康寧哲 樊祥凱 康凱

摘要：?jiǎn)岱缺们蕛?nèi)給藥是椎管內(nèi)給藥的一種，已成為疾病整體治療方案中的一部分，在階梯鎮(zhèn)痛療法中占有特殊的地位，其突出的優(yōu)點(diǎn)是藥物用量小，在不影響運(yùn)動(dòng)、感覺和交感神經(jīng)功能的情況下，產(chǎn)生明確鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。本文主要分析1例腰骶叢惡性腫瘤患者癌痛放置鞘內(nèi)泵患者的治療，并討論治療前后的注意事項(xiàng)及處理方法。

關(guān)鍵詞：鞘內(nèi)泵;癌痛;切口感染

【中圖分類號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）08-353-01

癌痛是腫瘤患者中、晚期常見的臨床癥狀之一。隨著患者生命的延續(xù)，腫瘤會(huì)損傷神經(jīng)、骨骼，給患者帶來(lái)巨大的痛苦，極大地降低了中重度晚期癌痛患者的生活質(zhì)量。[1]2017年《鞘內(nèi)給藥疼痛管理多學(xué)科專家共識(shí)》認(rèn)為，對(duì)于難治性癌痛，建議鞘內(nèi)泵植入術(shù)等微創(chuàng)治療。[2]嗎啡鞘內(nèi)給藥可直接作用于脊髓阿片受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是口服嗎啡的300倍。[3]但癌痛患者基礎(chǔ)代謝率高，飲食睡眠較差，一般情況較差，惡病質(zhì)，體形偏瘦，術(shù)后要預(yù)防手術(shù)切口感染，促進(jìn)手術(shù)切口愈合。我院疼痛科收治1例癌痛的年輕患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1一般資料

1.1病例報(bào)道

患者，女，21歲，以手術(shù)切口化膿感染1天為主訴入院。1年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)臀部疼痛，為持續(xù)性疼痛，左側(cè)癥狀較重，伴雙側(cè)大腿外側(cè)放射性疼痛。活動(dòng)后癥狀明顯加重，休息后可緩解，無(wú)肢體活動(dòng)障礙、肢體麻木，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)發(fā)熱、盜汗等不適，曾就診于我市人民醫(yī)院，給予口服藥物（具體不詳），效果欠佳;后就診于我市第二中醫(yī)院，給予外用膏藥治療，效果欠佳;遂來(lái)我院骨科門診行骨盆正位檢查示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，以右側(cè)為主;骶髂關(guān)節(jié)16排CT平掃示：右側(cè)髂骨占位，性質(zhì)待查。骶髂關(guān)節(jié)磁共振回示：1.雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎;2.右側(cè)髂骨占位性病變，性質(zhì)待查，轉(zhuǎn)移性病變不排除。全身骨掃描回示：右骶髂關(guān)節(jié)炎及鄰近髂骨骨代謝異常，考慮占位性病變。2020年03月遂至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行穿刺活檢示：右側(cè)髂骨肉瘤，給予“異環(huán)磷酰胺3.4gdl-4+表柔比星130mg”方案化療4個(gè)周期，末次化療時(shí)間2020年06月11日，2020年08月行根治性放射治療，48Gy/24f。后病情再次進(jìn)展，2021年03月25日于省腫瘤醫(yī)院行甲氨蝶呤+多柔比星+順鉑化療1周期，因?yàn)槲改c道反應(yīng)明顯，2021年04月未繼續(xù)化療，調(diào)整為PD-1免疫抗腫瘤治療至今。2021年06月08日于我科行鞘內(nèi)泵置入術(shù)，出院后自行換藥發(fā)現(xiàn)傷口感染，為求進(jìn)一步診治就診于我院，門診以“切口感染”為診斷收治入院。自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神可，飲食差，便秘，小便費(fèi)力，飲食睡眠差，體重減輕。

專科查體：雙側(cè)臀部及雙下肢按壓痛，被動(dòng)體位。雙下肢肌力及肌張力正常。NRS評(píng)分2-3分。

輔助檢查：骨盆正位檢查示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，以右側(cè)為主;骶髂關(guān)節(jié)16排CT平掃示：右側(cè)髂骨占位，性質(zhì)待查。骶髂關(guān)節(jié)磁共振回示：1.雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎;2.右側(cè)髂骨占位性病變，性質(zhì)待查，轉(zhuǎn)移性病變不排除。全身骨掃描回示：右骶髂關(guān)節(jié)炎及鄰近髂骨骨代謝異常，考慮占位性病變。

1.2手術(shù)方法

完善術(shù)前檢查，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果，知情同意簽字，手術(shù)采用局部浸潤(rùn)麻醉?；颊?021年06月08日15點(diǎn)40分入我院手術(shù)室，開放靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，吸氧?；颊咦笈P位，常規(guī)消毒鋪巾，定位L3-4棘間旁開1.5cm，局部1%鹽酸利多卡因浸潤(rùn)麻醉，穿刺針垂直進(jìn)入皮下，改向中線方向進(jìn)針，出現(xiàn)落空感，拔出穿刺針芯，見清亮腦脊液流出，置入鞘內(nèi)泵裝置，手術(shù)順利，觀察病人無(wú)其余不適，無(wú)菌輔料包扎，送至病房。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后給予抗感染治療，防止手術(shù)切口感染，發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。該患者BMI13.1，皮下幾乎無(wú)脂肪。術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)手術(shù)切口的愈合。

2討論

①患者用藥量明顯減少，鞘內(nèi)用藥只需小劑量嗎啡;②由于鞘內(nèi)輸注的藥物直接作用于中樞，患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)PCA可立即解救，比口服或肌肉注射起效時(shí)間明顯縮短;③嗎啡泵是持續(xù)給藥，血藥濃度穩(wěn)定，波動(dòng)小，一般不會(huì)出現(xiàn)血藥濃度峰，由于其用藥量很小，不易產(chǎn)生成癮性;④由于鞘內(nèi)用藥量少，不良反應(yīng)明顯減少。但由于泵管置入椎管內(nèi)，如發(fā)生感染，可污染腦脊液發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。該患者，極度瘦弱，出院后手術(shù)切口感染，再次入院治療。

2.1鞘內(nèi)泵置入術(shù)前注意事項(xiàng)

根據(jù)本例患者總結(jié)部分經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)全面評(píng)估患者的身體狀況，請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，多方面考慮患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，以及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。比如本例患者應(yīng)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科及骨科等學(xué)科會(huì)診，判斷是否能耐受手術(shù)，以及手術(shù)后的恢復(fù)評(píng)估。

2.2術(shù)后處理

患者術(shù)后需要注意的方面：（1）術(shù)后避免劇烈活動(dòng)，防止鞘內(nèi)泵裝置移位。（2）術(shù)后應(yīng)用抗感染藥物以及勤換藥，每日一次，防止穿刺部位感染。（3）制定個(gè)體化護(hù)理方案，促進(jìn)患者康復(fù)。（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，制定合適的進(jìn)餐計(jì)劃，維持體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)充足。

綜上所述，癌痛患者雖然是鞘內(nèi)泵手術(shù)的適應(yīng)癥，但應(yīng)全面評(píng)估患者，制定合理的診療計(jì)劃，避免切口感染，最終導(dǎo)致達(dá)不到理想的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃君安，易仁合，孫岸靈，等.持續(xù)鞘內(nèi)嗎啡聯(lián)合羅哌卡因用于中、重度晚期癌痛患者的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，04：43-46.

[2]樓亞玲，饒躍峰，馮智英.小腦延髓池鞘內(nèi)泵植入術(shù)治療難治性癌痛一例[J].實(shí)用腫瘤雜志，2019，04：367-369.

[3]蔡昀方，劉波濤，王穩(wěn)，等.植入式鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵因電池耗竭更換新泵1例[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2019，06：476-477+480.