羅敏 李艷彥 趙子葦 陰倩雅 靳荃 郜憲明 張強(qiáng)

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030619；2.香港浸會(huì)大學(xué)，香港 999077 )

三因司天方由陳無擇[1]結(jié)合陰陽、五行、五運(yùn)六氣理論，根據(jù)每年歲運(yùn)的變化所設(shè)立的運(yùn)氣方，收載于《三因極一病證方論》[2]中，是中醫(yī)“運(yùn)氣方劑”中的代表。其中，白術(shù)厚樸湯為六己年歲土不及代表方，以運(yùn)轉(zhuǎn)中焦樞機(jī)為中心進(jìn)行組方配伍，通過調(diào)達(dá)氣機(jī)、升降相因以培土制水抑木，用以治療因脾土不及所致的內(nèi)科疾病。

白術(shù)厚樸湯由白術(shù)、厚樸、藿香、青皮、半夏、肉桂各三兩，干姜、炙甘草各半兩組成，主治脾胃虛寒，風(fēng)冷相乘。清代著名醫(yī)家繆問先生整理撰寫的《三因司天方》[3]中闡述：該方主治吐瀉霍亂、心腹脹痛、四肢萎弱、肌肉膶酸、急躁易怒，或胸脅痛引少腹、食少失味、善太息等癥。方中白術(shù)具甘溫之性，燥濕健脾又可溫中；厚樸苦溫，下氣平胃溫中，兩藥合用以調(diào)補(bǔ)脾胃，使脾胃升降相宜，則機(jī)體生化有源。肉桂辛甘溫通，通過振奮陽氣來溫養(yǎng)脾胃，土和木達(dá)則能疏泄郁阻之肝氣；青皮苦酸，破氣消滯以疏肝，二者辛酸合化以調(diào)氣。藿香芳香醒脾，干姜苦辛以上行脾經(jīng)，半夏辛散以下宣胃氣，上下相通運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)樞紐，則心、腎可上下相濟(jì)。加之甘草補(bǔ)益中焦脾土兼緩肝急，再加姜、棗以顧護(hù)脾胃。諸藥以“脾胃為氣機(jī)升降之樞紐”[4]為中心，通過“旺脾”使體內(nèi)升、降、浮、沉有序轉(zhuǎn)換，扶正祛邪，治療脾土不及所致的以脾胃為主的五臟相關(guān)證候。

1 己亥年運(yùn)氣影響下的疾病特點(diǎn)

五運(yùn)六氣理論認(rèn)為2019己亥之年為歲土不及、厥陰風(fēng)木司天，地支亥水克干己火即氣克運(yùn)，故該年為天刑之年[5]。天刑之年氣候變化劇烈，對于人的生理病理影響也極其明顯。人與自然是一個(gè)整體，天人相應(yīng)，從《素問·氣交變大論》[6]“歲土不及……病飧泄霍亂，體重腹痛……”中窺得：土運(yùn)不及對應(yīng)于人體則表現(xiàn)為中焦脾土運(yùn)化無力，水濕停滯，進(jìn)一步壅遏脾土，故臨床中易出現(xiàn)泄瀉、消化不良、脘腹脹滿、身重頭蒙、倦乏等癥狀；脾虛濕滯也會(huì)影響到肝的生理功能，加之運(yùn)氣中厥陰司天，可見肝木出現(xiàn)了病理上的旺盛而克伐脾土，出現(xiàn)暴怒、躁煩、肢體震顫、筋骨攣急疼痛等土虛木乘之癥；腎者水臟也，土克制水，由于脾虛濕盛無克制腎水之力，形成腎水的相對過盛，水濕太過，阻遏陽氣，導(dǎo)致“咸病寒中”：見腹痛、手足冰涼、怕冷畏風(fēng)、心悸怔忡等水火不濟(jì)之癥。然有一分勝氣，則有一分復(fù)氣；土運(yùn)不及則木氣乘而偏勝，故土之子金氣來復(fù)，出現(xiàn)“胸脅暴痛……善太息”等金盛乘木之癥[7]。故己亥年人體疾病特點(diǎn)多以中焦脾土失常為主，累及他臟。

2 以脾為中心論治五臟病

歷代醫(yī)家在臨證中皆重視脾胃的樞機(jī)之用。張仲景慣用甘草、生姜、大棗顧護(hù)脾胃；李東垣認(rèn)為脾胃為后天之本，以調(diào)治脾胃治療內(nèi)科疾病的學(xué)術(shù)思想成為補(bǔ)土派代表；黃元御《四圣心源》[8]中云:“中氣左旋，則為己土；中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土。戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽降而化陰，降于右，則為肺，降于下則為腎”。脾胃坐鎮(zhèn)中焦，通過升清、運(yùn)化等生理功能，運(yùn)用五行生克制化關(guān)系以平衡制約五臟盛衰，使臟腑功能協(xié)調(diào)。脾胃運(yùn)化統(tǒng)攝之力如常，則肝升肺降、水火既濟(jì)[9]。脾土失于運(yùn)化，濕聚成痰可上凌于心形成水腫、心悸等?。煌敛簧鹂芍驴人?、喘息、喉中有痰等癥；土壅木抑，則有肝氣郁滯、肝血虧虛；脾土不足則后天之本難以滋養(yǎng)先天，易導(dǎo)致腎氣失納、腎陰不足、腎陽虛衰等證候。同理，四臟氣之太過與不及亦反過來影響中焦樞機(jī)功能。因此，臟腑功能運(yùn)轉(zhuǎn)正常的關(guān)鍵在于氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)有序，而調(diào)節(jié)該運(yùn)動(dòng)的中心環(huán)節(jié)在于脾胃升降如常。

從五行角度來看，脾胃為氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的中軸；從運(yùn)氣角度來看，脾胃也是四時(shí)順時(shí)轉(zhuǎn)承之樞紐。正如《脾胃論》[10]所云：“五行相生……循環(huán)無端，惟脾無正行……各旺一十八日，以生四臟”。人體臟腑順應(yīng)自然氣候變化出現(xiàn)相應(yīng)盛衰變化，而土臟在機(jī)體內(nèi)作為輪軸，隨著節(jié)氣變化運(yùn)轉(zhuǎn)制衡臟腑盛衰[11]；在此基礎(chǔ)上亦會(huì)受到不同時(shí)令運(yùn)氣影響，累及他臟或被他臟累及，出現(xiàn)功能失調(diào)、樞轉(zhuǎn)不利的病理變化。因此在臨證中我們應(yīng)該司天、司人、司病癥，依據(jù)運(yùn)氣變化下的脾土特性給予相應(yīng)治療干預(yù)手段來調(diào)整脾土樞紐，以達(dá)到氣血榮暢，臟腑安和的目的。

余師李艷彥教授為龍砂學(xué)派代表性傳承人顧植山教授弟子，在己亥年土運(yùn)不及的運(yùn)氣條件之下，利用白術(shù)厚樸湯治療脾胃病及相關(guān)疾病均獲得了很好的療效。

3 病案舉例

3.1失眠案 李某某，1973年生，45歲，男。2019年9月18日以不寐半月余為主訴就診。眠差，入睡后眠淺，一至三點(diǎn)易醒，醒后能再次入睡。晚上進(jìn)食后，至次日早上仍有腹脹感。眼癢，大便不成形。舌暗，苔白膩，邊尖紅，脈微弦右關(guān)重按無力，左關(guān)重按力減。心電圖示：心肌缺血。中醫(yī)診斷：不寐(肝強(qiáng)脾弱證)，治法：健脾益氣，養(yǎng)肝柔肝；方選白術(shù)厚樸湯合痛瀉要方加減。藥物組成：生白術(shù)15 g，厚樸10 g，藿香6 g(后下)，青皮6 g，法半夏6 g，炮姜6 g，桂枝6 g，白芍15 g，陳皮6 g，防風(fēng)6 g，炒甘草6 g。6劑，每日1劑，水煎400 mL,早晚飯前溫服。

2019年9月25日復(fù)診，自訴藥后睡眠明顯好轉(zhuǎn)，食入未有腹脹感，今晨略有隱痛，納可，眼偶有發(fā)癢，大便不成形。舌淡暗，苔白膩，右脈弦，右關(guān)重按無力，左脈長濡。繼用白術(shù)厚樸湯，合以四逆散加減。藥物組成：生白術(shù)15 g，厚樸10 g，藿香6 g(后下)，青皮6 g，法半夏6 g，炮姜6 g，柴胡6 g，白芍6 g，枳殼6 g，黨參6 g，炒甘草6 g。6劑，每日1劑，煎服法同前。2019年10月9日電話隨訪睡眠質(zhì)量明顯改善，夜間入睡后至清晨五點(diǎn)自然醒，腹已不脹，余無不適。

按語：結(jié)合患者發(fā)病時(shí)間為己亥年四之氣，主氣為太陰濕土，客氣為少陰君火。脾土為心火子臟，故從己亥年土運(yùn)不及的運(yùn)氣角度進(jìn)行論治，脾土不足，氣血生化乏源，子病及母，引起心血虧虛、心神失養(yǎng)，則患者眠淺易醒，住院檢查示心肌缺血，且兼有胃不消化、腹脹等脾胃虛弱的表現(xiàn)?；颊叱Ｓ诹璩?點(diǎn)醒，此為厥陰欲解時(shí)[12]，厥陰屬肝，同時(shí)患者眼癢、大便不成形、脈弦重按無力，一派肝強(qiáng)脾弱之象，符合己亥年厥陰風(fēng)木司天的運(yùn)氣特點(diǎn)[13]。綜合以上兩點(diǎn)，患者首診時(shí)以補(bǔ)脾調(diào)肝為主要治法。方以己亥年運(yùn)氣方白術(shù)厚樸湯為主，重在補(bǔ)益脾土，脾胃氣血生化有源，則心有所養(yǎng)，神有所依。同時(shí)，白術(shù)厚樸湯也可佐制太過之肝木，合以痛瀉要方增強(qiáng)調(diào)肝補(bǔ)脾之力，培土抑木則脾胃安和[14]?；颊邚?fù)診時(shí)，睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)，但仍易醒，右關(guān)重按無力為脾虛之象，左關(guān)弦重按力稍減為風(fēng)動(dòng)血虛之象，且伴有胃部隱痛和大便不成形等脾虛肝乘之證。故仍以補(bǔ)土抑木[15]為治法，以白術(shù)厚樸湯合四逆散加減，增強(qiáng)疏肝之力。其中柴胡、白芍歸肝經(jīng)，解郁平肝；黨參補(bǔ)益脾氣，枳殼歸脾、胃經(jīng)，化滯消積的同時(shí)，加強(qiáng)行氣疏肝之功。二方合用則土和木疏，氣血通達(dá)周身，心神得養(yǎng)。

3.2脅痛案 劉某某，男，1969年生，49歲。于2019年4月17日就診，主訴右脅下反復(fù)脹滿7年。自訴2014年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石，每年十月去上海某院進(jìn)行取石治療。胃鏡示復(fù)合性胃潰瘍，服用雷貝拉唑2個(gè)月，現(xiàn)胰尾仍有0.3 cm結(jié)石。刻下癥見右下脅部時(shí)有脹感，清晨四五時(shí)癥狀明顯，咳嗽，痰少色白，納后1小時(shí)胃脹，寐可，二便可，舌稍紅，苔白，右脈弦細(xì)，脈右關(guān)弦重按無力，左脈沉弱重按無力。中醫(yī)診斷：脅痛(脾虛肝郁氣滯)，治法：扶土抑木，方用白術(shù)厚樸湯加減：生白術(shù)20 g，厚樸10 g，藿香6 g(后下)，青皮6 g，法半夏6 g，炮姜6 g，桂枝6 g，炒甘草6 g。6劑，每日1劑，水煎400 ml,早晚飯前溫服。

2019年4月24日復(fù)診，自訴右下脅脹感較前明顯緩解，無固定發(fā)作時(shí)間，持續(xù)時(shí)間減短。舌稍暗，苔白粘左微黃，脈右浮滑，右關(guān)重按無力，左寸關(guān)浮滑。繼用白術(shù)厚樸湯，合以敷和湯加減。藥物組成：生白術(shù)10 g，厚樸10 g，藿香6 g(后下)，青皮6 g，法半夏6 g，炮姜6 g，桂枝6 g，橘皮6 g，酸棗仁15 g(先煎)，茯苓15 g，訶子肉6 g，北五味子6 g，炒枳實(shí)6 g，炙甘草6 g。12劑，每日1劑，煎服法同前。于2019年5月8日三診，訴右脅下無脹疼，納便正常，眠佳。繼用上方6劑鞏固治療。

按語：患者以脅肋脹滿不舒為主癥，口干，左關(guān)弦但重按無力，為肝血不足、肝之風(fēng)木太過之象；且患者納食后腹脹難以消化，脾土虛弱，運(yùn)化無力，右關(guān)脈重按無力，符合己亥年土運(yùn)不及兼厥陰風(fēng)木司天的運(yùn)氣特點(diǎn)?；颊哂幸裙芙Y(jié)石、胃潰瘍病史，加之1969年己酉年出生，此年歲運(yùn)亦為土運(yùn)不及，故患者體質(zhì)多偏于脾胃虛弱；又逢己亥年運(yùn)氣特點(diǎn)影響，則脾土更為不足。肝臟“體陰而用陽”[16]，需要脾運(yùn)化氣血濡養(yǎng)得以調(diào)達(dá)；脾虛致氣血相對不足，肝臟因失養(yǎng)出現(xiàn)氣郁脹悶不舒，甚則疼痛。治療宜健脾和胃，理氣疏肝，方用白術(shù)厚樸湯加減。清代繆問注解白術(shù)厚樸湯時(shí)說：“歲土不及，寒水無畏……飧泄、霍亂等證，皆土虛所見……補(bǔ)太陰必兼瀉厥陰也?！狈街幸怨鹬π粮蕼仃?，健運(yùn)脾胃以泄肝乘之氣；青皮具苦酸之性，能泄肝之旺氣；輔以甘草柔肝平肝，防制諸藥泄之太過而損傷臟氣[17]。復(fù)診時(shí)患者自述藥后脅部脹滿減輕，余證緩解，然觀其脈象右關(guān)重按無力，左關(guān)浮滑，仍為土虛木乘之象[18]。繼用白術(shù)厚樸湯補(bǔ)益脾土，運(yùn)轉(zhuǎn)中焦氣機(jī)樞紐，氣血調(diào)和，肝氣得舒；合以敷和湯[19]寒熱兼施、瀉火平木，方中橘皮理氣健脾，茯苓益脾和胃，酸棗仁、訶子、五味子枳實(shí)味酸加大酸收柔肝之力。兩方合用肝脾同調(diào)而取效。

4 結(jié)語

回顧余師過去一年運(yùn)用白術(shù)厚樸湯的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者發(fā)現(xiàn)白術(shù)厚樸湯上下平調(diào)、補(bǔ)土泄木，在臨證中用此方治療消化系統(tǒng)疾取得了顯著的療效；抓住運(yùn)氣因素對機(jī)體的影響——在土運(yùn)不及所導(dǎo)致的疾病中運(yùn)用此方往往效如桴鼓。

中醫(yī)的“整體觀念”在運(yùn)氣理論中體現(xiàn)得淋漓盡致，人體除了自身是一個(gè)整體之外，還與自然界息息相關(guān)。五運(yùn)六氣理論充分考慮到了人與自然的關(guān)系，動(dòng)態(tài)的總結(jié)了自然對人體疾病發(fā)生的影響及規(guī)律[20]，并予以我們治療的武器；對于我們中醫(yī)人來說，運(yùn)氣理論是中醫(yī)學(xué)基本理論的基礎(chǔ)和淵源，是我們的瑰寶，值得我們繼承學(xué)習(xí)。我們在對運(yùn)氣理論的繼承中兼顧發(fā)展，在臨證中不僅要考慮人體自身內(nèi)環(huán)境的平衡、人與自然氣候環(huán)境的平衡，更要考慮人體和社會(huì)、生活壞境、飲食等其他因素的平衡關(guān)系。結(jié)合運(yùn)氣思維可以使我們從更高的層面把握疾病的本質(zhì)，從而達(dá)到最佳的療效。