1.湖北省天門市中醫(yī)院婦產(chǎn)科(湖北 天門 431700)

2.湖北省天門市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(湖北 天門 431700)

黎興美1 張艷雄1 尹 明1,* 尤金梅2

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)屬于婦產(chǎn)科常見、多發(fā)的急腹癥，因妊娠期女性機體內(nèi)受各種因素影響造成受精卵著床子宮內(nèi)膜失敗，進而著床于宮腔外的器官或組織中，若未得到早期有效處理則易引起輸卵管破裂或異位妊娠流產(chǎn)，造成腹腔內(nèi)大出血，對患者生命安全造成嚴重威脅[1-2]。β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測定和盆腔超聲是篩選EP的主要檢測手段，但存在一定誤差[3-4]。而盆腔X線計算機斷層攝影(CT)作為無創(chuàng)、安全、迅速的影像學技術，應用于EP診斷的報道相對較少[1,5]。故本文現(xiàn)探討經(jīng)手術病理證實為異位妊娠患者采用16層螺旋CT掃描儀診斷時的影像表現(xiàn)及診斷效能，旨在為臨床診斷提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料病例采集于本院2016年2月至2019年2月期間收治的經(jīng)手術病理證實為異位妊娠患者80例。年齡在20～45歲，平均年齡(32.45±8.16)歲，病程為7d～4周，平均病程(2.04±0.56)周，臨床表現(xiàn)為下腹部疼痛者73例，不規(guī)則陰道流血者43例，穿刺后穹窿抽出不凝血者28例；追問病史，其中宮內(nèi)節(jié)育器放置后發(fā)病者25例，陰道排出肉樣物病史者16例，輸卵管節(jié)育術史9例，有明確停經(jīng)史者42例。

1.2 CT檢查方法檢查儀器：產(chǎn)自美國GE公司的LightSpeed 16層多層螺旋CT掃描儀。操作方法：檢查前40min指導患者口服20mL60%泛影葡胺+1000mL水提高膀胱充盈度，以確保盆腔腸道顯影，為提示進入宮頸處則將無菌紗布填塞陰道內(nèi)；指導患者保持仰臥位姿勢，對患者進行全腹部連續(xù)掃描，掃描范圍在恥骨下緣至病灶上緣范圍內(nèi)。設置參數(shù)：球管電壓120kV，球管電流300mAs，進床速度控制為27.5mm/360°，準直器寬度保持在16×1.25mm，螺距調整為1.375，層厚為5mm，層間距5mm。增強掃描：常規(guī)平掃后，使用碘海醇100mL以2.5mL/s進行注射，再行增強掃描，作動脈期(對比劑30s)、靜脈期(對比劑60s)及延遲期掃描(對比劑3180s)。所有患者CT檢查后1～3d行異位妊娠手術治療。

2 結 果

2.1 CT表現(xiàn)

2.1.1 輸卵管妊娠CT表現(xiàn) 69例經(jīng)顯示可見盆腔附件區(qū)厚壁出現(xiàn)混雜密度腫塊，提示為囊實性腫塊，其中呈橢圓形43例，呈不規(guī)則形26例。11例妊娠囊內(nèi)呈高密度團塊狀鈣化；15例增強時發(fā)現(xiàn)包塊邊緣包膜呈現(xiàn)清晰可見的強化，或后壁呈現(xiàn)環(huán)形強化；26例病灶內(nèi)結構呈不均勻強化；32例增強提示輸卵管壁出現(xiàn)不完整、不連續(xù)的強化，且伴有擴張趨勢發(fā)展，9例可見邊緣妊娠囊壁出現(xiàn)不完整、不連續(xù)的強化；18例提示造影劑血管外滲，血管中斷，有活動性出血跡象；15例可見包塊邊緣與卵巢結構的分界分明，54例卵巢結構與腫塊粘連、邊界不清(圖1～圖3)。

2.1.2 卵巢妊娠CT表現(xiàn) 1例宮腔內(nèi)附件區(qū)可見厚壁囊性或囊實性腫塊，妊娠囊與膀胱之間的肌壁不連續(xù)；另1例發(fā)現(xiàn)腫塊呈混雜密度化征象，經(jīng)增強可見腫塊呈現(xiàn)不均勻強化現(xiàn)象，附件區(qū)存在與卵巢分界不清的混合回聲團塊(圖4A～圖4B)。

2.1.3 切口妊娠CT表現(xiàn) 均可見腫塊混雜密度或低密度化征象，位于子宮下段前壁剖宮產(chǎn)切口處，增強掃描病灶呈中度不均勻強化，可見血管顯影較前明顯強化(圖5A～圖5B)。

2.2 手術與病理結果經(jīng)手術病理證實，有69例確診為輸卵管妊娠(其中位于壺腹部、傘端及間質部分別為47例、18例及4例)，卵巢妊娠者7例，切口妊娠者4例。

術中可見呈充血、水腫、增粗的輸卵管處，腫塊約在5cm×4cm×3cm，探及壺腹部出現(xiàn)紫紅色，且傘端或周圍鄰近區(qū)域被血塊包裹形成血腫或機化。發(fā)現(xiàn)18例陳舊型EP、37例破裂型和不全流產(chǎn)型EP、25例未破裂型EP。術中可見6例殘留絨毛組織或胚胎，15例腹腔內(nèi)游離積血，62例出包塊組織粘粘。手術病理結果可見包塊大小長徑3～6cm，平均長徑為(4.36±0.94)cm，同CT顯示結果相似，而CT可見病灶稍高處或高密度影經(jīng)病理結果明確為凝血塊。

術前CT診斷明確者54例，診斷符合率為67.50%，其中輸卵管妊娠50例、卵巢妊娠2例、切口妊娠2例；未能定性者9例，誤診為子宮內(nèi)膜異位者6例、卵巢腫瘤者5例、炎性包塊者4例、宮頸癌者2例。

圖1～圖5 異位妊娠的CT表現(xiàn)圖。圖1：右側輸卵管壺腹部可見不完整邊緣，提示EP破裂。圖1A：右側附件區(qū)可見混雜密度腫塊；圖1B：增強可見較輕程度的不均勻強化，包塊周圍有明顯血管影伸入其中。圖2：左側輸卵管妊娠破裂。圖2A：可見明顯盆腔積液；圖2B：左側輸卵管壁的強化邊緣有不完整征象，且伴有擴張、積液；圖2C：左側輸卵管周圍呈現(xiàn)異性血管強化征象，且宮腔呈擴大趨勢發(fā)展，伴有積液征象。圖3：右側輸卵管壁可見不完整邊緣，是妊娠破裂征象。圖3A：右側附件區(qū)可見混雜密度腫塊，內(nèi)見點狀鈣化；圖3B～圖3C：經(jīng)增強顯示對比劑外滲，提示該區(qū)域存在活動性出血征象。圖4：右側卵巢壁存在不完整邊緣，提示卵巢妊娠破裂。圖4A：右側附件區(qū)后壁囊腫腫塊，局部壁不連接；圖4B：腹盆腔經(jīng)掃描顯示伴有大面積積血、積液征象。圖5：切口妊娠。圖5A～圖5B：腫塊呈現(xiàn)低密度或混雜密度化，位于子宮下段前壁切口處，增強時可較強程度的不均勻強化，伴有明顯血管造影且伸入腫內(nèi)，未見宮腔呈擴大趨勢，無積液征象。

2.3 術前CT對輸卵管妊娠的診斷效能將手術病理結果作為“金標準”，CT檢出輸卵管妊娠患者50例，非輸卵管妊娠患者30例；對CT診斷輸卵管妊娠進行ROC曲線繪制和分析，CT診斷輸卵管妊娠的靈敏度為72.46%、特異度為100.00%、陽性預測值為100.00%、陰性預測值為36.67%、準確率為76.25%。

3 討 論

3.1 病因與臨床特征盆腔EP發(fā)病涉及相關因素方面較廣泛，如先天性子宮畸形、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、既往EP發(fā)病史、盆腔炎癥等，其中慢性輸卵管炎是EP發(fā)病的主要因素[6]。相關研究表明，將近95%的盆腔EP為輸卵管妊娠，其中大多數(shù)病例發(fā)生于輸卵管壺腹部，僅不足5%的病例發(fā)生于輸卵管間質部、卵巢、宮角甚至切口等處[7]。EP破裂出血是引發(fā)妊娠早期孕婦死亡及其他嚴重并發(fā)癥的主要原因之一，其臨床特征表位為小腹疼痛、陰道出血、停經(jīng)及突發(fā)昏厥等癥狀，但EP發(fā)病早期的體征和癥狀尚不完全具有特異性，故導致臨床誤診、漏診率較高[7-9]。因此，臨床需早期進行篩查、診斷和手術治療。

3.2 臨床CT影像分析CT雖并不作為EP的首選影像學檢查，但EP具備一定CT影像學特征，特別是在選擇增強掃描時能清晰顯現(xiàn)病灶血供狀況，明確包塊與血管關系，且可利用對比劑是否外滲的影像學現(xiàn)象以觀察盆腔內(nèi)是否出現(xiàn)活動性出血等，提供許多重要參考信息，更利于臨床及時、早期作出診斷和制定治療方案。

本文結果提示，CT診斷輸卵管妊娠的診斷效能較高，其中特異度、陽性預測值均為100.00%，而靈敏度、準確率分別為72.46%、76.25%。輸卵管妊娠CT典型征象[7]：輸卵管因腹壁血腫而擴張、增粗，呈“臘腸”樣改變，經(jīng)增強掃描后輸卵管厚壁環(huán)形強化；附件區(qū)囊性腫塊與卵巢分界尚清晰時，可見密度不均影像，經(jīng)增強顯示出現(xiàn)不均勻強化，提示可能因包塊出血所致，而強化的實性成分呈橢圓形或不規(guī)則形，提示出血性腫塊存在胎兒胎盤組織；附件區(qū)腫塊伴腹盆腔積血。而掃描時輸卵管壁發(fā)現(xiàn)不完整邊緣，并伴有急性出血征象，則提示輸卵管妊娠破裂；附件區(qū)能清晰可見類圓形包塊，邊界不清，密度混雜，經(jīng)增強顯示出現(xiàn)不均勻強化提示有中等到大量盆腔積血征象，以上說明EP破裂；而增強時可見對比劑外滲，就此說明存在活動性出血。本文中有32例輸卵管壁強化不連續(xù)，9例邊緣妊娠囊壁強化不完整，18例造影劑血管外滲。臨床需結合增強掃描輸卵管壁，觀察其壁強化壁強化，并判斷妊娠囊周圍是否出現(xiàn)急性期出血，以排除輸卵管妊娠未破裂伴有血性腹腔積液的可能。

CT中可見宮腔附件區(qū)存在囊實性或厚壁囊性腫塊，且腫塊與卵巢邊界分離不清晰，提示卵巢妊娠，妊娠囊與膀胱之間的肌壁不連續(xù)，增強掃描后腫塊不均勻強化，若無法明確胎兒胎盤組織，則較難診斷為EP。本文有7例卵巢妊娠，其中2例經(jīng)CT診斷提示為卵巢妊娠，5例僅診斷為異位妊娠，卻無法明確為卵巢妊娠。

切口妊娠在CT顯示下可觀察到子宮下段前壁剖宮術切口處的低密度或混雜密度腫塊，提示為妊娠囊種植瘢痕附近。本文經(jīng)CT確診為切口妊娠有1例，增強掃描病灶呈中度不均勻強化，并可見血管顯影較前明顯強化，提示切口妊娠因植入物和滋養(yǎng)層侵入瘢痕，造成子宮破裂出血。

3.3 診斷與鑒別本研究中，術前CT診斷明確者54例，診斷準確率為67.50%，較梁云平等[10]報道的60.00%相似。橢圓形或不規(guī)則形狀的囊實性軟組織腫塊與子宮附件聯(lián)系較為緊密，經(jīng)CT增強掃描后可見病灶內(nèi)結構無增強，或病灶邊緣局部血管樣有明顯增強，腹腔內(nèi)積血，具有典型盆腔EP征象，極易被CT篩查出來，但也存在個別不典型病例較難辨別、診斷，具體如下[10-12]：

巧克力囊腫：經(jīng)CT掃描顯示附件區(qū)巧克力囊腫與周圍結構組織粘連，腫塊密度較高，部分存在病灶內(nèi)顯示高密度出血灶，增強掃描后僅囊壁存在均勻強化。但巧克力囊腫與月經(jīng)周期有關，且不會出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，臨床需結合此特征加以鑒別。卵巢腫瘤：良性卵巢腫瘤為囊性包塊，邊緣較為光滑，囊壁厚薄一致，壁結明顯，內(nèi)容物呈均勻低密度，無增強；惡性卵巢腫瘤為囊實性包塊，囊壁厚薄呈不均勻強化，有壁結節(jié)，增強掃描呈不均勻輕、中度強化，EP在CT掃描下病灶內(nèi)組織無增強，需結合此征象進行鑒別。炎性包塊：炎性包塊形態(tài)不一，腫塊邊緣分界不清，呈軟組織混雜密度，病灶中央密度低，經(jīng)增強掃描后呈周邊強化，且多伴有盆腔積液，病灶發(fā)病時間越長CT值越高。

綜上所述，CT是一種無創(chuàng)、安全、迅速的影像學手段，在CT掃描下的盆腔EP具有一定影像學征象，特別是診斷輸卵管妊娠的CT診斷效能較高，可作為育齡期女性篩選EP的補充診斷方法。