周媛鳳 李明 王建民

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

隨著人們生活習(xí)慣和生活方式的改變，肛門疾病呈現(xiàn)易發(fā)和多發(fā)的趨勢(shì)。流行病學(xué)調(diào)查顯示肛腸疾病在我國(guó)總患病率達(dá)50.10%，其中痔最為常見，患病率為49.14%，占所有患病人數(shù)的98.09%[1]。目前，手術(shù)是痔瘡的主要治療方法，但基于肛周特殊的解剖部位，疼痛成為混合痔術(shù)后最常見的并發(fā)癥[2]。研究表明，混合痔術(shù)后有中、重度疼痛的患者占總?cè)藬?shù)的 65%[3]，這給患者造成了極大的生理及心理陰影。穴位埋線為近年來臨床治療肛腸疾病新型治療手段。腰俞、承山穴亦為治療“痔疾”經(jīng)驗(yàn)要穴，具有理氣活血、祛瘀止痛、協(xié)調(diào)臟腑等功能。基于此，本研究對(duì)混合痔術(shù)后患者實(shí)施腰俞、承山穴埋線，探究其治療效果，以期為臨床上緩解痔術(shù)后鎮(zhèn)痛治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月—2019年11月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸三科收治的90例經(jīng)外剝內(nèi)扎手術(shù)治療的混合痔患者，利用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件設(shè)計(jì)研究，用隨機(jī)分組數(shù)字表，采用第三者計(jì)算機(jī)加密的隱藏分組，將90例患者平均分為對(duì)照組和治療組，各45例。對(duì)照組男23例、女22例，年齡19～48歲，平均(35±7)歲;病程5～15年，平均(7.3±2.0)年。治療組男25例、女20例，年齡20～45歲，平均(36±4)歲;病程4～20年，平均(7.8±2.1)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05) 。

表 1 兩組患者一般資料比較

1.2診斷和納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《痔臨床診治指南(2006版)》[4]中混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南(2012版)》[5]。中醫(yī)氣滯血瘀癥型混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn);②接受混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，外痔切口數(shù)量為2～4個(gè)，內(nèi)痔套扎數(shù)量3～5個(gè);③年齡18～60歲，基礎(chǔ)痛閾值為150～500Cr，性別不限;④術(shù)前完善相關(guān)檢查，無嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能異常，排除手術(shù)禁忌癥;⑤肛門形態(tài)及功能正常，既往未接受手術(shù)治療;⑥同意接受穴位埋線治療者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②合并有其他疾病，如肛裂、肛瘺、肛周膿腫、直腸惡性腫瘤、便秘、前列腺功能障礙及睡眠障礙患者;③伴有嚴(yán)重全身合并癥者，如血液病、心肺肝腎功能異常者;④有精神方面疾病者，處于重度焦慮抑郁狀態(tài)，有自殺傾向的患者;⑤妊娠或哺乳期婦女，法律規(guī)定的殘疾患者(盲，聾，啞，精神障礙等);⑥瘢痕體質(zhì)、過敏體質(zhì)及多種藥物過敏者;⑦骶尾部損傷、炎性反應(yīng)、局部皮膚破潰不適合針刺及埋線者。

1.4治療方法 兩組患者統(tǒng)一完善術(shù)前準(zhǔn)備，采用腰硬聯(lián)合麻醉，均由高年資麻醉醫(yī)生操作，術(shù)式均采用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，操作均由我科高級(jí)職稱醫(yī)師完成。治療組：麻醉達(dá)效后，選取腰俞穴、承山穴并行常規(guī)消毒處理，采用一次性埋線針(江蘇華宏醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格型號(hào):0.9)，將2-0號(hào)可吸收膠原蛋白外科縫合線(上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司生產(chǎn)，注冊(cè)證編號(hào)：國(guó)械20163652369)從尾端插入針芯，刺入穴位得氣后，緩慢推入針芯，同時(shí)退出針管，將線留置在穴位中，出針后按壓針孔防止出血，貼上醫(yī)用膠布，以防感染，埋線結(jié)束后進(jìn)行手術(shù)操作。對(duì)照組：術(shù)畢患者雙下肢感覺基本恢復(fù)后于患者臀部予以地佐辛5 mg肌注，以后每日上午10時(shí)肌注一次，連用5 d。兩組術(shù)后均去枕平臥，禁食水6 h，均予以抗生素、止血等對(duì)癥處理。術(shù)后第2 d晨囑院內(nèi)制劑痔瘺洗劑坐浴及換藥處理。兩組均在各組相應(yīng)治療效果欠佳、疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分> 6 分時(shí)口服止痛藥物曲馬多(進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)：H20120383，商品名：奇曼丁，藥品批準(zhǔn)號(hào)：J20130072)。

1.5療效觀察 ①采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)對(duì)術(shù)后第1、2、3、5、7d及首次排便后疼痛程度進(jìn)行評(píng)定。VAS通常采用10 cm長(zhǎng)的直線，分別用0～10個(gè)數(shù)字表示，以0分表示沒有疼痛，分值隨疼痛程度依次增加，以10分表示劇烈疼痛，難以忍受；②記錄術(shù)后疼痛始發(fā)時(shí)間(VAS>4)；③記錄術(shù)后1周內(nèi)每日疼痛持續(xù)時(shí)間;④術(shù)后1周內(nèi)止痛藥物使用情況：記錄患者術(shù)后1周服用曲馬多的總量;⑤采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)( pittsburgh sleep quality index，PSQI)記錄術(shù)后1周內(nèi)每日睡眠情況。PSQI包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能7項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容依據(jù)程度分為4級(jí)，以0～3積分，總分范圍總分范圍為0～21。得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差[6]；⑥觀察兩組患者惡心嘔吐、頭暈頭痛以及局部皮膚感染疼痛等不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 術(shù)后第1 d、2 d、3 d，首次排便后對(duì)照組鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，但是在術(shù)后5 d、7 d鎮(zhèn)痛效果比較上，治療組具有明顯優(yōu)勢(shì)(p<0.05)。詳見表2。

表 2 兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較

2.2兩組患者術(shù)后7d內(nèi)每日疼痛持續(xù)時(shí)間比較 術(shù)后7 d內(nèi)，治療組每日疼痛持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。詳見表3。

表 3 兩組術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間比較

2.3兩組患者術(shù)后7d內(nèi)每日睡眠質(zhì)量比較 術(shù)后7 d內(nèi)，治療組睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。詳見表4。

表 4 兩組術(shù)后睡眠質(zhì)量比較

續(xù)表4 兩組術(shù)后睡眠質(zhì)量比較

2.4兩組患者術(shù)后疼痛始發(fā)時(shí)間和術(shù)后7d服用曲馬多情況比較 治療組術(shù)后疼痛的始發(fā)時(shí)間明顯晚于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05);術(shù)后7 d曲馬多服用量，治療組明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。詳見表5。

表 5 兩組患者術(shù)后疼痛始發(fā)時(shí)間和術(shù)后7d服用曲馬多情況比較

2.5兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療組頭痛頭暈、惡心嘔吐及心慌均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。但在局部皮膚感染疼痛的發(fā)生率的比較上，治療組雖低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，詳見表 6。

表 6 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (n)

3 討論

疼痛是一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)傳導(dǎo)過程，外界刺激作用于機(jī)體感受器轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)沖動(dòng)，并沿著特定通路進(jìn)入CNS，進(jìn)而經(jīng)過脊髓、腦干、間腦等組織結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)至大腦皮層，通過下一級(jí)中樞系統(tǒng)產(chǎn)生疼痛感覺，并產(chǎn)生疼痛反應(yīng)[7]?；旌现绦g(shù)后劇烈疼痛與其特殊解剖部位關(guān)系密切，肛周神經(jīng)分布廣泛，齒狀線以下以脊神經(jīng)為主，對(duì)疼痛極為敏感。手術(shù)造成的機(jī)械性損傷是痔術(shù)后疼痛的首發(fā)因素，繼而局部炎性細(xì)胞釋放致痛因子，造成外周和中樞敏感化，導(dǎo)致痛覺超敏，產(chǎn)生持久性疼痛[8]。術(shù)后開放性創(chuàng)面易受分泌物、換藥等刺激，導(dǎo)致內(nèi)括約肌痙攣，加重患者疼痛。持續(xù)劇烈疼痛不僅影響患者預(yù)后，還加重患者的心理陰影，增加術(shù)后醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痔術(shù)后疼痛屬痛證、金傷范疇?！堆C論》有言：“大凡疼痛，皆瘀血凝滯之故也?！敝绦g(shù)中金刃傷及肛周血絡(luò)，術(shù)后積聚之濕熱余毒未盡，積于肛周黏膩而滯，導(dǎo)致肛周局部經(jīng)脈淤阻不暢而作痛。《醫(yī)宗金鑒》曰:“傷損之證,血虛作痛?！毙g(shù)中虧耗氣血，營(yíng)衛(wèi)不合，經(jīng)脈失潤(rùn)，不榮則痛。針灸能發(fā)揮調(diào)氣血、和營(yíng)衛(wèi)、通經(jīng)絡(luò)達(dá)到緩解疼痛目的。研究表明[9-11]針灸能有效緩解混合痔術(shù)后疼痛。穴位埋線是在中醫(yī)針灸、經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下建立和發(fā)展起來的一種綜合治療技術(shù)，在特定的穴位內(nèi)埋入可吸收羊腸線，腸線吸收分解的過程能對(duì)穴位產(chǎn)生持久刺激，發(fā)揮針灸留針作用，加強(qiáng)刺激效應(yīng)，鎮(zhèn)痛療效確切，安全性高?，F(xiàn)代研究證實(shí)，針刺能通過傳入神經(jīng)纖維作用于CNS，誘導(dǎo)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[12]。褚春華等[13]研究發(fā)現(xiàn)穴位埋線能降低混合痔術(shù)后患者前列腺素E2水平，其機(jī)制可能為穴位埋線預(yù)處理增加肛周局部血供，抑制炎癥反應(yīng)，減少疼痛傳導(dǎo)。

腰俞穴為督脈要穴，位于骶骨區(qū)，刺激腰俞穴可溫經(jīng)通脈、行氣化瘀，調(diào)和陰陽善治便血、痔瘡等腸腑疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也表明，腰俞穴其下有肛尾神經(jīng)、尾神經(jīng)穿過，術(shù)者將羊腸埋線于腰俞穴可阻滯外周神經(jīng)傳導(dǎo)以減輕疼痛敏化程度，進(jìn)而提高疼痛閾值，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還可通過作用于肛門括約肌而促使局部血液循環(huán)改善[14]。承山穴位于膀胱經(jīng)，是治療痔疾的經(jīng)驗(yàn)要穴，被歷代醫(yī)家譽(yù)為“針灸療痔第一穴”,《肘后歌》云：“五痔原因熱血作，承山須下病無蹤?！薄队颀埜琛芬嘤杏涊d：“九般痔疾最傷人，穴在承山妙如神?！爆F(xiàn)代研究也證實(shí)承山穴具有顯消腫、止痛效果[15-16]。黃艷等[17]術(shù)前予以承山穴埋線干預(yù)混合痔患者術(shù)中術(shù)后疼痛，研究提示術(shù)前承山穴埋線能有效緩解患者術(shù)中術(shù)后疼痛，減少麻醉及止痛藥物的使用。

本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法對(duì)腰俞、承山穴位埋線與地佐辛臀部肌注對(duì)混合痔術(shù)后疼痛干預(yù)影響進(jìn)行研究。本研究對(duì)所有納入對(duì)象在入院時(shí)進(jìn)行疼痛閾值測(cè)定，盡量避免因個(gè)體閾值差異影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。研究結(jié)果顯示在術(shù)后第1d、2d及首次排便后VAS評(píng)分和術(shù)后疼痛始發(fā)時(shí)間方面，對(duì)照組療效優(yōu)于對(duì)照組；術(shù)第3d、5d、7d的VAS、術(shù)后7d內(nèi)疼痛持續(xù)時(shí)間及睡眠質(zhì)量和術(shù)后7d服用曲馬多用量等方面，治療組均優(yōu)于對(duì)照組。該研究表明腰俞、承山穴位埋線與地佐辛臀部肌注對(duì)于混合痔術(shù)后疼痛均有良好的鎮(zhèn)痛效果，且各有優(yōu)勢(shì)。地佐辛肌注能快速緩解疼痛，有助于排便后、換藥后導(dǎo)致的劇烈疼痛，但持續(xù)時(shí)間短，需要多次給藥。穴位埋線緩解疼痛雖起效較慢，但鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且穩(wěn)定，能改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，減少術(shù)后止疼藥物使用量。

地佐辛廣泛用于鎮(zhèn)痛、麻醉領(lǐng)域，效果明確，但具有較多的消化道、神經(jīng)系統(tǒng)甚至是心血管系統(tǒng)的副作用[18]。本研究亦有相同報(bào)道，對(duì)照組頭痛頭暈、惡心嘔吐及心慌等發(fā)生率高于治療組?；旌现绦g(shù)后愈合時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后疼痛一般維持20余天，給患者帶來極大痛苦，而鎮(zhèn)痛藥物連續(xù)使用，有較強(qiáng)的毒副作用。穴位埋線的羊腸線被液化吸收大約需要20天，在被機(jī)體吸收的過程中腸線都會(huì)對(duì)穴位產(chǎn)生刺激，保持針灸“留針”作用，發(fā)揮持久鎮(zhèn)痛作用。本研究于腰俞穴埋線，研究發(fā)現(xiàn)其局部皮膚感染發(fā)生率低于長(zhǎng)強(qiáng)穴埋線，這與兩穴解剖位置相關(guān)，長(zhǎng)強(qiáng)穴相當(dāng)靠近肛門，術(shù)后排便、換藥以及熏洗均有可能造成埋線部位感染[19]。

綜上，穴位埋線能有效緩解混合痔術(shù)后疼痛，安全高效，可有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，可推廣使用。但其起效相對(duì)較慢在痔術(shù)后早期無法充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，可聯(lián)合副作用較小的鎮(zhèn)痛措施，例如針灸、電針等[10，15]加強(qiáng)止痛作用。就研究設(shè)計(jì)而言，本研究中樣本量小，說服力不強(qiáng)，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心大樣本臨床研究，以期更加客觀的反應(yīng)穴位埋線用于混合痔術(shù)后疼痛的有效性。