李佳穎 雷卓青 陳鼎浪 何丹 蘭巧斯 蔣紅雙

摘要： 目的 研究運用PDCA循環(huán)對提高全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱全科住培）SOAP病歷書寫質(zhì)量的效果。方法 運用PDCA循環(huán)結(jié)合魚骨圖，分析我院基層實踐基地住培醫(yī)生的SOAP病歷書寫現(xiàn)狀，查找原因，制定培訓(xùn)計劃，實施整改措施，進(jìn)行反饋總結(jié)，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題再次進(jìn)行梳理，制定下一個階段的整改方案。結(jié)果 經(jīng)過半年P(guān)DCA循環(huán)的實施，病歷評分較前提高，病歷質(zhì)量得到較大改善。結(jié)論 應(yīng)用PDCA循環(huán)不僅規(guī)范了SOAP病歷書寫，提高病歷內(nèi)涵，同時助力于全科住培的教學(xué)管理和質(zhì)量的提升。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán);全科;SOAP;病歷書寫

【中圖分類號】R44 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-354-01

SOAP病歷是以問題為導(dǎo)向的一種病歷記錄格式，而居民健康檔案中重要部分接診記錄通常采取SOAP形式，因此寫好SOAP病歷已成為每一位全科住培醫(yī)生必備的基本技能。全科醫(yī)療中SOAP的書寫方式和內(nèi)容不同于專科病歷[1]。規(guī)范書寫SOAP病歷不僅是提高住培醫(yī)生臨床思維的重要途徑，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。

PDCA循環(huán)是一種標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)、科學(xué)的管理方法，是被應(yīng)用最廣泛的質(zhì)量控制理論[2]。近年來，已有部分研究將PDCA循環(huán)應(yīng)用到門診及住院病歷質(zhì)量管理中[3]，并取得了良好效果，但在全科住培醫(yī)生SOAP病歷書寫質(zhì)量方面的相關(guān)研究尚缺乏。本研究將PDCA循環(huán)應(yīng)用于SOAP病歷書寫的持續(xù)性改進(jìn)中，以期探索提升病歷質(zhì)量的方法。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年10月至2020年3月應(yīng)用PDCA循環(huán)前在我院基層實踐基地全科住培醫(yī)生書寫的SOAP病歷44份（每人每2周抽查1份病歷），由同一培訓(xùn)者對項目組內(nèi)負(fù)責(zé)進(jìn)行病歷質(zhì)控及評分的教師開展培訓(xùn)，根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年）、《全科醫(yī)學(xué)》、《全科醫(yī)生基層實踐（第2版）》中對SOAP病歷的書寫規(guī)范和要求，制定統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)，并對病歷中存在問題進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.2方法

1.2.1現(xiàn)狀分析

應(yīng)用 PDCA 循環(huán)前的病歷存在的問題：（1）主觀資料（Subjective data，S）：① 主訴：描述不規(guī)范，記錄的健康問題單一，未將存在的多種慢性疾病完整羅列出來，如問題一、問題二、問題三……;②現(xiàn)病史：主要癥狀特點描述不詳細(xì)，如起病時間、誘因，加重或緩解方式，癥狀發(fā)生頻率、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度，有無伴隨癥狀等，缺少與鑒別診斷有關(guān)的重要陽性或陰性癥狀，缺乏“紅旗征”意識，疾病的發(fā)展演變及診治經(jīng)過記錄過于簡單，尤其對于全科常見慢性病未詳細(xì)記錄連續(xù)性管理過程;③既往史、家族史：缺乏與此次疾病相關(guān)聯(lián)的既往史、家族史;⑤健康行為（類似?？撇v中的個人史）：生活方式、心理及社會因素記錄過于簡單，未詳細(xì)記錄如運動方式、運動量、食鹽量、尤其是患者對疾病的了解程度、看法、擔(dān)憂。（2）客觀資料（Objective data，O）：①體格檢查：未重點描述與疾病相關(guān)的體征;②實驗室檢查：記錄的實驗室檢查項目有遺漏，未標(biāo)明檢查的日期，時間順序混亂;（3）評定（Assessment，A）： ①診斷：診斷不完整、規(guī)范，診斷依據(jù)空泛，對主、客觀資料照搬羅列，與診斷不相關(guān)的信息也記錄其中，未歸納總結(jié);②鑒別診斷：鑒別診斷籠統(tǒng)或不考慮患者實際情況，無鑒別價值;③目前存在的健康問題、健康問題輕重程度及預(yù)后：健康問題的評估內(nèi)容不完整，尤其缺乏對患者的心理狀態(tài)、家庭關(guān)系及家庭支持狀況的描述;（4）計劃（Plan，P）：①診斷計劃：無針對性，如所有患者均進(jìn)行血尿常規(guī)、生化、心電圖、血管及腹部彩超、胸片等，未根據(jù)患者的主要癥狀或診斷進(jìn)行具體的計劃;②治療計劃、策略：只關(guān)注藥物治療，非藥物治療千篇一律，無個體化的詳細(xì)的措施、方案，如高血壓患者需限鹽、減重、進(jìn)行體育鍛煉，未具體記錄每日攝鹽量，減重目標(biāo)，推薦的運動方式、頻率、時間等;③患者指導(dǎo)（健康教育計劃、內(nèi)容，藥物副作用，會診及轉(zhuǎn)診）：健康教育計劃與健康目標(biāo)無關(guān)、缺乏條理和邏輯，未讓患者知道藥物可能發(fā)生的副作用，指導(dǎo)患者在什么情況下需馬上就醫(yī)，缺失必要的轉(zhuǎn)診與隨診計劃。

1.2.2原因分析

通過對全科住培醫(yī)生與帶教師資的訪談以及問卷調(diào)查，查找出影響SOAP病歷書寫質(zhì)量的原因，主要包括個人、師資、管理、質(zhì)控四個方面。（1）個人方面：不熟悉全科SOAP病歷書寫規(guī)范，運用?？啤耙约膊橹行摹钡乃季S模式進(jìn)行書寫;學(xué)習(xí)不積極、主動，基本功不扎實，缺乏對常見癥狀的識別能力，問診、查體不全面，存在缺漏;未能準(zhǔn)確把握轉(zhuǎn)診時機，評價個人心理、行為問題能力不足;責(zé)任心不強，醫(yī)療風(fēng)險意識及法律觀念淡薄。（2）師資方面：帶教師資日常工作繁忙，帶教意識較薄弱，未進(jìn)行相關(guān)SOAP病歷的系統(tǒng)培訓(xùn)，未能及時在審核病歷后向?qū)W生反饋，提出修改意見。（3）管理方面：教務(wù)部、基層實踐基地僅重視對學(xué)生基本技能操作能力的培養(yǎng)，而忽視病歷書寫規(guī)范、相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療糾紛等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。（4）質(zhì)控方面：未建立質(zhì)控小組，未定期組織帶教師資進(jìn)行病歷質(zhì)控及評分的統(tǒng)一培訓(xùn)，無法保證質(zhì)控工作的同質(zhì)化。

1.2.3應(yīng)用PDCA循環(huán)，制定整改方案

（1）計劃（Plan）并執(zhí)行（Do）：帶教師資根據(jù)調(diào)查結(jié)果提出問題，完善一系列學(xué)習(xí)和規(guī)范化培訓(xùn)制度，制定培訓(xùn)計劃并準(zhǔn)備相應(yīng)的帶教內(nèi)容。每周2次有針對性的培訓(xùn)，包括學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》、醫(yī)學(xué)人文，全科常見未分化疾病、慢性病診療常規(guī)、各系統(tǒng)疾病臨床及基礎(chǔ)研究進(jìn)展等理論知識，同時根據(jù)不同年級人員特點分層遞進(jìn)地開展門診情景模擬案例培訓(xùn)，并長期堅持每周一次的文獻(xiàn)匯報、優(yōu)秀SOAP病歷評選并分享。出科SOAP病歷書寫記入考評，不合格者重新進(jìn)行考核。

（2）檢查（Check）及總結(jié)（Action）：每2周組織帶教師資對每位全科住培醫(yī)生抽查1份SOAP病歷，并按統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)打分，同時在本階段輪轉(zhuǎn)結(jié)束前進(jìn)行問卷調(diào)查，了解教學(xué)滿意度及對本次帶教的評價。建立SOAP病歷質(zhì)控小組，由基地主任擔(dān)任組長，教學(xué)秘書及副主任醫(yī)師作為小組成員，每月組織對每位全科住培醫(yī)生抽查1份病歷并重新進(jìn)行評分，同時評選出優(yōu)秀病歷，教學(xué)秘書負(fù)責(zé)對檢查內(nèi)容和調(diào)查問卷進(jìn)行分析、總結(jié)，由基地主任進(jìn)行反饋，對優(yōu)秀病歷獲得者給予200元獎勵，對不合格病歷的帶教師資扣罰100元及全科住培醫(yī)生扣罰50元的處理。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，再次進(jìn)行梳理，并制定下一個階段的整改措施，并進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)。

2結(jié)果

經(jīng)過半年P(guān)DCA循環(huán)的實施，選取2020年10月至2021年3月在我院基層實踐基地全科住培醫(yī)生書寫的SOAP病歷66份，通過與應(yīng)用PDCA循環(huán)前進(jìn)行比較，病歷評分較前提高，病歷質(zhì)量得到較大改善，尤其是主訴、診斷不規(guī)范，現(xiàn)病史主要癥狀以及健康行為的描述等問題較前減少。見表1。

3討論

在基層管理病人的過程中，會涉及病人健康問題的諸多方面，不僅限于傳統(tǒng)意義上的單系統(tǒng)疾病，同時基層所接診的病人通常不具有明顯的癥狀與體征，對于這類問題，全科醫(yī)生難于在很短時間內(nèi)明確診斷，因此，需要通過使用SOAP病歷形式進(jìn)行總結(jié)記錄。目前SOAP病歷的書寫存在較多問題，如主觀資料的描述中存在人為分割疾病、現(xiàn)病史忽視連續(xù)性管理、健康行為描述簡單等，還有評價、處理計劃中亦存在諸多問題[1]。

本研究將PDCA管理工具運用到SOAP病歷的質(zhì)控中，分析我院基層實踐基地全科住培醫(yī)生SOAP病歷現(xiàn)狀，查找常見的病歷書寫問題和影響病歷書寫質(zhì)量的因素，對查找出的問題進(jìn)行針對性的整改，如此循環(huán)，不斷解決問題，持續(xù)改進(jìn)，從而減少病歷缺陷，使病歷內(nèi)涵得以提升，進(jìn)而促使學(xué)生養(yǎng)成循序漸進(jìn)的思維方式，有利于促進(jìn)學(xué)生的獨立思考，更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和處理問題的能力。同時，通過教學(xué)效果及教學(xué)評價反映出基層實踐基地的傳統(tǒng)教學(xué)方式已無法滿足為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)高素質(zhì)實用型醫(yī)學(xué)人才的需求。因此，如何改變原有傳統(tǒng)的教學(xué)理念及教學(xué)方式，實施教學(xué)改革，值得我們深入思考和認(rèn)真研究。為此，我們需要明確以提升全科住培醫(yī)生崗位勝任力為目標(biāo)，應(yīng)用模擬診療教學(xué)等教學(xué)方法，構(gòu)建“以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)”的教學(xué)新模式。

此外，全科住培結(jié)業(yè)實踐技能考核采用客觀結(jié)構(gòu)化多站式臨床考核法（OSCE），其中考試站點之一：接診和門診病歷書寫，即以SOAP形式書寫門診病歷，因此，全科住培醫(yī)生書寫SOAP病歷的能力亦影響到其結(jié)業(yè)考核的成績。

總之，應(yīng)用PDCA循環(huán)不僅規(guī)范了SOAP病歷書寫，提高病歷內(nèi)涵，同時為我院全科基層實踐基地在今后的臨床教學(xué)改革提供重要的參考依據(jù)，助力于全科住培的教學(xué)管理和質(zhì)量的提升。

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基金項目：2019-2022年廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費科研課題（編號Z20190961）

2020-2022年廣西醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)改革立項項目（編號2020XJGB39）

2020-2023年廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費科研課題（編號Z20201203）

2019-2021年廣西醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)改革立項項目（編號2019XJGZ07）