陳嘉琦?伍俊?葉國輝?梁俊彬?肖婉媚

【摘要】目的 探討老年人營養(yǎng)風(fēng)險評分（GNRI）聯(lián)合臨床肺部感染評分（CPIS）及感染指標在老年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者中的預(yù)后評估價值。方法 收集237例老年CAP住院患者，以GNRI 92分、CPIS 6分為界限，將患者分為GNRI < 92分、CPIS≥6分組（A組，61例），GNRI < 92分、CPIS < 6分組（B組，65例），GNRI≥92分、CPIS≥6分組（C組，54例），GNRI≥92分、CPIS < 6分組（D組，57例）。比較各組老年CAP患者的住院時間、機械通氣率、住院期間病死率、年齡、吸煙史及基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、腎功能不全）、入院時降鈣素原（PCT）和CRP。采用受試者工作特征（ROC）曲線對比GNRI+CPIS和GNRI+CPIS聯(lián)合CRP+PCT對老年CAP患者預(yù)后的預(yù)測價值。結(jié)果 4組老年CAP患者的年齡、吸煙史、存在基礎(chǔ)疾病及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），4組的機械通氣率、住院期間病死率、CRP、PCT比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05）。GNRI+CPIS聯(lián)合評分預(yù)測老年CAP患者死亡風(fēng)險的ROC AUC為0.805、靈敏度為0.975、特異度為0.847;GNRI+CPIS聯(lián)合CRP+PCT預(yù)測老年CAP患者住院期間死亡風(fēng)險的ROC AUC為0.897，靈敏度為0.983，特異度為0.906;GNRI+CPIS聯(lián)合CRP+PCT模型的預(yù)測價值高于GNRI+CPIS聯(lián)合評分（P < 0.001）。結(jié)論 GNRI+CPIS聯(lián)合CRP+PCT共同預(yù)測老年CAP住院期間病死率的價值高于GNRI+CPIS。

【關(guān)鍵詞】老年營養(yǎng)風(fēng)險評分;臨床肺部感染評分;降鈣素原;社區(qū)獲得性肺炎;預(yù)后

Prognostic value of GNRI， CPIS combined with inflammatory markers in elderly patients with community-acquired pneumonia Chen Jiaqi， Wu Jun， Ye Guohui， Liang Junbin， Xiao Wanmei. Guangdong Medical University， Zhanjiang 524000， China

Corresponding author， Wu Jun， E-mail： 630206063@ qq. com

【Abstract】Objective To evaluate the prognostic value of geriatric nutritional risk index （GNRI） combined with clinical pulmonary infection score （CPIS） and inflammatory markers in elderly patients diagnosed with community-acquired pneumonia （CAP）. Methods A total of 237 elderly patients with CAP were recruited and divided into the following 4 groups： GNRI<92 and CPIS≥6 group （A group， n = 61）， GNRI<92 and CPIS<6 group （B group， n = 65）， GNRI≥92 and CPIS≥6 group （C group， n = 54） and GNRI≥92 and CPIS<6 group （D group， n = 57） according to the limits of GNRI≥92 and CPIS≥6. The length of hospital stay， mechanical ventilation rate， mortality rate， age， smoking history and underlying diseases （hypertension， coronary atherosclerotic heart disease， type 2 diabetes mellitus and renal insufficiency）， procalcitonin （PCT） and C-reactive protein （CRP） levels upon admission were statistically compared among different groups. The receiver operating characteristic （ROC） curve was delineated to compare the area under the ROC curve （AUC）， sensitivity and specificity of GNRI+CPIS and GNRI+CPIS+CRP+PCT in predicting the clinical prognosis of CAP patients. Results Age， smoking history and underlying diseases and length of hospital stay did not significantly differ among the 4 groups （all P > 0.05）. The mechanical ventilation rate， mortality rate， CRP and PCT significantly differed among the 4 groups （all P < 0.05）. The area under curve（AUC）， sensitivity and specificity of the combined score of GNRI+CPIS in predicting the risk of death in elderly patients with CAP was 0.805， 0.975 and 0.847， respectively. The AUC， sensitivity and specificity of GNRI+CPIS+CRP+PCT in predict the risk of death in elderly patients with CAP was 0.897， 0.983 and 0.906， respectively. The predictive value of the GNRI+CPIS+CRP+PCT model was significantly higher than that of the combined score of GNRI+CPIS （P < 0.001）. Conclusion Compared with GNRI+CPIS， GNRI+CPIS+CRP+PCT is more efficiency in predicting clinical prognosis of elderly patients with CAP.

【Key words】Geriatric nutritional risk index;Clinical pulmonary infection score;

Procalcitonin;Community-acquired pneumonia;Prognosis

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院以外患上的肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，早期可無明顯體征，病情嚴重者可出現(xiàn)呼吸頻率加快、紫紺等改變，而老年患者臨床表現(xiàn)不明顯，容易忽略了呼吸道癥狀，造成誤診、漏診、延診[1]。老年CAP患者通常伴有多種慢性基礎(chǔ)疾病，且多數(shù)老年患者器官功能衰退、自身免疫力差，極易合并嚴重并發(fā)癥，難以治愈，加上長時間、重復(fù)應(yīng)用多種抗菌藥物，極易產(chǎn)生耐藥的細菌，使其病死率大大升高[2-3]。在臨床實踐中，患有肺炎的老年人通常有營養(yǎng)不良的狀況，而營養(yǎng)不良恰恰又是引起肺炎的易感因素之一。老年營養(yǎng)風(fēng)險評分（GNRI）作為營養(yǎng)分組的標準，既往研究表明其聯(lián)合臨床肺部感染評分（CPIS）對老年肺炎患者預(yù)后具有良好的預(yù)測作用[4]。同時，血清學(xué)指標中，降鈣素原（PCT）也對CAP的老年患者病情、嚴重程度及預(yù)后具有良好的預(yù)測效果[5]。但目前對于哪種炎癥指標聯(lián)合GNRI+CPIS應(yīng)用在老年CAP患者中的預(yù)后評估價值更優(yōu)尚無定論。為此，本研究分析了GNRI聯(lián)合CPIS及感染指標在老年CAP患者中的預(yù)后評估價值，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月至2018年6月在東莞市松山湖中心醫(yī)院（東莞市第三人民醫(yī)院）診斷為老年CAP住院患者共237例。病例納入標準：①年齡≥65歲;②符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷治療指南》中的CAP診斷標準[1]。CAP診斷標準具體為：①社區(qū)發(fā)病;②有肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)，如最近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原來呼吸道癥狀加重，可出現(xiàn)膿痰、胸痛、氣促、咯血或發(fā)熱，并出現(xiàn)肺實變和（或）聞及濕啰音;血常規(guī)提示白細胞> 10×109/L或< 4×109/L，伴或不伴細胞核左移;③胸部X線片提示新發(fā)的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合①、③及②中任何一項，可建立臨床診斷。排除標準：①合并肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺水腫、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺不張、肺栓塞等疾病;②有嚴重自身免疫缺陷、器官移植史、長期應(yīng)用免疫抑制劑、嚴重肝腎衰竭。根據(jù)既往研究對GNRI和CPIS評分的危險度分組，以GNRI 92分、CPIS 6分為界限，分為以下4組：GNRI<92分且CPIS≥6分組（A組，61例）、GNRI<92分且CPIS < 6分組（B組，65例）、GNRI≥92分且CPIS≥6分組（C組，54例）、GNRI≥92分且CPIS<6分組（D組，57例） [3-4]。

二、臨床資料收集和評價

1. 臨床資料收集

收集各組患者入院時的吸煙史、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、是否存在基礎(chǔ)疾?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、高血壓、腎功能不全），記錄患者入院時的血清白蛋白、白細胞計數(shù)、降鈣素原（PCT）、CRP、影像學(xué)檢查和微生物學(xué)檢查結(jié)果，并記錄患者住院時間、機械通氣率和住院期間病死率。

2. GNRI評價

根據(jù)公式GNRI=1.489×血清白蛋白+41.7×體質(zhì)量/（身高2×22）=1.489×血清白蛋白+41.7 ×BMI/22計算GNRI，GNRI < 92分認為有中度至重度營養(yǎng)風(fēng)險[6]。

3. CPIS評價

CPIS評價內(nèi)容包含以下方面：腋下溫度、白細胞計數(shù)、支氣管內(nèi)痰液、氧合狀況、胸部X線片肺部浸潤影情況以及支氣管分泌物的培養(yǎng)。具體評分方法參考既往研究，CPIS≥6分提示病情嚴重[7-8]。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用方差分析，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25， P75）表示，組間比較采用H秩和檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。利用二元logistic回歸將GNRI與CPIS、PCT與CRP合并為新模型變量，采用MedCalc繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），分析各評價系統(tǒng)的靈敏度和特異度，并用DeLong檢驗比較AUC差異。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、4組老年CAP患者的一般資料比較

本研究共收集老年CAP患者237例，其中男127例、女110例，年齡77.00（71.00，83.00）歲。住院9.00 （6.00，14.00）d。4組老年CAP患者的年齡、吸煙史及合并慢性基礎(chǔ)?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、高血壓、腎功能不全）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

二、4組老年CAP患者的住院時間、機械通氣率和住院期間病死率比較

4組老年CAP患者的住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），機械通氣率、住院期間病死率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05），見表2。

三、4組老年CAP患者的CRP、PCT比較

4組老年CAP患者中的CRP、PCT比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05），見表3。

四、GNRI+CPIS聯(lián)合CRP+PCT對老年CAP患者預(yù)后的預(yù)測價值

利用二元logistic回歸建立GNRI及CPIS聯(lián)合變量模型（logit P = 0.304×CPIS+0.065×GNRI+ 2.379）。用GNRI+CPIS聯(lián)合評分預(yù)測老年CAP患者住院期間死亡風(fēng)險的ROC AUC為0.805、靈敏度為0.975、特異度為0.847。利用二元logistic回歸建立GNRI+CPIS聯(lián)合CRP+PCT變量模型（logit P = 0.041×PCT+0.126×CRP+0.314×GNRI +0.267×CPIS-2.147），用GNRI+CPIS聯(lián)合CRP +PCT預(yù)測老年CAP患者住院期間死亡風(fēng)險的ROC AUC為0.897，靈敏度為0.983，特異度為0.906;GNRI+CPIS聯(lián)合CRP+PCT模型預(yù)測老年CAP患者住院期間死亡風(fēng)險的價值高于GNRI+CPIS聯(lián)合評分（Z = 5.512，P < 0.001），見圖1。

討論

因為老年人基礎(chǔ)疾病較多、免疫系統(tǒng)機能衰退，老年CAP容易進展為危及生命的重癥肺炎。老年CAP患者一般伴隨營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又是肺部感染的易感因素之一，營養(yǎng)狀況不能得到好轉(zhuǎn)的患者極易出現(xiàn)再次感染。本研究顯示，4組患者的機械通氣率、病死率有差異，表明營養(yǎng)狀況對患者預(yù)后有影響。

CAP病情評估方法與營養(yǎng)評估方法之所以聯(lián)合應(yīng)用，是因為現(xiàn)有研究表明老年CAP患者的預(yù)后不良原因其中一方面為營養(yǎng)風(fēng)險增加[9]。首先，營養(yǎng)不良風(fēng)險高的患者血清白蛋白常下降，免疫機能減弱，容易受病原體入侵及病原體入侵后常發(fā)生高代謝狀態(tài)。此種高代謝狀態(tài)又更加增加營養(yǎng)不良風(fēng)險。其次，老年患者自身攝入減少及消化系統(tǒng)功能衰退，影響營養(yǎng)不良的糾正，中性粒細胞的功能受到影響，從而發(fā)生感染和感染程度更嚴重。最后，營養(yǎng)不良是醫(yī)院內(nèi)感染的危險因素，并且由于反復(fù)的醫(yī)院內(nèi)感染的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致與老年患者感染相關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥增加，嚴重者甚至出現(xiàn)MODS[10]。因此，進一步干預(yù)老年CAP患者的營養(yǎng)狀況可能影響疾病的轉(zhuǎn)歸。GNRI使用極少指標來評價營養(yǎng)狀況給臨床帶來了方便，但其中部分指標不是全部患者均能滿足。CPIS是結(jié)合了癥狀體征、X線胸片和病原學(xué)檢驗等指標評估肺部感染程度的評價方法，其總分值越高，考慮感染程度越重，預(yù)后越差，可運用于指導(dǎo)診治及評估預(yù)后。PCT和CRP可反映感染嚴重程度，現(xiàn)階段于臨床上廣泛應(yīng)用于各種感染性疾病病情的判斷[11]。本研究中，4組患者的CRP和PCT比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。采用GNRI+CPIS聯(lián)合評分預(yù)測老年CAP患者住院期間死亡風(fēng)險的ROC AUC為0.805，而GNRI+CPIS聯(lián)合CRP+PCT預(yù)測老年CAP患者住院期間死亡風(fēng)險的ROC AUC達到了0.897，且靈敏度0.983，特異度0.906。結(jié)果表明，GNRI+CPIS聯(lián)合CRP+PCT對老年CAP患者的住院期間死亡風(fēng)險預(yù)測價值較高，能夠更精準地評價老年CAP的預(yù)后。本文的不足之處在于單中心研究，樣本量較少。下一步擬進行多中心研究，加大樣本量，同時結(jié)合其他更適合我國國情的量表研究老年CAP的預(yù)后。

綜上所述，GNRI+CPIS聯(lián)合CRP+PCT預(yù)測老年CAP患者的預(yù)后價值高于GNRI+CPIS，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

參 考 文 獻

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（ 2016 年版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2016， 39（4）：241-242.

[2] Pieralli F， Vannucchi V， Nozzoli C， Augello G， Dentali F， De Marzi G， Uomo G， Risaliti F， Morbidoni L， Mazzone A， Santini C， Tirotta D， Corradi F， Gerloni R， Gnerre P， Gussoni G， Valerio A， Campanini M， Manfellotto D， Fontanella A; FADOI-ICECAP Study Group. Acute cardiovascular events in patients with community acquired pneumonia： results from the observational prospective FADOI-ICECAP study. BMC Infect Dis， 2021， 21（1）：116.

[3] Liang Z， Fu J， Li L， Yi R， Xu S， Chen J， Ye X， McGrath E. Molecular epidemiology of Streptococcus pneumoniae isolated from pediatric community-acquired pneumonia in pre-conjugate vaccine era in Western China. Ann Clin Microbiol Antimicrob， 2021， 20（1）：4.

[4] 翟文亮， 王榮欣， 李俊芬， 王晶.老年營養(yǎng)風(fēng)險評分聯(lián)合肺炎嚴重程度評分評價老年肺炎的預(yù)后.實用老年醫(yī)學(xué)， 2018， 32（5）：462-465.

[5] 王娟， 劉勵軍， 肖芃， 李德憲， 梁燕瓊， 俞朝賢. 降鈣素原和肺部感染評分在肺結(jié)核并呼吸機相關(guān)性肺炎中的臨床作用. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 24（8）：867-871.

[6] Viasus D， Simonetti AF， Estupi?an-Bohórquez AF， Carratalà J. Effects of age and comorbidities on serum levels of inflammatory markers in community-acquired pneumonia. Eur J Clin Invest， 2021， 51（6）：e13480.

[7] Liu Y， Zhang C， Li C， Bai C， Shang H. Marked reduction in 28-day mortality among elderly patients with severe community-acquired pneumonia： post hoc analysis of a large randomized controlled trial. Clin Interv Aging， 2020， 15：2109-2115.

[8] Liang J， Sun C， Xu L， Xu G， Cao H， Lin J. Community-acquired pneumonia and hospital-acquired pneumonia in adult patients with idiopathic inflammatory myopathy： outcome and antibiotic therapy. Rheumatol Ther， 2021， 8（1）：255-272.

[9] Luo J， Tang W， Sun Y， Jiang C. Impact of frailty on 30-day and 1-year mortality in hospitalised elderly patients with community-acquired pneumonia： a prospective observational study. BMJ Open， 2020， 10（10）：e038370.

[10] 朱瑤麗， 楊嘉雯， 李瑤瑤， 鄭曉濱， 譚萃妍， 程滔， 黎寧君， 鐘勁， 陳華， 陳敏英. 老年重癥社區(qū)獲得性肺炎合并心功能不全機械通氣撤機失敗的預(yù)測與分析. 新醫(yī)學(xué)， 2020， 51（3）：205-211.

[11] 郭云， 杜紫燕， 王振， 祁佳麗， 楊文紅.老年社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后評估方法.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2021，31（1）：63-67.

（收稿日期：2021-03-27）

（本文編輯：林燕薇）