邱健釗 王永勝 劉 霞 陳云輝

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

手指末節(jié)完全離斷傷是比較常見(jiàn)的傷病類型，多見(jiàn)于工業(yè)化生產(chǎn)的意外事故，在發(fā)生傷病后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可以提高患者斷指再植成功率，減少對(duì)患者指關(guān)節(jié)功能的影響[1]。手指末節(jié)對(duì)于人體而言具有特殊意義，除了美觀以外，還決定了手指整體抓握和勞動(dòng)能力，因此患者對(duì)斷指再植手術(shù)提出了更多、更高的要求，希望在手術(shù)過(guò)程中可以將指甲保留完整，且保證指關(guān)節(jié)的相關(guān)功能[2]。非斷指再植技術(shù)在以往臨床病例的手術(shù)治療中已經(jīng)獲得了很好的療效，但是針對(duì)患者指甲、手指美觀以及指功能的要求仍未完全滿足。斷指再植技術(shù)近年來(lái)在手指末節(jié)完全離斷傷的臨床治療中應(yīng)用逐漸廣泛，且取得了非常理想的效果，受到患者的認(rèn)可與信賴，逐漸成為臨床治療手指末節(jié)完全離斷傷的首選方案[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇49例手指末節(jié)完全離斷傷患者作為研究對(duì)象，時(shí)間為2016年4月至2020年8月，按照手術(shù)方案不同分組，對(duì)照組26例，采取非斷指再植技術(shù)，男22例，女4例，斷指共30指，年齡16～69歲，平均（39.15±12.84）歲。觀察組23例，采取斷指再植技術(shù)，男17例，女6例，斷指共25指，年齡17～52歲，平均（33.48±13.61）歲?；颊咭话阗Y料比較無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者對(duì)研究知情且同意，自愿接受相關(guān)手術(shù)方案。②意識(shí)清晰，精神狀況良好。③經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者。②嚴(yán)重肝腎功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 本組采取非斷指再植方案，對(duì)患者斷指進(jìn)行清創(chuàng)和殘整修整，離斷組織進(jìn)行原位縫合、V-Y推進(jìn)皮瓣、鄰指皮瓣修復(fù)、使用皮耐克材料修復(fù)等，并給予抗感染、鎮(zhèn)痛等處理。

1.2.2 觀察組 本組采取斷指再植方案，對(duì)患者斷指具體情況進(jìn)行綜合檢查與分析，確定是否可以進(jìn)行斷指再植手術(shù)，選擇科學(xué)的手術(shù)方案，盡快開(kāi)展手術(shù)，提高斷指再植成功率。對(duì)患者斷指進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)，給予臂叢麻醉，使用止血帶進(jìn)行縛扎止血。復(fù)位手指末節(jié)指骨，必要時(shí)適當(dāng)短縮，常規(guī)使用1.0 mm或0.8 mm克氏針貫穿指間關(guān)節(jié)部位加以固定，顯微鏡下對(duì)斷指進(jìn)行徹底清創(chuàng)，按照骨骼-指動(dòng)脈-指背靜脈或掌淺側(cè)靜脈-皮膚順序進(jìn)行斷指再植手術(shù)，不需要進(jìn)行肌腱縫合。探查患者斷指血管損傷程度，盡可能吻合優(yōu)勢(shì)血管、背側(cè)指靜脈及掌淺側(cè)靜脈，一動(dòng)二靜比例，使用12/0無(wú)損傷縫合線對(duì)管腔進(jìn)行端端吻合，在松解止血帶后觀察吻合血管充盈無(wú)漏血，指端顏色紅潤(rùn)，指端張力不高即可。待血運(yùn)穩(wěn)定后使用6/0單喬線間斷縫合傷口。對(duì)靜脈條件較差的患者，進(jìn)行常規(guī)拔甲術(shù)后持續(xù)放血或指?jìng)?cè)方切開(kāi)術(shù)后持續(xù)放血處理。術(shù)后患肢石膏托外固定，嚴(yán)格臥床休息，可見(jiàn)光持續(xù)照射再植指，并常規(guī)給予抗感染、抗凝、解痙、補(bǔ)液等對(duì)癥及支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)優(yōu)良率、指關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)情況。手術(shù)優(yōu)良率評(píng)定采用斷指再植術(shù)后功能評(píng)定量表ADL，對(duì)斷指感覺(jué)、血運(yùn)、功能恢復(fù)、外觀4個(gè)方面進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，各占25分，滿分100分。評(píng)分＞80分視為優(yōu)、評(píng)分70～79分視為良、評(píng)分60～69分視為可、評(píng)分＜60分視為差。指關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括指甲長(zhǎng)度、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 手術(shù)優(yōu)良率使用數(shù)（n）或率（%）表示，指關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)比較差異應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)優(yōu)良率比較 觀察組優(yōu)良率96.00%，與對(duì)照組優(yōu)良率73.33%相比明顯更高，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)優(yōu)良率比較[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 觀察組指甲長(zhǎng)度大于對(duì)照組，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，兩點(diǎn)辨別覺(jué)小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（）

3 討論

手指末節(jié)完全離斷傷具有比較高的發(fā)生率，是最常見(jiàn)的手外傷類型之一，發(fā)生離斷傷后手指末節(jié)指骨骨折并脫位，手指斷面無(wú)組織相連，需要在短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)才有可能保留斷指，盡可能恢復(fù)手指功能[4]。在對(duì)手指末節(jié)完全離斷傷患者進(jìn)行治療之前，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)手指斷面和殘端組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)、探查，并修整創(chuàng)面及殘端，為后續(xù)的斷指手術(shù)治療奠定好的基礎(chǔ)[5]。以往臨床上治療手指末節(jié)完全離斷傷最常使用的方式就是非斷指再植術(shù)，即斷指殘端修整術(shù)，具有一定的治療效果，但是手術(shù)后患指明顯短縮，尤其指甲缺損程度大時(shí)嚴(yán)重影響美觀，同時(shí)可能因殘端瘢痕形成或指神經(jīng)瘤形成等引起指端觸痛后遺癥，對(duì)于患者斷指術(shù)后康復(fù)造成不利影響[6-7]。除此之外，皮瓣修復(fù)術(shù)在手指末節(jié)完全離斷傷的臨床治療中應(yīng)用也比較廣泛，在斷指殘端修整術(shù)所導(dǎo)致的后遺癥有比較好的預(yù)防作用，但是仍不能有效恢復(fù)手指長(zhǎng)度，術(shù)后手指外觀功能不是特別理想[8]。為了提高手指末節(jié)完全離斷傷斷指再植的成活率，提高手術(shù)效果，在傳統(tǒng)的斷指殘端修整術(shù)以及皮瓣修復(fù)術(shù)基礎(chǔ)上，發(fā)展出斷指再植技術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)對(duì)患者斷指的實(shí)際情況進(jìn)行觀察與分析，選擇1根掌側(cè)優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈完成吻合，在恢復(fù)斷指血液供應(yīng)以后，再排除血管中因?yàn)槿毖醵a(chǎn)生的血凝塊和代謝物，重新建立斷指血管靜脈回流，促進(jìn)靜脈血循環(huán)，可以有效預(yù)防斷指的壞死[9]。相比于傳統(tǒng)的非斷指再植技術(shù)而言，斷指再植技術(shù)的手術(shù)優(yōu)良率更高，且術(shù)后斷指功能恢復(fù)良好，美觀度、活動(dòng)度都有一定優(yōu)勢(shì)。斷指再植手術(shù)操作借助顯微鏡完成，術(shù)野清晰，清創(chuàng)更加徹底，對(duì)于患者斷指神經(jīng)及血管的探查更加細(xì)致，復(fù)位吻合的效果提高，綜合的手術(shù)效果獲得了提高[10-11]。鄭精祥等[12]研究中，觀察組患者接受斷指再植手術(shù)，對(duì)照組接受非斷指再植手術(shù)，手術(shù)優(yōu)良率比較觀察組優(yōu)勢(shì)明顯，且術(shù)后觀察組患者斷指功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，指甲長(zhǎng)度大于對(duì)照組，且手術(shù)瘢痕小，術(shù)后指尖觸痛后遺癥發(fā)生率低，與本研究的結(jié)論一致。

本次研究中，觀察組手術(shù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明斷指再植技術(shù)應(yīng)用于手指末節(jié)完全離斷傷的臨床治療效果要好于非斷指再植，有助于患者斷指功能的進(jìn)一步康復(fù)。觀察組患者指甲長(zhǎng)度大于對(duì)照組，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，兩點(diǎn)辨別覺(jué)小于對(duì)照組，且差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示斷指再植技術(shù)治療手指末節(jié)完全離斷傷可以提高術(shù)后手指美觀度、活動(dòng)度，改善指間關(guān)節(jié)功能，有助于患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，在手指末節(jié)完全離斷傷的臨床治療中，采用斷指再植與非斷指再植均可獲得一定治療效果，相比之下斷指再植的手術(shù)優(yōu)良率更高，且在手指功能恢復(fù)及美觀度提升方面有明顯優(yōu)勢(shì)，是更加適用的手術(shù)方案，應(yīng)該作為首選治療方案，推廣普及應(yīng)用。