn)確地診斷甲狀腺癌患者是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要意義。以往單一經(jīng)觸診診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法滿足臨床需求，目前臨床主要通過影像學(xué)檢查甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[7]。US及增強(qiáng)CT是目前臨床常用手段。

高分辨率US檢查具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、操作方便、可重復(fù)檢查等優(yōu)點。頸部正常淋巴結(jié)一般為扁圓或橢圓形，淋巴結(jié)正常長徑范圍為5～20mm，短徑范圍為2～5mm，包膜光滑[8]。頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)因腫瘤細(xì)胞浸潤性生長，髓質(zhì)變形，破壞淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，因此US多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、內(nèi)部回聲不均勻等特點。甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多數(shù)表現(xiàn)出高回聲，形態(tài)圓形，縱橫比低于2，較特異的特征是有淋巴結(jié)囊性變以及淋巴結(jié)內(nèi)可見細(xì)小鈣化[9]。US在檢查頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大小、數(shù)目上具有顯著優(yōu)勢。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，US對檢測中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)敏感度較低[10]。本文采用US檢查的結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)和診斷中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度分別為79.45%、62.32%，均顯著低于采用增強(qiáng)CT檢查以及聯(lián)合檢查，同時也低于US對頸側(cè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)和診斷靈敏度。分析認(rèn)為是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的位置較深，區(qū)域相對狹窄，該區(qū)淋巴結(jié)較小，囊性變和微鈣化顯示較差，且超聲檢查過程易受中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)旁食管、氣管內(nèi)空氣影響[11]。國外研究報道，US在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢查中特異度較高[12]。本文US檢查在診斷頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中特異度較高，分別為75.95%、73.68%。但US檢查在空間分辨率上受限，對淋巴結(jié)分布位置、范圍、與鄰近組織關(guān)系尚缺乏優(yōu)勢。

甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血供豐富，且具有甲狀腺組織吸碘特質(zhì)，因此在增強(qiáng)CT掃描下，病變組織與正常組織密度表現(xiàn)有明顯差異[13]。增強(qiáng)CT診斷中，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)囊性變囊內(nèi)有明顯強(qiáng)化的乳頭結(jié)節(jié)，多見顆粒性鈣化等特征也明顯提高轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出率[14]。增強(qiáng)CT掃描也能顯示淋巴結(jié)大小、位置、結(jié)構(gòu)，但其對于體內(nèi)小于1cm的微小轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)易漏診。增強(qiáng)CT檢查甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要優(yōu)勢在于能通過觀察是否存在組織間隙，管壁是否光滑、血管和病灶的接觸面積大小等充分判斷腫瘤、淋巴結(jié)和氣管、血管以及鄰近組織的關(guān)系，并可以清晰地顯示淋巴結(jié)分布范圍、高低位置，為臨床清掃頸部淋巴結(jié)提供參考，同時增強(qiáng)CT不受氣體、骨骼影響[15]。本文中增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)中央、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度、準(zhǔn)確度分別為95.21%、90.72%，81.78%、86.21%，診斷中央、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度、準(zhǔn)確度分別為80.82%、77.32%，76.44%、74.14%，均高于US檢查結(jié)果。

總體來說，US檢查在甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在病變位置、大小、數(shù)目上較有優(yōu)勢，尤其是微小病灶，而CT具有良好空間分辨力，可更直觀顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與周圍組織關(guān)系。本文采用US聯(lián)合增強(qiáng)CT檢查結(jié)果顯示，發(fā)現(xiàn)和診斷頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的敏感度、準(zhǔn)確度均高于單獨采用US或單獨采用增強(qiáng)CT檢查。證明US聯(lián)合增強(qiáng)CT檢測甲狀腺癌有利于提高頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率，提高診斷效能。

綜上所述，高分辨率超聲聯(lián)合增強(qiáng)CT可提高甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效能，增加診出率，有助于臨床制定淋巴結(jié)清掃方案和范圍，有利于改善甲狀腺癌患者預(yù)后。